姓名：沈小林

学校：成都大学医护学院

班级：08级护理本科2班

20xx年x月x日

一：病人基本情况

姓名：张晗梅 住院号：IP28430 登记号：1378xx年龄:23岁 民族：汉 职业：干部职员 发病节气：立春 入院时间：20xx年x月x日孕次：2 产次：0+1 第一次产前检查日期：20xx年x月x日产前检查共6次 预产期：20xx年x月x日二：病史

主诉：停经37周，不规律腹痛半日，阴道流液1h。

现病史：孕4+月至今感胎动，孕中晚期，否认胸闷，气紧，无头晕，眼花，皮肤瘙痒，否认多食，多饮，多尿，否认双下肢水肿。近两周盆浴及性交史。半日前无明显诱因出现不规律腹痛，1h前出现阴道流液，遂收入院。妊娠期间精神可，食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重增加10+kg，无发热，恶寒及多汗等不适。

既往史：平素身体良好，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。 个人史：吸烟：否认 饮酒：否认

家族史：否认遗传病史，传染病史，肿瘤史，畸形史，高血压史，糖尿病史，否认多胎妊娠史。月经生育史： 5天

13岁年x月x日28天

配偶身体一般，否认再婚史，否认近亲婚配，流产1胎，否认葡萄胎，宫外孕史。 三：体格检查 一般情况: 体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：110/70mmHg 身高：156cm 体重：61KG

发育：正常 营养：良好 体形：适中 体位：自主体位 步态：正 表情：自如 面容：正常面容 神态：清楚 配合检查:合作 专科检查：

腹围：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分 宫缩：有不规律宫缩

外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。

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髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测，肛查先露头-3~-2，宫口容受1指尖，内 骨盆未见异常，综上，估计胎儿约3000~3500g 四：辅助检查

20xx年x月x日B超：胎方位：头位，有胎心胎动，脐带绕颈，羊水偏少，阴道流液呈碱性。 五：初步诊断 G2P0+1 37周宫内孕LO活胎待产 2：胎膜早破 3：脐带绕颈 4、胎儿畸形待排 六：相关知识

概念：胎膜早破（PROM）：是指在临产前胎膜自然破裂。是常见的分娩期并发症，其发生率在妊娠满37周为10%，妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%~3.5%，胎膜早破对妊娠和分娩均造成不利影响，可导致早产及围生儿死亡率的增加，可使孕产妇宫内感染率增加。 病因

1营养因素：缺乏维生素C，锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。 ○

2下生殖道感染：可由细菌、病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎，使○

胎膜局部张力下降而破裂。

3胎先露部不能衔接：胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常可使胎膜○

受压不均导致破裂。

4羊膜腔内压力升高：常见于多胎妊娠、羊水过多等。 ○

5宫颈内口松弛：○由于先天性或创伤使宫颈内口松弛、前羊水囊楔入，受力不均及胎儿发育不良而发生胎膜早破。 临床表现

1症状：孕妇突感有较多液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，继而○

少量间断性排除，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。 2体征：肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增○

多。羊膜腔感染时母儿心率增快，子宫压缩。 六：护理诊断、

P1 疼痛：与宫缩、胎动及阴道流液有关。 I1 减轻疼痛 1、鼓励产妇描述对疼痛的感受，产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。若产妇腰

骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。

2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。 O1 患者的疼痛得到一定的缓解

P2 焦虑：与知识缺乏及担心胎膜早破等诊断影响胎儿分娩有关。 I2 减轻或消除焦虑

1、 充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。

2、 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。 O2 患者的焦虑情绪得到缓解

P3 舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。 I3 促进舒适

1、 提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。 2、 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。

3、 排尿：临产后，鼓励产妇每2~4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。

O3 产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容 P4 有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关。 I4 积极预防感染

1、 嘱孕妇保持外阴清洁，每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部两次 2、 放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，防止上行性感染。

3、 按医嘱一般于胎膜破裂后12h给抗生素预防感染 O4 孕妇无感染发生 P5 有胎儿受伤的危险 I5 严密观察胎儿情况

1、 密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。 2、 头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。 O5 胎儿无并发症发生

 

第二篇：儿科护理查房

概述：

秋季腹泻指轮状病毒引起的腹泻，季节性强，多于秋季流行，好发于6月至2岁儿童，有喂养不洁引起消化道感染或呼吸道感染所致，轮状病毒感染可破坏小肠绒毛，使小肠绒毛缩短，影响营养物质、电解质和水分的吸收而致电解质紊乱。

简要病史：

患儿张梓霞，女，1 岁，体重8kg，因“腹泻，呕吐1天余，颈项强直5小时”余07-12-8-15：00由家人抱入院。家属代诉患儿1天余前在无明显诱因下出现大便次数增多，解黄色水样便8-10次/日伴呕吐胃内容物多次，与当地卫生院治疗，予胃复安2片分4次口服，5小时前在补液过程中出现颈强直，表情呆滞，反应差，家人呼“120”接回我院急诊，拟诊“腹泻病”收入儿科。患儿平时有吸吮手指坏习惯。

体查：患儿神志清，表情呆滞，呼之不应，T38.8°C，P140次/分，R56次/分，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射迟钝，颈强直，腹平软，肛周皮肤稍潮红。

主要实验室检查及辅助检查：WBC12.30*109/L，Hb102g/L HCO3- 15mmol/L

主要护理诊断：

1） 焦虑与甲氧氯普胺锥体外系反应有关。

2） 知识的缺失与患儿家长卫生知识少及患儿不良习惯有关。

3） 腹泻与饮食不当和胃肠道感染有关。

4） 皮肤完整性与受损与大便对肛周皮肤刺激与有关。

5） 舒适的改变与腹泻致腹部不适有关。

护理计划：

1） 安抚家属情绪减轻焦虑

2） 24小时内使家长认识到饮食卫生的重要性及掌握合理喂养的方法。

3） 3—5天内排便次数减少，排便形态正常。

4） 使家长掌握有效的皮肤护理能保持患儿皮肤完整

5） 使病儿安静、舒适。

护理措施：

1） 向患儿家属解释甲氧氯普胺锥体外系反应的相关知识，告知以往同类个案经处理都能得到及时好转，以安抚病人家属情绪减轻焦虑。

2） 知识缺乏的护理：向家长进行饮食卫生宣教，饭前便后洗手，不吃生冷或不洁食物，以及合理喂养方法等知识，指导家长正确护理患儿方法，纠正患儿吸吮手指的不良习惯

3） 腹泻的护理：评估患儿大便次数、量、性质、颜色，正确及时留取大便标本送检，制定饮食护理计划，给予流质或半流质饮食易消化饮食，少量多餐，具体可予白粥或米汤加盐。观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢，见尿补钾的补液原则8—10 ml/kg/h的速度输入，8小时内补足累计损失量，正确指导用药如蒙脱石散最好餐前服，而且与药隔开半小时。避免同时服用时蒙脱石散将其他药物包裹从而影响药效。

4） 皮肤受损的护理：观察记录患儿皮肤受损程度，指导家长正确护理方法，每次排便后用40—50°C温水清洗臀部后蘸干涂油剂保护皮肤（鞣酸软膏效果更好），或用柔软透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充分呼吸，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下曝晒，操作时动作要熟练，避免不必要的损伤。输液时多加巡视，避免药液外渗刺激局部皮肤组织。

5） 评估病儿是否有腹部不适和其程度，指导病儿或家长减轻腹部不适的方法：如玩具、讲故事，分散注意力，给患儿喝热米汤，用松节油擦腹后用手掌心轻柔按摩脐部周围致皮肤发红。

护理评价：

1） 随着入院当晚甲氧氯普胺锥体外系反应的缓解，家长情绪得到安抚，焦虑随之减轻。

2） 家长对卫生知识认识深刻，能做到餐前便后洗手餐具开水烫过后再用，能做到饮食卫生和合理喂养，患儿吸吮手指是不良习惯未能及时纠正。

3） 入院后第三天排便次数明显减少，排便形态基本正常,

4） 肛周皮肤入院后第四天基本正常，家属满意。

5） 予松节油擦腹按摩脐周后病人能安静入睡。

出院指导:

嘱患儿家属出院后要注意饮食卫生，合理喂养，由一种到多种，由稀到稠，循序渐进增加辅食，避免到空气不流通的公告场所玩耍，防再次感染，气候变化时要注意保暖，特别注意腹部受凉，不给小儿吃生冷和不洁食物,衣服要遮过腹部;切忌随便给小儿服用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而致腹泻迁延不愈，诱导患儿纠正吸吮手指等不良习惯。