篇一 :精神科病历

  一、精神科病历书写要求

  病历

  参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

  1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

  2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

  3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史,应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明。

  4.过去史 注意既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等。

  5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况,自初生至当前,患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

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篇二 :精神科病历

10月23日 首次病程记录

患者:***,男,47岁,以“反复自笑、少语,行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性,47岁。(2)现病史:患者于19xx年无明显诱因出现懒散,不上班,自语自笑,行为怪异,无故骂人,发脾气,无故称有人议论他。之后多次住我院,诊断“精神分裂症”,一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn,阿立哌唑5mg中10mg晚治疗,近段时间患者拒药,又开始出现以上症状,并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷,无兴奋及情绪低落表现,无精神活性物质依赖,饮食可,睡眠好,大小便正常。(3)既往史:幼时曾患“肾炎”,已愈,具体不详。个人史及家族史无特殊。 (4)入院查体:体温: 36.2℃ 脉搏: 84次/分 呼吸: 20次/分 血压: 124/60mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率84次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。(5)精神科检查:意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综

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篇三 :精神科病历书写要求

精神科病历书写要求

——医生自学内容之二

既往史

⑴精神病史:有过去精神失常的现象,按现病史中多次发作的要求描述。若发生在数十年前,且与本次发病无联系者,可放在既往史中。若与本次发病有联系者,放在现病史中描述,若离此次发病较近,且有明显关系者,就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史(包括药物种类和过敏类型,必须用红笔书写)、疫水接触史、冶游性病史、输血史(时间,次数,血量,输血类型)、手术史(手术名称)。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者简述症状。

个人史:

⑴母孕期及生长发育情况(儿童期病人重点了解):出生地;包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症;分娩时窒息、产伤、难产病史;儿童期生长发育情况(包括躯体、语言、运动、智能的发育);是否系统接受预防接种。

⑵教育情况:所受教育情况(包括家庭与学校教育),

学习成绩,爱好的功课,道德品质表现,业余爱好,儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

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篇四 :精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 (导出疾病第一诊断)

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。

主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

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篇五 :精神科病历书写细则

江山市第四人民医院病历书写细则

(讨论稿)

为进一步规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量,保障医疗质量和医疗安全,根据卫医政发?2010?11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发?2010?24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准,现将制定《江山市第四人民医院病历书写细则》发给你们,请按细则的标准执行。

第一节 基本概念及要求

第一条、定义:

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门(急)诊病历(是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录)和住院病历(是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录)。

2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二条、重要性:

1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;

2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;

3、作为健康保健档案和医疗保险依据;

4、作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。

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篇六 :精神科首次病程记录范例

精神科首次病程记录范例

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篇七 :第十二节_精神科病历

第十二节 精神科病历

一、精神科病历书写要求

病历

参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史,应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明。

4.过去史 注意既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况,自初生至当前,患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况,家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等。

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篇八 :精神科入院记录范例

精神科入院记录范例

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精神科入院记录范例

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