20xx年第三季度病历书写质控总结

20xx

一、存在问题:

1、病历书写基本要求方面:病历文书字迹潦草、难认,个别医师签字难辨医学术语使用不当,病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字,如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录,各种知情同意书中的谈话医师签字,手术记录的主刀签字,上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录:病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述,重要的阴性体征忽略不描述较多见,个别病例检查不全面、不仔细,漏查项目仍存在,该查的病理征不查,专科检查书写内容太简单。辅助检查不全,院外的辅助检查不标明时间和单位,该查的不查。诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的诊断不全、不规范,诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

4、病程记录:不能及时全面的记录病情变化,如体温达39度,病程年第三季度病历书写质控总结

无记录,各种重要检查项目及病理报告结果未记录,也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录,或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由,有的已执行但未记录过程或处理结果,个别会诊病程中不记录会诊意见,无结论或处理执行情况,个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时,流于形式,上级医师不重视查房记录质量,不看记录内容即不负责任签名,使用中药无用药要点讲解记录,中药方有改变时未及时撰写处方,使用中药特色疗法记录不具体,使用中成药不进行辩证,个别病例理法方药不一致,术前讨论及各种讨论内容不全面,过于简单,个别病例讨论无主持人签名,部分科室无术前讨论,应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单,记录不全,个别病例有滥用抗生素现象,出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全:病人私自离院,医务人员不知。

5、病情评估:大部分科室均能如期进行病情评估,但个别医师对病情评估制度执行不到位,报病重病人应3天进行1次病情评估,个别医师病情评估内涵不到位,缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

6、出院记录;诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊断,予手术治疗”,出院诊断有漏填现象,出院医嘱内容太简单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项,对需要复诊的病人不写随诊期限等。

7、医嘱:有的医嘱内容不全,病重病人不下病重医嘱,有的没有病理

医嘱,医嘱修改不及时,如禁食医嘱未及时停止,手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8、各种检验检查单:常规检查项目不全,必要的检查不做,不按时间顺序黏贴,个别科室不黏贴,夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9、抗生素使用不合理,不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长,超过24小时或48小时,治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验,而是习惯性用药,没有用药分析等。

二、改进措施

(一)加强质控力度,各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心。

(二) 积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历,全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度,对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分,对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改,使我院医疗水平进一步提高。

(三)各科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。

(四)、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。

(五)应加强手术病人管理,将《手术安全核查表》中要求的内容做

到实处,不要流于形式,严格执行手术分级管理及手术资格的准入,杜绝越级手术的情况发生。

(六)应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素,避免发生滥用抗生素的现象。

 

第二篇:20xx年第三季度质控总结

桂平市人民医院消化内科

2 0xx年第三季度质控总结

本季度根据护理部工作计划认真开展质控工作,认真对照评审标准进行自查自纠,发现问题及时整改,防范护理安全隐患.。本季度共组织护理业务查房一次,护理业务学习三次,三基理论考核三次,急救技能培训一次,晨会随机提问各种应知应会知识。

一、 各种护理质量指标如下:

1、病区管理质量97.3分。

2、基础护理合格率100%、

3、特、一级护理合格率100%。

4、“三基”理论考试合格率100%。

5、护理技术操作考核合格率100%。

6、护理文件书写合格率100%、

7、急救物品完好率100%。

8、急救物品配备质量99.6分。

9、夜查房合格率100%。

10、 一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

11、 住院病人对护理工作满意度97.5分。

12、 护理事故发生次数为0。

13、 不可避免发生压疮备案率100%。

14、 发生压疮次数为0。

15、 夜班护士工作质量97.3分。

16、 消毒隔离措施质量97、6分。

17、 医疗器械消毒灭菌合格率100%。

18、 节前安全检查94分。

19、 目标达标率100%。

二、主要存在问题

(一) 一级质控主要存在问题:

1、病区管理:床下有便盆,地面有纸屑,空病房未关好窗,出院卡未及时送,发药未及时签名,输血未及时在登记本记录有无输血反应,查对医嘱未及时签名,护士仪表不符。

2、急救物品管理:吸引器储污瓶无标签,吸引器无菌试管过期。

3、消毒隔离质量:纱布过期,用后物品不及时清理,浸泡物品不及时捞起。

4、分级护理质量:提问护士病人的八知道回答不全,床单皱、有污渍,指甲、胡子过长,接液不及时,陪人坐在病人床上。

5、护理文件书写质量:体温单漏盖生命征,漏写血压、大小便。护理记录漏写日期、涂改、字迹不清等。

(二)二级质控主要存在问题:

1、病区管理:冰箱门发霉,一瓶葡萄糖开启无时间,毒性药品本4月x日小夜漏填,走廊及床底下有报纸、尘多。

2、急救物品管理:无存在问题。

3、消毒隔离质量:纱布无菌柜有尘,护理车不洁。

4、分级护理质量:无责任护士标志,床上有输液粘贴,病人不知道主要用药,头发脏乱,陪人坐床上。

5、护理文件书写质量:小数点不清晰,病情变化未记录血压,腹痛未记录具体部位,,病人纳差未记录饮食。

(三)三级质控主要存在问题:

1、病区管理:冰箱门发霉,一瓶葡萄糖开启无时间,毒性药品本4月x日小夜漏填,走廊及床底下有报纸、尘多。

2、急救物品管理:无存在问题。

3、消毒隔离质量:纱布无菌柜有尘,护理车不洁。

4、分级护理质量:无责任护士标志,床上有输液粘贴,病人不知道主要用药,头发脏乱,陪人坐床上。

5、护理文件书写质量:小数点不清晰,病情变化未记录血压,腹痛未记录具体部位,,病人纳差未记录饮食。

三、整改措施

1、将主要问题在护士例会上向全体护士提出,大家共同讨论问题发生的原因,今后如何避免。

2、加强工作责任心,培养严谨的工作作风,严格遵守操作流程。

3、加强培训,加大质量跟踪力度。

4、认真执行护理文件书写制度,提高护理文件书写质量。

5、严抓护理措施的落实,提高护理质量。

6、加强健康教育。

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