工伤认定申请书范文
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于19xx年10月3日;现住xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年 月 日
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工伤认定申请书
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省
XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：
XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺
区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年
XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日
下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请
人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入
XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴
于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查
核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳动和社会保障局
申请人：XXXX
20xx年x月x日
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工伤鉴定申请书样本
工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
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个人工伤认定申请书
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
申请人：
XXX年XX月XX日
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工伤认定申请书
申请人：覃*，女，19xx年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话150xxxxxxxx。
受伤害职工：岑亿，男，19xx年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。
被申请人：百色市光大锰业有限公司。
地址：百色市四塘镇工业园区。
法定代表人：熊光义，董事长
联系电话：0776-2412850
请求事项：
请求依法认定岑亿在20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。
事实与理由：
岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于20xx年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于20xx年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。
鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。
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工伤认定申请书
用人单位
名称
法定代表人(负责人)
单位地址
联系电话
事故当事人 性别 出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
联系电话
事故发生经过：
签名(盖章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故当事人身份证复印件；
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；
3、双方存在劳动关系的证明材料；
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。
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附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
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个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
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