接 诊 记 录 表
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姓 名： 编 号：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
_______________________________________________________________________________ 填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
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接诊记录表
姓名：余雪英 编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料：
发现血压、空腹血糠升高半年余，血压波动104-148/80-89mmHg，空腹血糖波动在8-9.5mmol/L,半月前在来宾市人民医院确诊为高血压病1级高危组、2型糖尿病，未接受药物治疗，近周来睡眠不好前来就诊。
既往史、家族史、个人史无特殊。
就诊者的客观资料：
T36.5℃，P69次/分，R20次/分，Bp146/88mmHg。神清。体重：58kg,BMI:23.83,语利，心肺正常，腹平软，双下肢无水肿，余正常。
实验室检查：血常规、肝功、肾功能无异常；空腹血糖：7.56 mmol/L;
心电图：无异常；
超声检查：腹部B超无异常。
评估：
根据病人病史及血压、空腹血糠指标，经系统查体及化验室指标，目前诊断为：1.高血压病1级高危组；2.2型糖尿病。
处置计划：
1.诊断计划：查血脂、眼底、足背动脉。
2.治疗计划：(1)规律锻炼、饮食控制、药物降压、降糖。
（2）银杏叶胶囊0.12，po bid；山楂叶5g/天,茶饮；
（3）二甲双胍肠溶片：0.25，po bid；
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接诊记录表
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
入院途径：1门诊 2住院 3转诊
入院时间： 年 月 日 时
入院科别： 付费途径：1医保 2自费 3新农合
门急诊诊断：
处置记录：
辅助检查记录：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
确定诊断：
医生签字：
出院时间：
会诊记录表
姓名：
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称 会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年
双向转诊单
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存 根
患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室接诊医生。
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接 诊 记 录 表
姓名： 年龄：
地址： 编号:
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。19xx年CT示“脑出血”。
就诊者的客观资料（O）：
体重67公斤，身高170cm，BMI：23.4，腰围87cm，臀围110cm，BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：
6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
处置计划（P）：
1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
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接诊记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
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接诊记录表
姓名 编号 □□□-□□□□□ 就诊者的主观资料：
高血压病史，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体 T36.2 ℃ P68次/分 R18次/分 BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。中医体质辨识：血瘀质
评估：
1、血压控制满意 2、血脂偏高 3、中医体质辨识：血瘀质 处置计划：
1、诊断计划：定期复查血脂
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
?血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。 ?低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。 ?适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。
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