二级甲等医院工作汇报

各位领导、各位专家：

首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！

山亭区人民医院是政府举办的公益性、福利性全民差额事业单位，地处枣庄市山亭区新城北京路，该工程于20xx年6月初破土动工，20xx年5月底正式投入使用，历时2年。新人民医院规划面积102亩，建筑面积2.4万平方米，设计床位260张。医院现有人员457人，其中高级专业技术人员20余名，中级专业技术人员200余名。设有17个行政科室，18个临床科室，12个医技科室。医院拥有德国西门子数字X线摄影系统（DR),美国GE彩超，日立数字胃、肠机，奥林巴斯电子胃、肠镜，罗氏全自动生化分析仪，西门子小C臂等大型医疗设备2000余万元。为青岛医学院附属医院定点帮扶医院，全区医疗、教学、科研、预防技术指导中心。

在市、区有关领导专家的指导、支持下，我院于20xx年底进行二级甲等综合医院的申报，申报成功后我院积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级甲等综合性医院的标准，做了大量工作，现汇报如下：

一、提高认识 加强领导

自市卫生局20xx年年底发布申报等级医院通知后，我院立即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，组织成立了由书记、院长为领导的创建二级甲等综合医院领导小组，成立创建办公室和 1

工作小组。召开全院动员会议，使全院广大干部职工认识到医院等级评审工作的重要性，是医院长期生存与发展的重要手段，既提高医院的影响力，又营造出全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任 注重实效 自查自纠

我院在积极进行培训、组织学习、提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立专项工作责任人，按照山东省二级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

三、加强医院管理，提高运行绩效。

1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。

2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，不断提高医院管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院 2

长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《山东省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。

5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的90％以上。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理，定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、设备科科长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由分管院长、器械科科长签字后，由市卫生局统一招标，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度，为医院节省了大量资金；治理商业贿赂，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，医院质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制等十四项 3

医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，院内评审考核给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度。

3、强化三级查房制度。坚持每周科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径；各级医师查房意见必须签字。

4、加强对病历质量管理，严格执行《山东省病历书写基本规范（试行）》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结，对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制，不断提高病历书写的质量和水平。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。检验科在山东省临床检验中心的帮助指导下，爱滋病筛查实验室。

6、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，定期召开护士长例会、护理质量检查，每月检查一次，坚持定期召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

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7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由感染办专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，有效地防止了医院内感染的发生。

8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

9、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院核心竞争力。同时，医院确定了外二科、内二科为医院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。

医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二年来已招聘数十余名本科生，医院借助青岛医学院附属医院、市立医院、滕州市中心人民医院、北坛医院等上级医院的技术支撑，不断提高科室的技术水平。两年来安排100余名优秀人才赴青岛、上海等地进修深造，带回了新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与青岛华尔文理学院、滕州职业学院、枣庄市第一卫生学校、泰安医学院等院校联合，将本院定为定点实习进修基地，进行人才培养，为医院下一步发展储备了一定的人才。

六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

1、改进门诊服务流程

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为了方便病人的就诊，我院在20xx年合并建院开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。

2、指导病人明明白白就医

我院制作电子显示屏将医疗服务收费价目表公式，就诊流程张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。

3、规范门诊服务

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT等大型设备检查，当日完成检查、当日出报告。

提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，倡导把病人当成亲人的"换位思考"和"病人不动，医生动"的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查98% 。

七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免贫困患者费用

1、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，合并建院以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、《贵重药品知情同意书》等等。

2、建立和完善了病人投诉处理制度

医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，公布投诉 6

电话，及时处理患者反映的各项问题。

3、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。

4、多途径解决患者负担

我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了多条便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。

5、创新服务方式，深化服务内涵

我们将患者视同于家人的关系，开展多形式的温馨服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施；认真落实医院随访制度；在区卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶。

6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。

八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。

医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，贯彻落实卫生行风各项工作，定期召开会议听取意见并落实到位；加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。

在创建过程中，虽然自查评分达到要求，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批 7

评指正，提出好的建议。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

8 山亭区人民医院 20xx年9月13日

 

第二篇：创建二级甲等综合医院工作实施方案

创建二级甲等综合性医院工作实施方案

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等医院的条件，经医院党委研究决定：从即日起正式启动创建国家二级甲等医院的工作。结合本院的实际情况，特制定如下工作实施方案。

一、 指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕医院能力建设，强化细节管理，全院动员，全面提高各项工作，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到国家二级甲等医院的评审标准。通过二级甲等医院的评审及达标活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院快速、健康发展。

二、 目标任务

1、 全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。

2、 力争在20xx年年底前通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、 组织保证

医院成立创建国家二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二级甲等医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建工作中的协调运作工作。组成人员如下：

组长：陈 林

副组长：陈琪 吴国辉 张爱华

成员：各职能、临床及医技科室的负责人

领导组下设办公室（又称达标办），达标办公室由吴宁勇任主任。达标办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的日常工作，制定全院创建二甲医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

领导小组下设六个工作组，实行主要领导挂帅，分管领导主抓，各职能、临床及医技科室具体落实的工作责任制。

（一） 行政管理组

组长：陈 琪

成员：李然 戴晓丽 吴沁澄 雷钟 文佳

负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医德医风、满意度调查、文化建设、仪表仪容、医疗收费、廉政建设、服务质量、社会公益性、院务公开等。

（二） 医疗组

组长：吴国辉

成员：吴宁勇 石新光 李红霞 骆礼琴 安琪及各临床、医技科室主任

负责：医疗质量 医疗安全 、技术水平 、专科建设 、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、病历管理等。

（三） 护理组

组长：杨雪嫔

成员：吴坤 雷玲丽 黄志荣 彭敏 王萍 姜岚 王苹 帅国静 唐明杰等

负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量等工作。

（四） 院感组

组长：吕晓丽

成员：临时抽调相关人员

负责：院感管理，部分公共卫生及应急管理。

（五） 医技组

组长：张爱华

成员：沈沛霖 陈平 陈志强 李江

负责：临床检验，医学影像，病理质量，输血管理，药事管理等。

（六） 设备、财务后勤组

组长：陈 琪

成员：陈小红 蔡黔英 陈志强

负责：财务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施建

设，设备采购及维修等。

（七） 信息化管理组

组长：张爱华

成员：杨猛 张永刚 石新光 李红霞

负责：医院各项信息化管理工作

（八） 全院各临床、医技科室在医院创建领导小组统一部署下，

成立创建工作小组，在科室主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性的工作按排及相关资料准备工作。

（九） 各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明

确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段的工作按排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、 标准及责任分工（见附表一）

五、 实施步骤

（一） 宣传动员阶段（20xx年10月—12月）

1、 制定创建国家二级甲等医院的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、 召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调

一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、 组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《贵州省二级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、 全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施，并召开会议，做好宣传发动工作。

5、 组织相关管理干部到友邻医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

（二） 组织实施阶段（20xx年1月—20xx年4月）

1、 对照《贵州省二级综合性医院等级评审标准》（征求意见稿）及《南明区人民医院创建二级甲等综合性医院工作实施方案》的评审标准和责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。

2、 各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

3、 医院创建领导小组，根据《评审标准》定期（每季度一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

（三） 自查自纠阶段（20xx年5月—20xx年9月）

1、 各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、 医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、 达标办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅，并向省市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

（四） 迎评阶段（20xx年10月—12月）

1、根据自查情况，填写好相关材料报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、 工作措施及重点注意的问题：

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院管理长效机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全持续改进，以推动各方面水平及能力的提高，最终营造一个高质量的、安全有效的医疗环境。各科室通过创建二级甲等医院，按照标准要求理顺各自的管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。

2、医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，进一步加大考核及奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的发生。各职能科室及创建工作小组根据实施方案及月工作按排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。每季度有督查考核，并将考核结果作为综合目标考核内容之一。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成各阶段工作任务的中层干部，按有关规定严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰：也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、创建工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各科负责人及护士长是本科室的第一责任人，要求各级各类人员切实履行好职责、真抓实干、不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。创建二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要医院各科室及全院职工共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级甲等医院这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级甲等医院评审通过。

XXXXXXXX 人 民 医 院 20xx年9月20日