火灾事故的调查报告

机修车间在煤磨加焊平台栏杆

造成火灾事故的调查报告

时间：20xx年3月12日上午9：00——12：00 地点：煤磨煤粉制备平台

事故责任人：刘秀江，男，27岁；

王亚浩，男，18岁。

工种：维修工

直（间）接经济损失：

一、事故经过

20xx年3月12日上午，机修车间主任许学伟派刘秀江、王亚浩二人到煤粉制备平台东加焊栏杆（3月11日联查时所发现的隐患）。于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。

二、事故原因分析

通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：

1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。

2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。

3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。

4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。

三、事发后所采取的措施

1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。

2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业（需办理各项文字手续）。

四、处理意见

严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度（通用）》进行处理。

邢台建德水泥有限公司

二〇一二年三月十六日

第二篇：火灾调查报告

一、事故概要. １

二、起火单位. １

三、事故过程. １

四、现场勘查. ２

五、事故原因. ３

1、起火时间的确定. ３

2、起火点的确定. ３

3、起火原因的确定. ３

4、事故原因分析. ４

5、火灾模拟实验. ４

六、整改措施. ５

七、结论. ６

参考文献. ７

附录. ８

附录1 问询笔录. ８

附录2 现场勘查照片. ９

附录3 技术鉴定报告. １０

附录4 新闻报道. １１

一、事故概要

20##年5月21日上午7时30分，汕头市潮阳区谷饶镇一家生产内衣和耳机护套的家庭作坊发生一起重大火灾。经汕头市消防部门及时组织抢救，大火于上午10时零5分被全部扑灭。火灾共造成13人死亡，15人住院救治，其中3人重伤。

二、起火单位

该建筑20##年建成，20##年8月开始生产耳机护套和内衣。起火建筑业主叫张培雄，今年四十一岁，起火楼房平时为居住和生产场地，主要生产耳机套件和内衣。过火面积为202平方米，楼层高3.5米，楼总高15米。该建筑物为钢筋混泥土建筑，共四层半（局部五层）。第一层主要为生产车间和男工宿舍，第二层为生产车间，第三层为业主住宅，第四层为女工宿舍，第五层则用于堆放废料等杂物。

该家庭作坊无证无照非法生产经营，生产经营场所是典型的集生产经营、储存和住宿为一体的“三合一”建筑，属于重大火灾隐患。该作坊未配备室内消火栓、消防喷淋系统、防排烟系统等必要的消防设施。

三、事故过程

5月21日上午火灾发生之前，建筑内的人员尚未起床，大门也没打开，。7时26分，该家庭作坊首层的生产车间突然着火，因车间内堆积大量泡沫、海绵、皮革等易燃或可燃物，火势在车间内迅速蔓延，同时产生大量有毒有害高温烟雾。火灾产生的浓烟迅速形成“烟囱效应”，高温有毒烟雾沿楼梯迅速蔓延到四楼，封锁了整个楼梯，并沿楼梯蔓延到四楼。该家庭作坊内无任何消防设施，被困人员只能向外求救。火灾发生后，住在一楼的三名男员工和三楼的业主一家五口及四楼的女员工被火灾的浓烟熏醒，并向外求救。有两退伍老兵看到建筑起火和人员求救后，就找来木棍撬开一楼的防盗窗，救出三名男员工，三楼的在室内找到工具将三楼的防盗窗撬开后，因楼势太高无法跳逃，最后还是两老兵找来一长竹竿，递上红绳到三楼，张培雄一家五口才逃脱，四楼的女员工却因楼势太高而无法施救，直到消防官兵接报赶到后，在着火建筑后面架设三节拉梯，并用切割机对四楼窗户进行破拆，打开了“救命窗户”，救出十多名已被烟熏得中毒晕倒的女工。消防员依次对她们进行人工呼吸，但仍有13名女工不幸死亡。消防官兵到达时，现场指挥员命令立即铺设水带控制火势，大火于上午10时零5分被全部扑灭。

四、现场勘查

当日下午2点进行现场勘查，天气晴朗，无任何雷击暴雨气象。

在建筑四面，发现一楼与四楼的窗户外上沿墙壁均有明显的烟熏痕迹，二三楼的烟熏痕迹不明显。一三四楼的一些防盗窗均被救援撬开。楼房的大门已被强制打开，地面到处都是灭火后留下的污水。

一楼：格局为一室二厅一间，两厅均为生产车间。进门为一大厅，该厅内四周墙壁及天花板都已被浓烟熏黑，烟熏黑度随着距地高度增大而加深。大厅的左右两旁都堆积着一列生产原料，中间是两条生产车线。大厅后面是楼梯，左边是另一生产车间，右边是卧室，大厅与楼梯及另一大厅之间没有门，卧室有门。

大厅内的两条组成生产线的长木桌均被烧毁倒塌，两排生产物料表层都被烧毁，两排生产车桌残骸均是向右或原地倒塌，，车桌的左腿残骸比右腿多一点，车桌的残骸中有许多被烧毁的电线，电线连接着墙壁四周。卧室的门已被烧毁，其内靠近门的可燃物质都被烧毁，禳门的墙壁上的烟熏痕迹比其他墙壁重。另一大厅情景与该大厅类似，但烧毁的物料较少，远离门的物料甚至有部分未被燃烧。整个楼梯间全部被熏黑，楼梯中还有部分未被烧完的可燃物。

二、三楼：因为二三楼的房间与楼梯的接到出有有一扇厚重的红木门阻挡，建筑内部都没有过火，只有少量烟雾漫进来，红木门一侧已被熏黑、焦化。

四楼：楼梯口的女工宿舍和员工活动场所只有一扇轻薄的普通木门，这扇木门以被高温有毒的烟雾烤穿，室内均是熏痕，越靠近楼梯口，痕迹越深。室内许多物品混乱，地面上有许多小物品。

五楼：楼梯口有一金属顶门，火灾前后均未打开，门一侧已被熏黑，痕迹不重。

五、事故原因

1、起火时间的确定

根据以男幸存员工的描述，在7点24分他曾经过大厅去卫生间，回来时未发现火灾迹象，在30分，他和宿友被空气中的刺激性气味熏醒，打开门发现大厅内的火势以蔓延开来，逃生路已被大火封锁，他们只好把门关住，通过窗户向外部求救。因此，可确定起火时间大概在7点27分左右。

2、起火点的确定

首先根据燃烧痕迹和逃生人员的描述，确定起火点在一楼生产车间，再根据两生产车间物料的燃烧程度，确定起火点在进门的大厅，再根据木桌的倒塌方向，进一步确定起火点在大厅右边，大厅门口的物料烧毁程度较内部轻微，因此确定起火点在大厅的右上部。

3、起火原因的确定

首先，排除外部人员从火原因，因为在起火前，楼房的大门没开，没有外来人员进入。其次，排除内部人员纵火，若是内部人员纵火，纵火者首先会给自己安排一条安全的退路，但楼房内的人员都是被外部人员所救，且救援稍有迟疑就会有生命危险，他不可能把自己的生命放在别人手里。业主一家首先排除；四楼女员工也好排除，十多名女员工直接死亡13人，重伤3人，不可能冒这么大的危险；一楼男宿舍内没有任何可撬开防盗窗的工具，且宿舍门是薄木门，火势很快就能蔓延到宿舍内，直接威胁男员工的生命。所以，起火原因是意外失火。

根据对起火点周围残留物的化学物理分析和现场勘查及员工的回忆，确定起火点周围堆放着海绵，海绵有底下六根电线穿过，电线周围有一些小金属熔珠。截取起火点周围的六根电线做金相分析，发现：其中两根搭在一起的电线的熔痕有气孔，气孔内壁不粗循、呈细鳞状，基本没有光亮斑点与纹痕，熔痕内基本无集中缩孔，熔痕的组织由细小的校状晶粒组成。这些现象明显是电线先短路，在经过火烧的现象，因此，基本可判定起火原因是电线短路。

通过对其他未被燃烧的电线的检测，发现盖楼房内的电线本身质量有缺陷——绝缘层太薄，且电线的布置不规范，许多电线拖在地上，电线上方没有覆盖防护条，总是被出入人员踩来踩去，电线的某些绝缘层已被磨损，导致里面的金属导线漏露出来。火灾发生前，有一男员工经过起火点去卫生间，而后又经过起火点会宿舍，六根电线在他去回的途中，很容易被脚踢到或碰到。

所以起火的原因经过是该员工在回宿舍途中，其脚不留意碰到某跟电线，使之移动，与另一根电线搭在一起，而两电线的接搭处的金属导线恰好都裸露出来了，因而发生短路，短路造成的高温与熔珠引燃周围的易燃物海绵，然后，随着海绵的燃烧，火势迅速蔓延到大厅各处，引起火灾。

4、事故原因分析

（1）、直接原因

典型的“三合一”场所，将员工宿舍设在车间内，火灾发生后熟睡的人员难以逃生。疏散楼梯不足，唯一的疏散楼梯设置也不符合要求，各层的窗口设置了防盗网，封锁了人员逃生之路。该作坊的原料为海绵、皮革等，发生火灾后散发出含有毒气体的浓烟，被困人员都是在短时间内窒息身亡。该作坊内未安装自动灭火系统和自动火灾报警系统，致使火势蔓延和人员不能及时逃离现场。5楼的天门被锁，使得女员工困死在四楼。

电路设施不规范，是导致事故的最直接原因。

（2）、间接原因

家庭作坊业主对消防安全和安全生产方面的法律法规不了解，消防安全的意识淡薄。员工火场的逃生技能较为缺乏，没有火场逃生的能力。政府部门对安全生产和消防安全法律法规和常识的宣传教育不够、不深入，基层少数干部对火灾隐患发现不及时，造成隐患得不到及时整治。

5、火灾模拟实验

在一间实验房里布置如火灾发生之前的场景，然后人为制造电路，发现电线电路有很大的几率引燃周边的海绵，火势会很快扩散到整个实验房，并产生有毒烟雾，整个过程与火灾现场相似，电路的电线的金属结构与从火灾现场中取出的短路电线结构相同，证实了起火原因。

六、整改措施

通向楼梯间的门应为防火门，防火门应安装闭门器。楼梯间应在首层或首层通往二层的楼梯平台处采用实体砖墙和防火门分隔，在楼梯出口设置宽度不小于3米的通道直通室外并应有明显标识，通道上不应摆放物品。

在这次火灾中，10多名女工因为通向天面的门被锁而倒在门旁，为深刻吸取火灾教训，锯掉门锁的“锁耳”，或者采用在两扇门上设两个半环、中间架设一根铁杆的方法，确保每一幢楼都能直通天面，既防火又防盗，上面有事跑下面，下面有事跑上面，相当于起到了两个出口的作用。

设置了简易喷淋，简易喷淋启动后都能有效控制火灾不蔓延长达5至10分钟，为逃生赢得宝贵时间。为提高住宿场所的安全系数，住宿场所同层及以下楼层的非住宿部位应设置简易喷淋。为保证简易喷淋的科学有效使用，住宅以下楼层简易喷淋的管径要严格按照国家规范来安装，考虑到简易喷淋是利用天面的水箱压力，由于担心水箱压力不足，喷头之间的间距从国家规范的3.6米缩小到3米，并且规定如果采用上喷，那么与顶板的距离要严格按照国家规范执行，如果采用下喷则要用集热板，喷淋的管网还设置水流指示器，水流指示器连动报警警铃，一旦发生火灾，喷头进行动作，警铃就会及时报警。

　　另外，利用天面水箱的管网，还定要设置消防卷盘，消防卷盘可以拉，可以伸缩自如地进行灭火。但是由于管网的管径比较小，室内消火栓的压力不够大，25米的水带太长难以在小作坊内展开，并且群众的消防技能有限，所以消火栓的局限性明显表现出来。为此，建议改设或者加设消防卷盘，以便于消防设施得到更好、更充分的运用。

　　除此之外，独立式烟感报警器以前大多数是装在生产车间，由于距离住宿场所太远，所以即使发生火灾报警了，也不能轻易听到，为此楼梯间及住宿场所应设置独立式火灾报警器，住宿场所应设置电铃等警报装置，一旦有烟气，生产车间和楼梯间内的独立式报警器就会都响，只要有一名员工发现，就可以启动电铃，叫醒正在熟睡的员工逃离火灾现场。

由于员工宿舍大多是设在生产、储存的楼层以上，并且部分是用木板搭建而成，大多数宿舍的门是木制门，所以员工宿舍成了火灾发生的“重灾区域”，烟气很容易向员工宿舍蔓延，这次火灾中，就是因为一个员工宿舍的门没有关闭，所以造成7名女工死亡，为此，规定员工宿舍应设置在生产车间、仓库楼层以下，且应设置在首层或二层。为防止小作坊内设置员工宿舍回潮，还特别规定要将二层以上的员工宿舍内的所有设施及隔墙予以拆除。当然，如果员工宿舍符合公安部《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007），住宿与非住宿部分分别有疏散楼梯，并采用垂直分隔的方法，使生产、储存与住人场所完全分隔，并且有独立的疏散楼梯，那么则不限制员工宿舍在一、二楼。

　　对于家庭住宅来说，小作坊是在家庭住宅的基础上发展而来的，内衣生产加工的环节分散到家庭中去，形成了整个内衣生产的产业链，但是目前还处在财富积累的初级阶段，住宅与生产合用是最大的现实，所以为了安全，要求家庭住宅与员工宿舍一样从生产车间之上搬到下面是不可能的，因为家庭住宅花了几万甚至十几万元来装修，家庭住宅的业主是不愿意搬的，考虑到家庭住宅人员对建筑的环境比较熟悉，并且家庭住宅的门一般比较结实，所以只要采取一定的技防措施，就可以在家庭住宅里面居住。为此，规定设在生产车间、仓库楼层以上的家庭住宅，通向疏散楼梯间的门应为乙级防火门（防火防烟性能良好的实木门除外），二层及二层以上的紧急逃生口每层至少设置1条（部）消防逃生梯、辅助爬梯等辅助疏散逃生设施，紧急逃生口应有明显标志，并保证火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部打开。

七、结论

经初步调查，该家庭作坊无证无照非法生产经营，生产经营场所是典型的集生产经营、储存和住宿为一体的“三合一”建筑，属于重大火灾隐患。该起事故暴露出一些地方打击非法违法生产经营行为不力，安全生产主体责任不落实，消防安全监管工作存在漏洞等突出问题。为深刻吸取事故教训，遏制重特大火灾事故的发生,务必做到以下三点： 1、深入开展消防安全“三项行动”，确保取得实效。2、加大执法力度，整治各种消防安全隐患和违法行为。3、深入排查治理消防安全隐患，防范火灾事故发生。

争取杜绝此类事故的发生，保障人民的生命财产安全。