根据上级部门要求，对照卫生部、国家中医药管理局印发《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》，逐条进行落实，现自查如下：

我院中药房常用中药饮片品种在400种左右，品种、数量与医院的规模和业务需求基本相适应，提供中药饮片调剂、中药饮片煎煮等服务。中成药调剂服务由西药房提供。

一、部门设置

（一）中药房由门急诊药房统一管理，分中药饮片调剂组、中药配方颗粒调剂组，中成药调剂组设在门诊西药房，库房采购组设在药品供应科。

（二）中药房设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。中成药库房、中成药调剂室设在西药房，并有严格的分区和标示。由于新院搬迁，中药煎药室正在筹建中，位置设在我院能源中心以西，我们将以《医疗机构中药煎药室管理规范》为标准，并结合临床实际需要，设置符合规范的煎药室。

三、人员

中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为20%。中药人员中具有大专以上学历的占比为70%，超过二级医院40%的标准。

主管中药房的副主任，具备主管中药师专业技术职务任职资格。 中药饮片调剂组负责人具备主任中药师专业技术职务任职资格，

中药饮片质量验收负责人具有正高专业技术职务任职资格，及丰富的中药饮片鉴别经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格，煎药人员为经培训取得资格的人员。

四、房屋

中药房的面积与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积约100平方米。宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶平整、洁净、无污染、易清洁，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

五、设备（器具）

中药储存设备（器具）：设有药架、除湿机、通风设备、冷藏柜。 中药饮片调剂设备（器具）：设有药斗（架）、调剂台、称量用具药戥及台称、冲筒、冷藏柜、新风除尘设备、贵重药品柜。

六、规章制度

为保证药品质量，我们制定了相关的管理制度，包括：各类人员工作岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度。执行中医药行业标准规范，有国家制定和认可的中药技术操作规程及管理规范，并成册可用。

总之，中药房经过认真自查和整改，基本符合《医院中药房基本标准》要求。

20xx年x月x日

 

第二篇：医疗质量自查报告及整改措施

根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培

训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

XXXX医院XXXX