医务部20xx年度工作总结

20xx年度，医务部全体员工紧密团结在新的一届院领导班子周围，围绕年初既定的各项工作目标，在上级主管部门的指导及院领导的大力支持下，通过各科室的积极配合，团结协作、扎实工作，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作有序进行，高效开展，较好的完成了上级领导交办的各项任务。现将半年来的的工作总结如下：

一 各项举措齐抓共举，全面保障医疗质量与安全

医疗质量是医院生存和发展的根本问题。医务部是医院医疗活动和保障医疗质量医疗安全工作中的核心部门，始终把“严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量”作为首要任务，经过严格管理、狠抓落实，正确贯彻执行国家医疗卫生法规，落实院长对医院医疗整体发展的规划，紧密联系各科室主任，督促和协助科室搞好医疗业务学科发展、医疗质量监控、保证医疗安全。我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了一定的成效。 （一）精细化管理，统计各种精确医疗数据，为院领导提供决策依据。

我院科室人员、床位数量经过反复变动，部分科室存在自行增减床位的情况，导致长期以来院方一直无精准统计数据，使得医院绩效考核与临床实际出现一定差距。今年年初，医务部全体工作人员多次去各科室实地考察、反复确认，最终确定全院各临床科室核定及实际开放床位数，并经科室主任及护士长核实签字确认。为院方绩效考核提供基础依据。

医务部在年初制定了详细的工作计划及工作重点。根据我院工作 1

实际，完善了医疗质量控制指标，严抓基础医疗质量，按月统计临床科室各项医疗指标，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制工作的落实。加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，切实保障医疗质量与安全。

据统计，20xx年1月1日至10月31日，全院总接诊门诊病人1343888人次，较去年同期（1191365）增长12.8%；急诊接诊40457人次，较去年同期（44531）下降10.0%；入院患者53088人次，较去年同期（47660）增长10.2%；出院患者50320人次，较去年同期（43699）增长15.1%；手术11661例，较去年同期（11392）增长

2.4%，病床使用率90.55%，较去年同期（91.14%）下降0.65%；平均住院日11.47天，较去年同期（12.87）下降12.2%；运行病历通过质量控制全部达到合格，甲级病案率95%以上。

（二）规范核心制度落实，加强环节质量管理

为了提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院的实际情况，规范补充了部分核心制度的内容，制定了《XX医院落实首诊负责制和接诊管理办法》、《XX医院会诊管理制度及流程》、《XX医院危重患者抢救制度及实施细则》，进一步规范了医疗行为，保障医疗质量与安全。年初，医务部联合质控部组织开展了全院“急诊会诊演练”，，全院共计38个临床科室参加，这也是我院提升医疗质量与安全，落实核心制度开展的的一次现场操作考核工作。通过本次模拟应急演练，提高了我院急救医疗应急工作的基本技能，保证了在应急情况下各科室能够“拉得出、打得响”，保障了患者与医疗安全。

医务部负责人深入科室，多次随同院领导参与科室晨交班、夜间查房工作，检查科室交接班记录、三级查房，督导核心制度的落实， 2

对科室的实际情况有了较为全面的了解，便于人性化及个体化管理。同时在面对科室的危重症和特殊患者的重点督察方面，我们要求科室及时上报相关信息，医务部备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历，必要时安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊，加大监管力度、全程确保医疗质量。

（三） 不定期进行围手术期安全的检查。

医务部不定期到手术室检查当天的手术病例，包括手术开台时间、手术安全核查制度、手术部位标识，手术同意书的签署、病历的书写情况等，现场向医师反馈存在的问题并全院通报，要求及时改正。通过检查能第一时间发现并杜绝医疗质量及安全的隐患。

严格重大、疑难、复杂、高风险手术的报告与审批程序。实施手术安全管理制度，让患者和家属参与医疗安全，落实患者安全目标。

（四） 加强医疗安全不良事件上报的管理。

为加强医疗消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。医务部于今年加强了医疗安全不良事件上报的管理，通过培训、宣传，广大职工对不良事件有了更明确的认识，上报的主动性大大提高。此外医院绩效考核将不良事件上报纳入加分项，进一步增加了上报的积极性。今年1至10月，全院共上报医疗安全不良事件195例，较去年同期（32例）增加509.3%。

（五）切实做好院领导与科室之间桥梁纽带作用，上传下达，政令畅通。

医务部根据院领导指示及科室需求，搭建院领导与科室之间沟通桥梁，多次召集院领导及部分重点科室工作人员座谈，并到急救中心、产科现场办公，倾听科室需求，解决实际困难，提出了许多建设性、 3

可行性的意见和建议，加强了院领导、职能部门与临床科室之间的沟通与交流，为提高医院医疗质量水平，推进医院发展做出了努力。

二 合理用药、合理用血

认真贯彻落实国家卫生计生委《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，根据我院制定的《抗菌药物临床应用管理规定》，进一步加强医师对抗菌药物的合理应用，医务部会同药学部组织了4次抗菌药物、国家基本药物及特殊管理药品使用知识讲座，培训全院临床医师500余名，并举行全院医师“抗菌药物合理应用”考试 ，根据考试结果，依照抗菌药物的分级管理制度，医务部分别授予医师不同的抗菌药物应用权限，并在系统上设置权限及预防使用抗菌药物的时限，杜绝了医师越权限使用及不规范的应用抗菌药物。定期对医师应用抗菌药物的情况进行监督检查，及时通报检查情况。

为进一步提高我院医护人员对开展细菌耐药监测工作重要性的认识，帮助临床和微生物学科间有效沟通和协作，提升细菌耐药监测水平和质量。医务部联合检验科于4月26日成功举办了“以耐药监测促抗菌药物合理应用和科学管理——百家医院在行动”培训班。分别从细菌耐药监测与抗菌药物合理使用、合格微生物检测标本的采集和运送及感染性疾病的病原学诊断三个方面对如何以耐药监测促抗菌药物合理应用和科学管理进行了详细的阐述。我院作为全国百家医院之一、XX省唯一一家试点医院，搭建了“管理-微生物-临床”学术交流平台，为共同推进细菌耐药监测网工作逐步迈入制度化、规范化的轨道做出了贡献。 我院合理用血始终处在全省前列，建立了科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体 4

系。不将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。医务部负责临床输血相关法律法规的收集及发放工作。并于2月对全院总住院医师进行院内临床输血相关知识的培训，按季度检查各临床科室输血质量，并将检查结果全院公示，有效提高了我院合理用血率。

本年度截止目前，成分输血达到99.9%；红细胞悬液用量

8931.5U，在全院入院和手术人数持续增加的情况下较去年同期

（9325U）下降4.41%，血浆用量645680ml,较去年同期（668100）下降3.47%。 三、加强临床路径管理，规范医疗行为

我院36个临床科室开展了临床路径，各科室定期对临床路径实施进行评估与分析，并及时修订相关病种临床路径，并在系统上进行维护、完善。并纳入科室医疗质量管理体系。对实施路径的科室根据工作量进行奖励

截止9月底，全院临床路径共完成病例726人。

临床路径工作的开展，带动住院病人的整体费用更趋合理，促进医院服务流程的整合和再造，避免各种原因造成的时间浪费和医疗行为的随意性，避免工作的遗漏，在一定程度上可以防范差错和事故的发生。为保证我院临床路径工作落到实处，医务部强化监督检查职能，针对科主任、路径管理员及总住院医师进行培训，并随时沟通、交流、修改文本。每月统计科室开展情况，对科室临床路径开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解临床路径实施情况，进一步规范医疗行为。

四、继续医学教育管理和人员培训

1．医务部将把培训与考核作为提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的重要环节，作为提高医疗服务安全性和有效性的 5

重要措施。作为医院的一个常项工作常抓不懈。通过培训与考核的方法来充分调动全院职工的主动学习积极性，促进全员专业素质进一步增强，医疗技术不断提高，医疗行为更加规范，医疗质量持续改进，医患关系不断改善的目的，夯实医院的基础医疗质量，为广大群众提供更加安全、有效、方便的医疗卫生服务。

2.为满足卫生专业技术人员的学习需求，在保证质量的前提下，开展多层次多形式的继续医学教育活动，使卫生技术人员学有渠道、学有所获、学有所用。今年我院共申报继续项目38项。其中国家级继教项目27项，省级继教项目11项。我院的继教工作开展较顺利，参加人数共5420人次。

3.完成远程会诊12例，其中完成我省州、县医院向我院提交的会诊病例9例、完成我院肝胆胰科向新疆医科大学附属医院提交的会诊病例3例。完成远程教学16次。其中完成我院向州县医务人员授课6次；其中完成省级远程（风湿病规范化诊治及新进展学习班）CME项目一次，学分3分、共发放学分676人次，州县医院参加远程教学的医院13—22家；我院参加北大人民医院远程教学15次。共培训学员3000多人次。完成我院向北大医院提交的疑难病例讨论36例。其中完成神经内科提交的22例；呼吸内科6例；胃肠外科1例；急诊ICU4例；老年二病科1例；重症ICU2例。网络建设：在与全省33家网络医院的基础上，今年上半年又与西宁市第一人民医院建立网络远程联系。共实现与34家医院的远程网络联系。加强了对学术厅的管理。安装了无线投影仪。拓展了远程医学工作的空间和范围。完成各类例会、研究生答辩、学术会议和各类型考试120次。

4 .根据《XX省基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案》，我院于20xx年1月—10月完成全省部分县乡镇共计30人的全科化 6

临床及实践培训工作。医务部全面负责该培训项目的实施，以全科医学理论为基础，以基层卫生服务需求为导向，以提高全科医师的综合服务能力为目标，组织相关科室主任结合基层医疗卫生工作性质，制定出全面的、具体的培训计划。统筹安排学员实践轮转，并安排了有丰富临床经验的医师进行实践带教。通过较为系统的全科医学相关理论和实际技能培训，通过培训使乡镇卫生院临床医师掌握全科医学的基本理论、基本知识和基本技能，熟练全科医疗的诊疗思维模式，提高其对基层常见健康问题和疾病的防治能力，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭提供公共卫生和基本医疗服务，从而达到全科医师岗位基本要求。全年共接收基层全科医生转岗培训人员60人，其中第一批24人即将进行在我院的结业考核。

5． 为了进一步强化我院总住院医师业务能力及水平，规范医疗行为， 3月11日至14日，我院医务部对全院41名总住院医师进行了为期4天的培训并做了考核。培训内容涉及临床业务、科室管理、质量控制等多个方面，分别从医疗核心制度、临床路径、院内感染、医保政策、医疗质量管理、质控标准、分级护理制度、病历书写规范、临床用血管理、医生工作站常见问题解析等不同角度对医疗质量与安全进行了讲解。培训结束后，进行了考核。收到了良好的效果。

6．为切实加强我院抗菌药物、基本药物、特殊药物临床合理应用和管理，确保临床医生及广大患者用药安全，更好地贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规条例及《三级甲等医院评审标准及实施细则》，医务部、药学部于20xx年5月6日-8日举办了我院抗菌药物、基本药物、特殊管理药品合理使用培训及考核。共计12个学时，培训医 7

师近500名。培训后当堂进行考试，成绩合格者将按照规定分级授予抗菌药物、特殊管理药物处方权。通过此次培训学习，提高了我院临床医生对抗菌药物、基本药物、特殊管理药品合理应用的认识，较熟练地掌握各种抗菌药物、基药及特殊管理药品的药理作用、临床用途、毒副作用、禁忌症等，进一步促进了临床规范，正确合理使用药物。对正确诊断治疗起到了积极、有效的作用，为各种药品临床安全有效使用奠定了坚实基础，确保药品的合法、安全、合理应用，规范了医疗行为。

7．为提高我院急救操作水平，院急救委员会主办，医务部、工会于6月承办了急救技能大赛。前期在全院范围进行培训，后期所有临床、医技科室经过紧张的理论考试及操作比赛， 16支参赛队伍取得了名次。此次大赛的成功举办进一步加强了我院急救队伍建设，提高了我院应对各类突发公共事件的综合反应能力，增强灾难救援的应急能力，规范急救工作流程及急救操作技能。 通过开展此次医疗急救知识技能大赛，在全院构建了一个学习技术、展示才华的平台，营造一个“比、学、赶、帮、超”的良好氛围，激发广大医护人员刻苦钻研急救术的热情。

8. 7月28日至8月1日，医务部组织对20xx年新招录11名医务人员（医师、药师、技师）进行了为期5天的岗前培训。此次岗前培训内容全面、充实，医务部组织病案室、信息管理中心、院感科、急救中心、重症医学科、输血科等多部门参与，内容涵盖医院文化、医院发展规划、政治思想教育、医院工作制度、医德规范教育、医疗核心制度、法律法规、院感相关管理制度、病历书写规范及病案首页填写、临床合理用血、急救技能理论与操作、医生工作站操作、重症医学与现代医学进展等方面。培训结束对新进医务人员进行了考核。 8

进一步了提高新招聘医师的职业素质和技术水平，使其尽快适应医疗工作的需要，更好地履行岗位职责。

9. 我院新的工作站系统上线使用准备及试运行阶段，医务部认真安排，编排课表，配合信息网络中心工程师对全院医护人员反复多次调研并进行新系统培训，共完成培训人员约3500人次。

10. 今年我院共安排53名业务骨干前往国内知名医院进修，参加短期业务培训学习100人次，学术会议119人次。

11.我院接收来院学习人员共170人。其中进修人员91人（对口帮扶34人，免费59人）全科医师培训79人，

五、申报国家级住院医师规范化培训基地，加强住院医师规范化培训管理

为贯彻国家卫生计生委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》及《住院医师规范化培训管理办法》政策方针，积极响应李斌主任讲话精神，我省卫生计生委科技处组织包括我院在内的几家三级甲等医院规培负责人共同商讨、制定我省《住院医师规范化培训管理办法》。依照此管理办法，医务部加强了我院规培医师的管理，出台了执业医师资格如期未取得的实施办法，对规培医师严格要求，从组织管理、轮转模式、考核认证等多方入手加强质量评估。目前我院在培住院医师78名，全部按要求进行规范化培训轮转。

我院住院医师规范化培训基地组织机构健全，各项规章制度完善，各项硬件设施、软件建设、师资力量均具备住院医师规范化培训基地的支撑条件。医务部积极组织相关科室申报，组织填写了大量材料，今年顺利地通过了国家级住院医师规范化培训基地的审核，我院内科、儿科、急诊科、皮肤科、神经内科、全科、康复医疗科、康复医学科、外科、神经外科、胸外科、泌尿外科、整形外科、骨科、妇 9

产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、检验医学科、放射科、超声医学科、核医学科、放射肿瘤科、医学遗传科、预防医学科、口腔全科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科、口腔颌面影像科以及协同省第三人民医院精神科、省妇女儿童医院儿外科共33个科室成为住院医师规范化专业培训基地。

六、严格准入，依法执业

1．医务部为我院40名医务人员办理20xx年度医师资格考试报名工作，报名审核合格率100%。

2．执业医师注册：医务部为20xx年度新入院执业医师办理医师注册工作，为我院取得《医师资格证书》的23名医务人员办理执业医师注册手续。

3.组织完成我院第一批共24人基层医疗卫生机构全科医师转岗培训学员进行结业前理论笔试考核。

4.我院作为20xx年全国执业医师实践技能考试青海考区临床类别的考点之一，做好考场安排、考试用具、考官选拔及培训的工作。顺利完成415名临床执业医师（实践技能考试）的考务工作。

5.向全国百姓放心示范医院管理评价系统上报20xx年度第四周期自评报告及第四周期第一季度考评直报数据。审核2011—20xx年度医师定期考核简易程序及一般程序医师人员考核情况。

七、周密部署，精心准备，全力保障突发公共卫生事件的应急医疗。

应急医疗是医务部的一项重要工作职责，今年的突发公共卫生事件的应急准备工作任务格外繁重。医务部除了例行安排元旦、春节、清明、五一、端午、中秋、国庆等节假日的日常应急医疗保障外，还承担了“两会”、“国际清真食品用品展”、“青洽会”、“环湖赛”、中（高）考、中科院技术科学部第15届常委会第11次会议等应急 10

医疗保障任务，在院领导部署下，医务部会同护理部、后勤中心、药剂科、医疗设备中心、门诊办公室、急救中心、干部保健科及相关科室主任、护士长召开会议，制定相应医疗保障工作方案，成立领导小组，成立应急医疗队，方案明确了各部门工作重点，确保人员、车辆、药品、器械、物资供给在紧急情况下随时到位。为顺利完成每一次的保健任务做好精心保障。医院领导、医务部负责人多次前往保健地点实地查看，应急医疗队全体成员24小时待命，随叫随到，尽职尽责、随时提供便捷、安全、规范的医疗保障服务，全院工作人员始终以高度的责任心对待，做好各种应急准备，医院提供优先、优质的“一条龙”医疗服务，保证生命绿色通道畅通。圆满完成了每一次的保健任务。

10月13日18时30分左右在海南州兴海县河卡镇境内发生一起较大道路交通事故。我院立即派出由急救中心侯明主任担任队长，包括儿科周玲副主任、肝胆外科周瀛副主任医师、神经外科李坤正副主任、心胸外科姚兵副主任医师、创伤骨科张渊副主任医师共6人组成的救治医疗队连夜赶往海南州人民医院，投入到紧张的抢救伤员的行动中。部分专家即刻进行手术救治，我院专家与海南州人民医院同行经过30多个小时的连续工作，14名伤者病情趋于平稳，医疗秩序井然有条，患者家属情绪稳定。

根据省卫生计生委指示，经过海南州卫生局、海南州人民医院和我院共同商议，于10月15日在我院专家的陪护下将3名伤势较重的患者转入我院进一步诊治。医院预先协调准备，伤员到达后迅速安排住院，分别收住急诊ICU、创伤骨科、肝胆胰二科，并当即组织相关科室对伤员进行了会诊，确定了治疗方案。医院成立以李占全院长为组长的救治领导小组和邓勇副院长为组长、相关专业专家为成员的专 11

家小组，明确了工作职责。院领导多次主持召开救治工作协调会，制定和完善诊疗方案。医技科室开放绿色通道，24小时为三位患者提供检查服务。经过全院人员的共同努力，这三名患者转危为安，病情稳定后转诊到海南州人名医院继续治疗。

八、全面做好上级医疗行政部门的下达的对口帮扶工作。

我院做为大型公立性医院，承担着对口支援州、县、乡各级共计10家医疗机构的工作任务。受援医院行政区域分散、医疗资源分布不均衡、技术力量参差不齐，对口支援任务繁重。我院克服人员极其匮乏的困难，采用多种模式进行帮扶。今年截止目前，我院共派出10支医疗队共25人驻点帮扶，并对帮扶工作的完成情况及时总结上报。其中派驻玉树市八一医院共14批医疗队共计38人次，完成手术21例，诊治患者239人次；派驻民和县医院2批医疗队共计4人，查房300余次，胃镜操作1000余人次，肠镜20余人次，手术40台次；派驻果洛州医疗队1批，成员2人；派驻玉树州玉树市八一医院医疗队6批，成员14人；派驻平安、化隆乡镇卫生院医疗队6批，共计18人次，采用巡诊、教学、查房等多种方式，积极开展常见病、多发病诊疗常规培训，为受援乡镇卫生院提供了先进的管理经验和服务理念。

2月份，省卫计委张进京主任视察八一医院时，在检验科视察时得知，我院检验科张翔同志在帮扶期间，协助该科室利用现有设备开展了尽可能涉及到的检查项目，并规范了其操作流程，建立健全了各种质量控制体系，极大提高了检验结果的准确度，为临床一线工作提供了可靠依据。张进京主任对我院帮扶工作给予了充分肯定，对我院帮扶形式和做法值得大力表彰和积极推广。他亲切勉励我院医疗队员再接再厉，努力工作，切实帮助受援医院提高医疗卫生水平，真正解 12

决当地群众看病难的问题。

应XX省红十字会2014第36号文件要求，20xx年7月24日至20xx年8月2日，由XX副院长带队，由医务部XX副主任、超声科XX副主任医师、心电图室XX主治医师、内分泌科XX副主任医师、护理部XX主管护师及XX等相关科室人员组成医疗队赴玉树开展对口支援及义诊义治巡回医疗工作。医疗队利用当地电视、广播、宣传单等多种方式在玉树市开展宣传工作，经过10余天辛勤工作，在玉树市义诊义治1320人，对当地群众进行免费体检、进行彩色超声检查392人、心电图检查219人次、血糖检测225人次、氧饱检测225人次；进行应急培训及防灾减灾1992人，所有参加义诊义治及应急培训人员均实名登记造册，圆满超额完成了义诊义治及应急救助培训工作。

根据省卫计委科教外事处工作安排，为进一步提升我省玉树、果洛、黄南州卫生计生专业技术人员业务水平，我院参与了于7月29日-8月2日举办了青南三州临床技能培训班。培训班针对青南三州医疗卫生机构未取得执业医师资格人员，学员共计100余人。培训内容为执业医师理论和临床技能培训。为提高青南三州卫生技术人员业务能力及应试水平做出了努力，圆满地完成了该项工作任务！

20xx年9月14日-9月20日,我院应国家卫计委安排，开展了“服务百姓大型义诊活动周”活动。共组建三支医疗队，分别到中心广场、民和县医院、南气象巷社区进行义诊。本次义诊我院共抽调医务人员共计51人参加，共义诊3100余人次；利用XX电视台养生堂节目，反复滚动播出健康宣教节目14期；参加大讲堂约310人次；发放宣传资料4000余份；收住20名患者住院；完成义诊手术15例；免费发放价值约3000元药品及慰问品。此次义诊，深入基层、走进社区、 13

直面群众，给广大人民送医送药送健康，主要进行常见病、慢性病的咨询、初步筛查、诊断和一般治疗，普及医学知识和健康知识。针对“单独二胎”政策带来的生育高峰，增加了产科医疗保健内容及母乳喂养知识普及。针对“埃博拉”疫情，侧重了传染病疾病的防控知识宣传。针对用药安全，做了药物使用常见知识的宣教。

在今年省卫生计生委农卫处的考核中，我院对口支援乡镇卫生院的工作成绩在全省医疗行业中位居榜首，考核优秀。

同时，我院免费接纳受援医院进修学员 培训学习，制定了培训计划，设置了培训课程，指定了带教老师，并解决了部分学员的住宿，保证学员能安心地学习和工作。

九、学科建设

根据国家卫生计生委《关于做好20xx年国家临床重点专科建设项目中期考核》的通知精神，医务部根据院领导的指示，组织相关科室全面细致的填写申报材料，该工作已顺利完成。

经过院方精心组织、医务部大力协助、科室认真对待，我院心血管内科专业、肿瘤专业被国家卫生计生委评为国家级重点专科培育单位。 按照省卫计委工作要求，医务部组织省级重点专科申报工作，经过积极准备、精心筹划，我院内分泌科、骨科被评为省级重点专科。

组织全院“三新”项目 共计306项进行申报，经省卫计委科教外事处审批通过122项，其中国家先进9项，省内优秀13项，省内先进100项。

这些成绩的取得带动了学科快速发展，促进了医院医教研全方位的增强，提升了医院形象和实力。

十、积极筹备爱婴医院复核各项准备工作

自我院8月份启动爱婴医院复核工作以来，医务部做为爱婴医院 14

复核工作领导小组办公室，主要开展了如下工作

（一） 负责制定了本院爱婴医院复核工作实施方案、年度工作计划，建立爱婴医院领导小组及技术指导小组，确定职责，分工明确。并指导各部门具体实施各项工作；

（二） 广泛开展创建爱婴医院，母乳喂养知识宣传，负责全院人员母乳喂养培训计划的指导和管理培训，制定培训计划，设计培训课程，并将所有培训考核内容做成卷宗，以备查阅；

1．组织行政、药学、财务、后勤、物业保洁公司共约390人进行了4次母乳喂养知识及技能培训，每次培训3个小时，培训结束后实施考核，开卷考试合格率100%。

2．组织2009、2010、2011、2012、2013、20xx年新招录的医师、技师、药师共计216人，进行了两期母乳喂养知识技能培训班，每期三天，18个小时。每一位学员都能做到认真记录笔记，掌握重点记忆内容。开卷考试合格率100%。

3．通过宣传科与西宁电视台联系，组织产科主任及护士长在养生堂节目自8月27日-9月13日连续三周录播了三期关于母乳喂养、新生儿护理的宣传片，每天循环播放5次，每次约15分钟，共计播放105场次，累计1575分钟，面对公众大力宣扬了母乳喂养，很好地营造了爱婴爱母社会氛围。

（三）组织相关部门科室，制定相关各项规章制度及流程，并督导执行；出台本院制定的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。组织爱婴医院技术指导小组成员编写《XX医院爱婴医院技术指导规范》，从理论及技术上规范保障母乳喂养的顺利实施；

（五）主持编写、印发《XX医院母乳喂养管理指导手册》5000册，全院职工及进修、实习医生/护士、物业保洁人员、平价药房工作人 15

员人手一册，共计发放约2700余册，并要求全体员工熟记相关内容。其余手册由产科母乳喂养咨询门诊及孕妇学校负责宣教、发放；

（六）全面负责、督导母乳代用品的采购、配置、分发、保管、登记工作。督促营养科、产儿科设置配奶间（区），并协同膳食营养科、营养科、院感科、产儿科制定了一系列母乳代用品的采购、配置、分发、保管、制院内感染等相关管理制度。相关设施已配备；

（七）协助产科在门诊及住院部设置专门区域 成立孕妇学校，并积极协调相关硬件设施的落实。

（八） 医务部作为我院爱婴医院复核工作牵头部门，协调、督导各相关科室爱婴医院各项工作措施落实情况，组织母乳喂养技术指导小组和母乳喂养支持组织的工作；

（九）积极与城西妇保站联系沟通，签署合作协议，将其作为我院母乳喂养支持组织，并提供培训等技术支持，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。

十一、认真筹备“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。

为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据原卫生部开展《“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》、《青海省2011-20xx年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案》、《关于上报省级“癌痛规范化治疗示范病房”候选单位的通知》等文件精神，为确保创建活动顺利开展，医务部进行了20xx年“癌痛规范化治疗示范病房”工作的安排，成立创建工作领导小组，设立“癌痛诊治多学科专家组(MDT)”，创建办公室设在医务部，负责组织协调该项工作及文件整编。

为推动我院临床医生关注癌痛规范化治疗，提高癌痛规范化治疗 16

水平，交流癌痛诊疗经验,发掘更多的优秀中青年讲者，医务部于7月25日成功举办了主题为“规范癌痛诊治，缔造无痛世界”GPM-Ward好病例之无痛医生评选大赛,此次大赛共有相关专业9个临床科室、18位选手参加， 9名参赛队员喜获奖项。此次大赛的成功举办对我院临床医生进一步关注癌痛规范化治疗，提高癌痛规范化治疗水平，交流癌痛诊疗经验, 起到了积极的推进作用，同时也为我院优秀医生提供了施展才华的舞台。

通过前期院内选拔，我院好病例演讲比赛中取得优异成绩的5位种子选手，在20xx年8月下旬GPM好病例甘青两省比赛中肝胆胰二科任宾、肿瘤内一科XXX、肿瘤内二科XX分获第二、四、五名的优异成绩，入选西北五省区总决赛。20xx年9月14日GPM好病例西北五省总决赛中，XX、XX两位医师在众多选手中脱颖而出，以高分获得冠军，亚军。XX医师在全国比赛中，荣获优秀奖。在全国同仁面前，为我院赢得了荣誉，展现出了青大附院人的严谨求实的学风、院风。

十二、认真完成上级部门交办的各项任务、积极应对上级的检查。

青海省卫生和计划生育委员会组织专家组于20xx年4月1日对我院重症医学科、急诊ICU进行医疗质量专项检查工作。检查组一行对重症医学科及急诊ICU的环境布局、设备设置、人力资源配置、医师资质考评和培训、科室工作制度、岗位职责和技术规范、质量控制、院内感染控制等情况进行重点检查。对我院重症医学科、急诊ICU开展各项医疗质量及安全工作给予了充分肯定。

协助医保科完成省医保局对我院20xx年省级医疗保险住院诊疗患者的各项上报信息审核工作，督促科室审阅病历800余份，汇总出现问题，并进行统计分析，提出整改意见，

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省疾控中心于6月上旬针对我院死亡卡、肿瘤卡、传染卡上报情况进行检查，医务部全程陪同、积极配合，及时提供各种数据，获得了省疾控领导的表扬。

十三、强化辐射安全防护工作。

1.加强放射工作人员个人剂量监测：根据卫生部《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》要求，完成全年四个季度全院134名放射工作人员个人剂量计进行更换，并委托青海省疾病控制中心进行个人剂量检测，并做好备案存档工作。

2.加强放射源、放射性同位素购买使用监管工作：严格按照国务院第449号令《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》要求，督导核医学科、放疗科建立完善非密封放射性物质、密封性放射源的存放与使用建立了台账，同时就核医学科ECT使用的Tc-99m转让使用工作，利用全国核技术利用辐射安全申报系统进行网上申报，同时将申报材料上报青海省环境保护辐射安全管理处厅审核备案。我院使用放射源共2种：放疗科钴60治疗机使用的放射源60Co、放疗科后装治疗机使用的放射源192Ir；放射性同位素2两种：核医学科使用的非密封性放射性同位素125Ⅰ和99mTc。截止目前我院现有钴60放射源一枚、铱192放射源一枚，无报废源详见表1，同位素使用情况详见表

2。所有放射源、放射性同位素购置手续符合相关部门要求，且已建立了使用台账。同时就我院99mTc每月的购入、使用情况填报放射性同位素转入转出备案表上报青海省环境保护厅审核备案。

3.辐射安全综合检查整改工作：根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及《放射性废物安全管理条例》等法律法规的有关规定，20xx年4月15日，环境保护部西北核与辐射安全监督站、青海省环境保护厅辐射安全处、 18

青海省环境保护厅辐射监督站及西宁市环保局，对我院核技术利用项目的辐射安全与防护进行例行监督检查。邓勇副院长、院放射诊疗质量与辐射安全管理委员会全体委员，医务部、医疗设备管理中心、放疗科、核医学科、介入科、心血管内科、口腔科、影像中心、放射科等相关科室负责人共计20余人参加参加了汇报会。医务部贾国强主任，就我院辐射安全与防护设备运行情况、管理制度及执行情况、法规执行情况及放射源转让审批档案、场所检测记录、安全防护措施维护及维修工作记录、人员培训等情况向检查组专家进行了详细的汇报。随后，各位专家就我院辐射安全防护与应急管理制度、文件、放射源转让审批手续、辐照场所检测记录、辐照场所工作人员资质档案、剂量检测记录、职业健康体检档案等进行检查。并对放疗科60Co治疗机、医用电子直线加速器、后装治疗机机房，核医学科ECT室，介入科DSA室，影像中心CT室、放射科数字化X线机房等安全防护措施进行了实地检测。各位专家对医院核技术利用项目的辐射安全与防护工作给予了充分肯定，同时也对存在的问题提出了客观的意见和建议。

4.开展放射源安全专项检查自查工作：为切实加强放射源的安全管理，防止辐射事故发生，我院按照青海省环境保护厅的统一部署，依据《青海省环境保护厅转发环境保护部办公厅关于开展放射源安全专项检查的通知》要求，对我院现有放射源开展全面的安全自查评估工作。同时根据自查情况认真开展整改工作，并起草放射源安全专项检查自查工作报告上报青海省环节保护厅、西宁市环节保护局。

5.其它工作：

（1）组织召开XX医院放射诊疗质量与辐射安全防护管理委员会工作会议一次，就关于放疗科放射源转运、回收管理及押运、开展院 19

内辐照场所剂量监测等议题进行讨论决议；

（2）进一步修订完善XX医院放射诊疗质量与辐射安全防护管理委员会职责及工作制度；

（3）完成我院《辐射安全许可证》法人变更工作。

（4）完成XX医院放射性同位素与射线设备安全和防护状况20xx年度评估报告，并上报环境保护部西北核与辐射安全监督站、青海省环境保护厅、西宁市环境保护局。

（5）根据青海省卫生计生委《关于正式启用核与辐射事故卫生应急信息平台的通知》，完成我院端口平台的信息填报与维护工作。

（6）根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》要求，完成我院核医学科20xx年8月——20xx年2月份非密封性放射性同位素99mTc转让、购置手续审批工作。

十四、积极完成各项医疗信息上报工作

根据上级相关部门要求，今年陆续完成了执业医师考核信息录入、医疗信息上报、肿瘤、死亡、传染病诊疗信息上报、病历首页信息上报，在完成这些工作的过程中，医务部全体人员经常加班加点，准备各方面的材料，顺利地完成了各项工作。

十五、病案管理及图书管理

截止10月31号，今年我科共归档病历49785份，统计外出就诊人数为879人次，审核并盖章出生证明944份。

医务部图书室负责杂志，报纸的每日领取，核对，登记，归类，上架，下架，共计一万余次，接待读者800余人次，装订过期杂志1千余册。为读者提供清洁，舒适，安静的阅读环境，并负责医院保卫部青海陆军预备役旅医院的战备物资库和医疗器材库的保管工作，并将所有物资的接收验收，交接，核对，发放，整理，分类等做好登记 20

与回收工作，及库房卫生的清洁工作等

十六、认真完成了医务部的日常工作及上级交办的临时性工作

积极协调各科之间的工作，如床位、设备、器械的协调工作。积极组织了危重病人的抢救与会诊工作。积极协同临床药学科参与了临床安全用药与处方点评工作。积极参与了医疗纠纷的调查与调解工作；在配合公检法、保险公司的病案调查方面做了大量的工作。认真完成了每月的医疗质量检查与考评工作。积极完成了继续教育换证建档工作。积极配合宣教科，完成了下乡义诊、对口支援等工作的文字材料.

十七、加强自身修养、提高整体素质

医务部的工作既对内又对外，每天来医务部办事的人很多，基本素质参差不齐，而对这些，我们尽量做到服务周到、热情、尽量满足来人需要。但原则问题我们绝不含糊，有理有据的与病人做好解释与沟通工作，尽量让病人满意而归，但绝不违规操作，医务部在人员少，工作繁忙的情况下，坚守工作岗位，勤勤恳恳、任劳任怨，没有离岗、脱岗情况发生，

总之，在20xx年度的工作中我们认真履行自己的岗位职责，较好的完成了上级领导交给的各项任务，医务部作为医院的职能科室，工作千头万绪，所以有些地方有待完善，我们一定要继续加大管理力度，在内在质量上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量上一个新台阶。

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医务部 2014-11-10

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