护理诊断：

1、清理呼吸道无效：与术后意识障碍有关

2、气体交换受损：与手术后意识障碍、肺部感染有关

3、营养失调：低于机体需要量 与手术后高代谢、高热等有关

4,疼痛:与手术有关

5、体温过高：与肺部感染有关

6、有窒息、误吸、坠床的危险：与手术后意识障碍有关

7、有反复感染的危险：与机体抵抗力下降、气切等有关

8、生活自理缺陷：与意识障碍有关

9、意识障碍：与昏迷有关

10、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及感染有关

11、有废用综合征的危险：与长期卧床有关

11、有静脉栓塞的危险：与长期卧床等有关

12、潜在并发症：心律失常（与感染、发热有关）

护理目标

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9. 病人生命体征平稳，意识清楚或意识障碍程度减轻 病人能进行有效呼吸和咳嗽等，家属能够正确的使用雾化吸入器。 病人肢体活动能力逐渐恢复，生理需求能够得到满足 病人营养状况维持良好 病人及家属能够了解卧床休息及肢体约束的重要性，不发生长期卧床所致的并发症， 病人能够自述疼痛减轻，舒适感增强。 病人未发生并发症或发生并发症后能够被及时发现和处理 病人皮肤黏膜保持完整，我i发生静脉炎，出血感染等并发症。 病人及家属对疾病的了解加深。

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四、护理措施

1、一般生活护理：①保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的机械刺激，帮助病人建立舒适卧位。预防压疮，定时翻身拍背，尤应注意骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位。②每天全身温水擦拭1-2次，促进血液循环，注意口腔以及泌尿道卫生，每天清晨做好口腔以及会阴

护理，保持患者大便通畅。③定期评估病人营养状况：如体重,氮平衡,血浆蛋白，血糖，血电解质等，以便及时调解营养素的供给量和配方

2、颅脑损伤的护理：病人肖四海有急性硬膜下血肿病症，对于颅脑损伤病人预防和处理颅内压增高以及脑疝是非常重要的

（1）体位：抬高床头15到30度，以利于脑静脉回流，降低颅内压

（2）、对于颅脑损伤的病人，病情的观察和记录显得尤为重要：

① 意识：观察病人意识状态，注意意识障碍程度及变化

②严密观察生命体征：若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热，伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强度以及血压和脉压的变化，若出现“两低一高”及脉搏缓慢，呼吸深慢，血压上升常提示颅内压增高，应警惕颅内血肿和脑疝的发生

③瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状，大小及对光反应

3、营养饮食护理：合理搭配，满足机体营养。给予患者高能量、高蛋白、高维生素等流质或半流质饮食，观察吸收情况，及时调整饮食。饮食

鼻胃管的护理：①鼻胃管要妥善固定，防止滑脱，定期检查。②保持喂养管通畅，定时冲管。③每次鼻饲或投给药物后，均需用温开水冲管每次冲洗量少于50ml，鼻饲饮食的温度控制在38-42℃，每次鼻饲量少于200ml,两次鼻饲时间间隔2小时。④保持鼻饲患者另一鼻腔的通畅，经常清洁鼻腔分泌物。

4、气道护理：患者因长期卧床导致舌后坠，为长期保持呼吸道通畅，行气管切开，并面罩长期低流量给氧。

（1）气管切开的护理：对于患者要加强气切部位的护理，严防气切引起的外源性感染。①采用体位引流、湿化气道、定时吸痰、翻身拍背等方式，保持气切通道的通畅。②对于气切患者应抬高床头30度并做好气道湿化，利用滴入或是超声雾化等方式。雾化液的配置为NS+糜蛋白酶+氨溴索等。若病人连接呼吸机在做好呼吸机的湿化以外还应经常滴注NS以稀释痰液。气管切开病人在气管口应覆盖湿纱布，防止异物落入并湿化气体。③定时给患者翻身拍背，促进痰液排除，若病人痰液粘稠，不能自主排痰，应定时予以吸痰，吸痰时注意无菌操作，吸痰管和吸痰用NS应定时更换。④患者气切位置纱布应每日更换，保持伤口周围干燥，并固定好气切管防止滑脱。⑤在对气切病人行管饲时，应将气囊充气，以防食物返流造成误吸。

（2）面罩给氧的护理：根据病人缺氧情况调节氧流量，密切观察病情以及患者氧饱和的变化情况，注意用氧安全，每班更换鼻导管，每天早晨更换湿化液-扶苏清，保证氧气湿化。

5、皮肤护理： ①患者长期卧床，要保持皮肤清洁，减少对皮肤的机械刺激，定时给予翻身，每2h翻身一次，并利用软枕置于骨隆突以及骶尾部，防止压疮的发生。②患者大小便之后，要及时擦洗皮肤，更换床单，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。③增进患者全身

营养，保持正氮平衡，促进创面的愈合。④静脉推注药液时，应严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应稀释后应用，减慢滴速，防止药液外渗，引起局部皮肤组织坏死，确认针头在血管内再进行推注，防止静脉炎的发生。

6、尿道护理：①患者为留置导尿，要定时更换尿袋，每天进行尿道口的清洗消毒。加强生活护理，尤其是会阴皮肤的护理，保持床单位清洁，使用尿垫或是尿不湿等，经常用温水冲洗会阴部，勤换床单和尿垫。②注意观察患者尿液的颜色、性质、量等，监测水平衡，准确记录24小时出入水量。

7、用药护理：遵医嘱给药，并密切观察用药后反应。遵医嘱给予美罗培南、甘露醇等药物治疗，使用高渗性药物如丙氨酰-谷氨酰胺时，严格控制滴速，使用降颅压药物的脱水药时，要在15-30min内滴完，方可达到效果。

9、PICC置管护理：①PICC置管处的辅料或是贴膜应定时更换，每周一和周四更换，视置管处情况而定，如敷料处有潮湿或是渗血等应及时更换，更换贴膜时要注意防止导管的滑出。②每班都应观察置管进入深度，有无松动、滑脱，回抽有无回血，如无回血确定已不在血管内应及时拔出。③定时用稀肝素冲洗管腔，防止堵塞以及血栓的形成。④每天更换输液管道，更换管道时应先夹闭，防止空气进入连接处用碘酒消毒，注意拧紧接口。⑤随时观察患者置管处皮肤情况。

10. 安全护理： 患者因长期处于嗜睡状态，为防止其坠床应用床栏保护，并用约束带约

束病人，松紧适度，防止跌伤、撞伤和患者自行将气切等各种管道拔出。为患者戴上手牌，并在床头悬挂防跌伤标识牌。

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11. 心理护理： 患者虽处于嗜睡状态，但也应注意患者的心理护理，平常做各种操作之

前都应先与患者进行沟通，并予以适当的心理安慰，帮其树立战胜疾病的信心，如条件允许可采用音乐疗法和声音刺激疗法。

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12、病情观察：①全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。②遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。③遵医嘱定时抽血查G6+，了解患者体内电解质以及酸碱变化情况。④根据患者的病情变化采取相应的对症处理并及时告知医生。

13、健康教育：向患者及家属讲解病人的情况及发病原因，让其对患者疾病有一定认识，知道家属协助病人的生活护理呵功能锻炼，帮助病人呵家属树立早日康复的信心。

 

第二篇：护理查房

护理查房

主持人：黄秀凤 记录者：郑美凤

查房内容：胎膜早破、早产

参加人员： 林淑萍、梁亚丽、王参梅、黄雪婷、王传燕、刘巧兰、郑美凤、柯丽香、徐雪腰

主持人：尊敬的护士长 各位老师 亲爱的同学们：

大家早上好！首先感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。今天我们查房的对象是＋6床的患者。下面有请郑美凤同学介绍该患者的基本病情。

郑美凤同学：下面让我和大家一起了解该产妇的基本病情：

病情介绍：

患者，张XX孕妇于2-16-06：00步行入院，主诉“停经36+5周，阴道流水2+小时。”拟诊：

1.G1P02.胎膜早破。产科检查：胎位LOA，胎心140次/分，宫口开1指，S-2，有不规则宫缩，胎膜已破，未见羊水流出，予产前母乳喂养知识宣教及健康教育指导，胎心监护，嘱其绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂。2-16-04:45孕妇胎心监护评分:5分，报告医生，遵医嘱测得指尖血糖4. 3，低流量氧气吸入２Ｌ／分一小时及二联静滴处理。２－１６－０９：４５复查ＮＳＴ，评分１０分，医生已知，给予继续观察。孕妇于０９：００开始规律宫缩.15：35宫口开全，16：00胎儿娩出。

主持人：感谢郑美凤同学对该患者基本病情的介绍，接下来让刘巧兰等同学一起学习该疾病的相关知识。

刘巧兰：定义：孕妇自觉有阴道流液，继而有少量间断性排出，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。阴道检查后穹隆有羊水池，pH呈碱性。阴道后穹隆液体涂片有羊齿状结晶，或涂片查见羊水成分。

胎膜早破的病因

（1）下生殖道感染。生殖道病原微生物上行蔓延感染宫腔，引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降导致破裂；（2）羊膜囊内压力升高，常见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿；（3）胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常，由于胎先露部不能衔接，胎膜受压不均匀导致破裂；（4）营养因素，如缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂；（5）宫颈内口松弛，有先天性或创伤性两种，前羊水囊进入，受压不均匀及胎膜发育不良，导致胎膜早破；（6）妊娠晚期性生活。

柯丽香：治疗原则

1.孕龄未达到３７周，无感染无产兆者可严密观察，等待自然分娩。并卧床休息 2.孕３７周以后无感染征象未临产者，观察１２￣２４小时产程未发动者则应引产或酌情剖宫产。

3.破膜后已临产，不阻止产程继续。无感染，胎龄 未成熟，有先兆早产时，可用宫缩弛剂，严密观察下保胎。

4.如有羊膜炎，不考虑孕龄应设法及早结束分娩，据病情决定分娩方式，必要时甚至切除子宫。给予抗生素抗感染。

5.孕龄小于３０周者早产儿存活率低最好不做剖宫产。

王传燕：用药护理

1 破膜12小时以上应预防性用抗生素，严密观察患者的生命体征，白细胞及计数，了解感染征象。

2 给予糖皮质激素促进肺成熟，监测胎儿宫内安危。

3 宫缩抑制剂应用：硫酸镁：钙离子抑制剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。

主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让梁亚丽和林淑萍等同学和大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。

徐雪腰护理诊断

有围生儿损伤的危险 与早产,胎肺不成熟或吸入羊水发生吸入性肺炎及脐带脱垂和

脐带压倒置胎儿窘迫有关

有感染的危险 与胎膜破裂细菌容易侵入宫腔有关

自理能力缺陷 与胎膜早破需绝对卧床有关

焦虑 与未知胎儿的预后和自己的安全有关

疼痛 与临产前规律宫缩及产后切口有关

护理措施：

1针对有围生儿损伤的危险我们采取：

（1） 破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂；

（2） 宫口未开全，先露未入盆，立即卧床抬高臀部以防脐带脱垂引起胎儿窘迫；

（3） 监测胎心变化，发现异常及时汇报医生；

（4） 每日吸氧2次，每次30分钟。胎龄在37周前，胎儿未成熟应尽量保胎治疗，临产

后做好抢救新生儿的准备。

2针对有感染的危险我们采取：

（1）保持外阴清洁，每日用0.05%的碘附棉球擦洗外阴2次，并垫上消毒巾；

（2）观察体温变化，每日测量体温4次；

（3）观察羊水量，性质，颜色，气味；

（4）破膜12小时后遵医嘱给抗生素预防感染；

（5）绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。

3针对自理能力缺陷我们采取：

加强巡视及时发现孕妇的生活需要，将日常生活用品及呼叫器放在伸手可及之处。 4针对焦虑我们采取：

（1）给予心理支持，向孕妇及家属说明病情及其治疗方案，让他们做好心理准备，减少不必要的焦虑，能够面对现实。

（2）产妇的精神状态影响宫缩和产程进展，初产妇产程长，容易产生焦虑紧急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便能顺利分娩。若产妇于宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导做深呼吸，或多用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。

5针对疼痛我们采取

（1）产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；协助产妇给予热饮，缓解疼痛；与产妇聊天，分散其对疼痛的注意力。

（2）产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体。

（3）产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复。产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。

主持人:下面由王参梅和黄雪婷简单介绍有关产后母体的相关健康教育。

健康教育：

1产前宣教：

向孕妇做好心理指导，饮食指导，卫生指导，休息与调养指导，告知绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂的重要性。讲解临产的一些情况，同时教会孕妇自数胎动，胎动减少或胎动频繁应及时报告。

2产时宣教：

（1） 向产妇讲解临产后各产程的生理变化及正常分娩的过程，同时安慰，鼓励产妇，消

除其思想顾虑和紧张，恐惧心理，配合医务人员顺利完成分娩过程。

（2） 临产前协助产妇饮些热饮，缓解疼痛，如体力不佳时，喂产妇予少量多次进高热量

易消化食物，如面食，鸡汤，巧克力等补充能量，避免出现产妇无力配合助产人员接生。多饮水，由于分娩时需要过度用力，机体消耗大，汗腺分泌增加而大量出汗，应补充足量的水分，以预防脱水。

（3） 调养指导：宫缩间歇期，将全身放松，充分休息保持体力，防止过早疲劳。胎膜早

破时应平卧位抬高臀部，预防脐带脱垂。每隔2~4小时排尿一次，以免膀胱过度充盈妨碍子宫收缩及胎儿下降。

（4） 教产妇正确运用屏气法增加腹压，宫缩开始时，先吸一口气，然后随着宫缩加强如

大便样向会阴部屏气，宫缩间歇时充分休息。

（5）会阴裂伤缝合时，如出现疼痛应忍耐，不要在产床上乱动及用手触及消毒区，以免影

响缝合的顺利进行及引起产后伤口感染。

3产后宣教：

3.1饮食指导：我们嘱其产后第一天进食清淡易消化的食物，之后逐渐补充营养，多补充优质蛋白，如鸡汤 鱼汤等。并多食蔬菜水果，以促进胃肠蠕动，预防产后便秘便结。

3.2休息指导：告知产妇产后24小时要卧床休息，如果无特殊情况，24小时后可下床稍微活动（以产妇不感觉疲劳为宜），以促进恶露的排出，有利于子宫复原；勤上洗手间，不憋尿，保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成;要保证充足的睡眠和休息，避免从事过重的体力活动，以免发生子宫脱垂。

3.3个人卫生指导：

（1）产后4小时自行排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩，不利于恶露排出。

（2）勤换衣裤，使用消毒卫生巾，保持皮肤及会阴清洁干燥。

（3）嘱其勿过度对腹腔施加压力，如大笑等，防止会阴伤口裂开。

3.4性生活指导：产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。

3.5告之产后6周要进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况。告知患者胎盘胎膜残留，随时可能出现阴道出血，甚至失血性休克，应在感染控制时再行清宫术。 主持人:以上是我们今天查房的全部内容，再次感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。最后请各位老师就我们查房的不足之处给予补充！谢谢！