压疮病人护理查房

一、介绍病例

1、 基本信息：姓名 黄某年龄 59岁

2、 现病史：患者于 20xx年x月x日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴

大小便失禁”入院，诊断为 慢性酒精中毒，低钾血症，压疮 3、 个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g

4、 体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。

两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。 5、 辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l

6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理 二、评估内容：

防范患者压疮评估记录单

科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁

住院号：20xx01255 诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：20xx-08-31

1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总

分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。 2、评估频次：（1）首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。

3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。

三、针对上述护理问题提出相应的护理措施 1.避免局部组织长期受压

1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。

1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。

1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2.避免摩擦力和剪切力的作用

2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。

2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。 3.保护患者皮肤

3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。

3.2局部皮肤消毒，保持干燥。 3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。

3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4.促进皮肤血液循环

4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。

4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。

5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 四、相关知识

(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。 (二）压疮发生的原因：

1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。

2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。 (三）压疮的分级

1、淤血红润期 Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。

2、炎性浸润期 Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。

3、浅度溃疡期 Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。

4、坏死溃疡期 Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。

（四）压疮评分简表

轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下 （五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。 （六）护理措施

计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。

1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。 2、采用湿性愈合的方法

过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。 湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。 应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。

1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。

2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。 （1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。

（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。

（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。

（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。 在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避

免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。 七、预防措施及误区

1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。

3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。

4、不宜频繁、过度清洁皮肤。 5、不要独自搬动病人。

6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。

8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。 五、小结

整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。

 

第二篇：心衰的护理查房

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心衰的护理

1：左心衰的定义是什么？急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。

2：左心衰的诱因及临床表现是什么？有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。

3；急性左心衰的护理问题；我建议患者安静卧床注意休息，避免精神紧张。可采取坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。饮食低盐低脂，高维生素，高纤维素，适当控制水量，少食多餐，保持大便通畅，避免排便用力。控制静脉补液速度一般在20~30滴/分。给与6-8升/分、加20—30%酒精湿化氧气吸入。注意皮肤及口腔卫生。密切观察病情变化及记录24小时出入量。

4；下面由谁来讲讲关于左心衰的药物护理。1）首选降压药物为硝普钠或硝酸甘油。2）选用利尿剂可以降低心脏前负荷，改善心衰症状。3）是使用洋地黄药物洋地黄减慢房室传导，使室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。4）气管解痉药：在肺水肿时可有气管痉挛而加重缺氧和呼吸困难，静脉注射氨茶碱可缓解支气管痉挛，减轻呼吸困难，但可致心动过速和室上性心律失常，需慎用。

5；硝酸甘油的使用应注意什么？硝酸甘油的使用中应密切观测血压，随血压的变化调节药物泵入的速度。以防血压过低。还有硝酸甘油使用中的不良反应如面色潮红、头晕、头痛、恶心、周身无力等症状。如果出现视力模糊或口干，应停药。

6；介绍一下洋地黄药物应用时应该注意什么？注射洋地黄类药物前应了解患者是否在七天内用过洋地黄类药物，如用过则要减量静脉注射，如无就按常规量应用。洋地黄类药物的治疗量和中毒量很接近，所以用药期间还应密切注意患者有无新发的心律失常或视物不清，消化道症状等，随时观察有无洋地黄中毒症状，如有应及时减量或停药，肝肾功能不全时慎用。 7；病情稳定后应注意什么；患者现病情比较稳定，可以适当床头活动，以防静脉血栓的形成，但避免劳累。帮助病人保持乐观积极心态，积极配合治疗，避免精神紧张或任何负面情绪。

8；护理措施；

1)合适的病床置病人于半卧位或坐位，双腿下垂必要时轮流结扎四肢，以减少回心血量 高流量间歇给氧，并经20—30%酒精湿化吸入。

2)病人，消除其紧张心理，按医嘱给安定，杜冷丁或吗啡肌肉注射，是病人镇静，同时密切

观察。

3)察呼吸变化。

4)立静脉通路，遵医嘱给利尿剂，观察并正确记录尿量。

5)医嘱使用血管扩张剂，监测血压，根据血压变化调整液体滴数和计量。

6)医嘱使用氨茶碱，糖皮质激素等药物以解除支气管，减少回心血量。

7)切观察病情变化，按时正确记录于护理计录单上。

8)者绝对卧床休息，床上大小便。满足生活需要，以减轻心负荷。

9)宜少盐易消化营养丰富，清淡的饮食，少食多餐。

10)康教育，配合医生积极治疗原发病和去除诱因。

9 治疗原则;

1)体位，端坐卧位，双腿下垂。

2)吸氧，高流量

3)镇静，

4)利尿剂

5)扩血管药；硝酸甘油 硝普钠

6)强心；西地兰

7)氨茶碱

8)诱发因素；感染‘心律失常

9)营养支持

10)维持水电解质平衡

11)保持大便通畅，