病历书写制度

病历书写制度

（一）医师应严格按照《病例书写基本规范（试行）》要求书写病历，病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见??等，由医师

书写签字。

２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

４．再次入院者应写再次入院病历。

５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

１０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

１１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

１２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查

要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

１３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

杨家桥乡卫生院 20xx年x月

 

第二篇：病历书写制度

病历书写制度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1） 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（3） 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应当加填时间。

（4）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（5）再次入院者应当写再次入院病历。

（6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录.术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交患者均需由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（11）凡决定转诊.转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊.转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院记录应当在患者出院后的24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入

院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（出院带药、注意事项、随诊计划、健康指导等）、医师签名等由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录应当患者死亡后的24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应当做详细记录。

患者死亡后由经治医师填写《患者死亡通知书》，科主任/上级医师签字后，向死者亲属告知死者尸体的处理等相关规定并签收，另一份留存病历。

5、中医病历书写必须按照《中医病历书写基本规范》的规定书写中医病历书。中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

6、医院实施电子病历后，医护人员必须按照《病历书写基本规范》和《电子病历书写基本规范》的规定，按规定时限和书写要求规范录入各种病历资料。病历记录者执行电子签名，未实行电子签名时，必须实时录入记录人姓名，若是试用期医师录入的病历记录带教医师应当在规定的时间内完成审阅修改并录入修改人姓名，待患者住院后打印病历中的所有签名处再行亲笔签名。

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