提高医疗质量 加强医疗安全

推动医院可持续发展

*****医院院长 ***

（20xx年*月*日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎! 向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、 医疗质量与患者安全

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度 严抓医疗质量

我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内 1

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院于20xx年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。

我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

（二）抗菌药物专项整治活动

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由20xx年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。20xx年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测

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为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，20xx年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用ATP清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

（四）深入开展临床路径和单病种管理

20xx年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，20xx年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。20xx年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。

卫生部于20xx年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量 3

管理工作，通过分析我院近3年的诊疗病例数据发现，此11个单病种在我院涉及的科室有26个，由科室派专人负责科室单病种质量控制工作，医院对相关临床科室主任及单病种质量管理员进行了重点培训，截止目前，全院相关科室已陆续开始了单病种诊疗数据信息上报工作。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动

作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。20xx年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在20xx年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

（六）危急值报告信息化

根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院PACS、LIS系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。

（七）网络直报医疗安全（不良）事件

应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医 4

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举 有效降低平均住院日

在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、 医院信息化建设

我院信息化建设20xx年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称HIS）。20xx年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?HIS系统、电子病历系统、实验室管理系统（LIS）、全院的PACS系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、OA办公系统等信息化管理系统。

（一）信息管理 提高质量

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我院在西北五省率先推广使用PDA护理移动查房系统，实现了HIS向病房的扩展和延伸，同时也实现了护理工作“无纸化、无线网络化”办公。我院现有PDA手持机350台，护士携带方便，通过PDA扫描患者腕带条码，可实现床旁护理信息查询、跟踪医嘱全程、护理管理等功能，有效降低了查对风险，简化了工作流程，提高了护理工作效率。据统计，推广使用护理移动查房系统的病区，护理差错同比降低

8.23%，护理意外降低17.31%。

针对用药安全问题，嵌入医生工作站的安全用药、药品咨询、抗菌药物分级管理等系统，可以实时提示医生开具的处方是否配伍禁忌，用法用量是否正确，协助医生正确使用药品；通过对抗生素的计算机分级控制，限制了抗生素滥用的现象；影像存储传输系统（PACS）、超声信息系统、病理管理系统、检验信息系统（LIS）的应用，使患者的检查、检验报告通过网络快速传递到医生工作站，提高了医师诊疗效率，降低了患者诊疗周期，改善了医患关系，为加快病床周转提供了条件；放射治疗中心引进肿瘤信息管理系统，实现了对肿瘤病人放射治疗全过程的监管，通过对病人脸部影像资料的采集建立身份识别条形码，使治疗技师通过对条形码的扫描及影像资料的核对来确认患者身份，保证了放疗计划执行的准确性。

（二）电子病历 提高效率

电子病历的实施为临床医生提供了便捷的书写病历工具，电子病历系统改变了医生护士医疗文书的记录方式，医生可以直接在计算机上来书写病历，开具医嘱，可以提高医生的工作效率；可以更全面的、更有效的为医生提供病人的信息，帮助医生正确的决策。通过警告、提示、确认及危急值报警提示等手段，减少了医疗差错，帮助医护人员更有效、更全面地掌握患者信息，改进医疗质量，为医院的质量控制 6

提供了支持。

（三）?一卡通?方便患者

?一卡通?系统的实施解决了门诊收费大厅患者排队长、门诊劳动强度大，病人流转慢，效率低等突出问题。从根本上解决了门诊就诊流程复杂的问题，解决了医院就诊患者?三长一短?问题。使日门诊量800人次的门诊楼负荷了近6000人次的日门诊量。

（四）远程会诊 服务全省

我院于20xx年11月成立远程会诊中心，率先在省内开展远程会诊试点工作，20xx年4月建立了集预约就诊、远程会诊和出院患者延伸服务为一体的“网络医院”。20xx年6月，卫生部陈竺部长还专程来我院调研远程会诊工作，在我院启动卫生部远程会诊系统**建设项目，并对我院远程会诊工作给予了高度评价。20xx年8月卫生部远程医疗管理信息系统应用培训会在我院成功举办，来自贵州、浙江、海南、陕西等11个省市近150人参加了此次培训。卫生部医疗服务监管司何红副司长对我院远程会诊工程也给予了高度肯定。

截止20xx年6月，我院与117家医院签订了远程会诊协议，会诊内容涉及内、外、妇、儿、康复、重症、病理、影像、健康教育、继续医学教育等项目。网络医院专家库现有专家271名，累计远程医疗服务患者 21600 例，疑难危重比例达66.23%，转院率为9.2%，患者满意度达 99.20%，累计培训基层医务人员4212人次，开展远程专家门诊79例，与省内5家医院开展远程病理会诊247例，同时还多次组织了突发公共事件远程指导。

另外，预约就诊服务中心设立全省统一服务号码96811580，具有12个汉、维、哈服务座席，为全省各族人民提供1 - 60天的预约挂号、住院、检查和体检等预约就诊服务。截止20xx年6月，累计接听电话58万多次，预约各种医疗服 7

务28万多次，预约挂号16万人次。同时，患者延伸服务中心利用优势医疗资源和现代信息化手段，为出院患者提供孕期保健咨询、产妇、婴儿保健回访等健康管理延伸服务。

（四）信息公开 方便查询

医院信息化建设通过计算机网络，将医院各种业务与管理统一到一个平台上，并通过就诊流程改造与规范，使各种诊疗收费信息共享，患者通过触摸屏系统随时可以查询收费标准及自己的就诊费用情况。使患者及时、方便、快捷地查询各种医疗信息。

三、 医院绩效管理

我院绩效管理遵循公益性质和社会效益的原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革，从而建立规范的公立医院运行机制。完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。

医院绩效工资实行全院总量控制、分科室或单元核算（医护分开核算）、科内考核分配、财务直接打卡的办法。分配总额原则上占当月业务收入的10%左右。20xx年医院累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的9.67%， 20xx年上半年医院进一步提高了医务人员的绩效工资水平，累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的10.4%。我院正逐步提高医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。

（一）绩效工资分配原则

坚持把社会效益放在首位的原则，遵循卫生部关于医务人员奖金分配不得与科室收入直接挂钩，不得与药品收入挂钩的原则，以科室收支结余为基础科学合理考核科室工作绩效；坚持按劳分配、效益优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳 8

多得的分配原则，并根据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同考核内容与分配系数，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，确保一线关键岗位和有突出贡献的医疗骨干得到与其劳务相适应的报酬；坚持绩效分配与科室质量考核和管理目标考核相挂钩的原则，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院绩效考核中的权重，逐步建立重学术和技术、重效率和贡献的奖励分配机制；坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，形成科学合理的效益增长机制；坚持正确处理积累和分配关系的原则，确保在国有资产保值增值的前提下，绩效工资的增长与医院业务收入增长相适应。

（二）绩效分配管理

1、临床医疗单元

临床医疗单元绩效分配由服务质量考核、服务效率考核、工作效能考核、成本考核、服务行为考核以及根据不同时期工作重点确定的考核内容等几部分组成。医院制定了临床科室医疗质量目标千分考核体系，分别从医疗服务质量、服务效率、核心制度落实、科室管理、合理用药、病案管理、院内感染、门诊管理、物价医保政策、医德医风、患者满意度、新技术新业务的开展情况等多个方面对科室进行质量考核并与绩效分配直接挂钩。

2、临床护理单元

临床护理单元以护理服务工作数量和服务质量考核为主，结合本科室成本考核、工作业绩及工作效率及病人满意度等指标，对各护理单元绩效工资进行垂直分配。主要分为护理服务质量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中护理工作量绩效分配是根据梳理出与护理操作有关的项目进行权重赋分，而护理项目权重主要依据护理操作难度、技 9

术要求、操作时间和风险程度来确定的，通过权重来体现护士的劳动和技术价值。

3、医疗技术类科室

医技科室绩效分配主要根据各科室绩效考核结余、检查人次或检查项目情况，同时结合综合医疗质量考核指标来确定，根据医技科室的服务特性，医技科室的绩效分配分为准全成本核算、绩效考核成本核算和绩效考核成本核算与工作量核算结合等分配办法。

医技科室综合质量考核标准（试行版1000分）从医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作、医疗规章制度执行、医疗沟通工作、资料管理、报告及时性、报告单质量、培训及继续教育方面进行考核。

4、行政职能科室

行政职能科室实行目标考核绩效管理模式，考核结合岗位、职称及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部门实行量化方式或参照行政部门相应标准。

以上是我院医疗质量和患者安全管理、医院信息化建设及绩效管理情况，敬请专家提出合理化意见或建议。

谢谢大家！

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第二篇：卫生部医院等级评审申报书

卫生部医院等级评审

申报书

医院名称

医院等级

拟申报等级

上级主管部门

所属高等院校

二0 年 月

（单位盖章）

填写说明

一、本申报书供医院等级评审使用。

二、申请评审医院根据本申报书要求，认真填写，内容真实。

三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。

四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。

五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。

一、 一般情况

二、医院自我评价