孕妇姓名： 出生日期年月日末次月经年月日

孕妇体重： kg 通讯地址、电话：

1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先天性缺陷胎儿的高危个体。目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它相应的筛查敏感期及对应的正常范围。因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（ 签名） 孕 妇（签名） 谈话地点 谈话时间年月日

 

第二篇：产前超声检查知情同意书

宣汉县中医院产前超声检查知情同意书

请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。

2、超声受被检查者各种因素包括孕妇，孕周以及胎儿体位，羊水，胎儿活动，胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之明显；所以要定期复查。

周4、产科超声检查分早孕期超声检查（包块早孕期普通超声检查、11-13+6NT超声检查）、

中晚期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应症在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。目前认为以筛查胎儿结构异常为目的的3次超声检查时机是孕10-13+6周、18-24周、32-36周，我们建议您（整个妊娠的3个重要时间段内）进行3次检查，请您不要错过。

5、我院产前B超只做早孕普查、Ⅰ级产前检查。彩超开展早孕普查、Ⅰ级、Ⅱ级产前检查。我院未开展Ⅲ级产前检查和系统性胎儿畸形筛查。Ⅰ级产科检查的内容：对胎儿大小、胎位、胎盘等进行筛查，不对胎儿结构畸形进行筛查。Ⅱ级产科检查内容：对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查，包括：无脑儿、严重脑彭出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅲ级产科超声检查内容：对胎儿主要解剖结构进行系统性观察以及对严重结构畸形进行系统性筛查，包括：严重颅脑畸形（无脑儿、重度脑积水、水脑症、严重脑彭出、无叶型前脑无裂畸形）、严重淋巴水囊瘤、单腔心、严重胸腹壁缺损内脏外翻、严重脐膨出、直径超过5cm畸胎瘤、严重开放性脊柱裂、致死性软骨发育不良、股骨、胫骨、腓骨、肱骨、尺骨、桡骨的严重缺失。

6、本次超声检查结果，“未见明显异常”不代表一切正常。本次超声检查主要检查报告中“超声描述的内容”。没有描述的胎儿结构，不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器、上下唇皮肤等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体、亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。尽管超声检查能发现被检查胎儿的部分畸形，但不能检出所有的胎儿畸形。

7、超声检查意见仅供临床参考；仅反映被检者当时检查的情况。

8、受检者如有疑问，应向检查医生咨询，接受检查者对以上各种情况表示理解，请签字。签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。

受检者签名： 代理者签名： 联系电话或地址：

告知医生： 告知时间：年月日

 

第三篇：授权合约或同意书(范本)

版本201107

授權合約或同意書(範本)

_中央研究院 _（以下簡稱甲方）同意將__________________(著作名稱)，依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予（以下簡稱乙方）使用，約定條款如下：

第一條 授權標的

本授權合約或同意書所指之授權標的，係指下列各項之著作財產權，其內容條列如下：

一、語文著作: 共篇;

著作編號、名稱：

二、攝影著作: 共張;

著作編號、名稱編號：

三、圖形著作: 共張;

著作編號、名稱：

第二條 授權範圍

甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內，做下列之利用:

一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權

標的之權利。

二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途：

1.非營利目的之個人、機構或團體

□研究教學、論文、報告等。

□教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。

□電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。

2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體

□教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。

□平面廣告出版物：月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、

平面廣告宣傳等。

□電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類：光碟、網頁、電視

傳播、多媒體廣告宣傳等。

三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時，無須再取得甲方之書面授

權，但須製作清冊告知甲方，並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿

30日前定期交付該清冊。

四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時，乙方

同意支付甲方衍生權利金。

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版本201107

第三條 使用方式

一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時，須以適當之方式註明係由甲方授

權，並加註來源或出處。

二、除上述授權標的之授權範圍外，非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以

其作為商業用途，不在本次甲方授權範圍之內。

三、乙方保證對上列授權標的之使用方式，無誤用、曲解之情形。

第四條 再授權禁止

未經甲方書面同意，乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品，不在此限。

第五條 授權期間

自民國_年 月_____日止起，至 民國_年 月_____日止。

第六條 授權費用及衍生權利金

一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。

二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金，衍生權利金以每年度商

業性使用衍生性產品之純益之計算，並於簽約後每年度12月31日前結算。 乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。

第七條 回饋條款

一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時，須優先詢問乙

方有無能力生產；如乙方無能力或無意願生產時，需優先無償授權甲方另覓廠商生產。

二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於

授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。

第八條 權利擔保

甲方擔保本同意書之授權標的，均具有合法、完整之著作權。

第九條 同意書之解釋及爭議處理

本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。 本同意書如有任何爭議，雙方同意先以協調方式處理，無法協調解決者，甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。

第十條 同意書內容變更

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版本201107

本同意書之內容，非經雙方書面合意不得變更。

第十一條 同意書份數

本同意書一式3份，由甲方持2份、乙方持1份為憑。

甲 方: 乙 方: 授權代表人:

數位典藏與數位學習國家型科技計畫

中央研究院機構計畫主持人:

(簽名或蓋章)

計畫主持人:

(簽名或蓋章)

地址:

電話:

中 華 民

代表人: (簽名或蓋章) 營利事業統一編號/身分證字號: 地址: 電話: 國 年月日 3