三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)

等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）

1．2．2．1

规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目

对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进

1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程

对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1．3．6．1

在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

1．5．3．1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教

有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

2．3．2．2（★重点）

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

2．3．3．1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．1．1（★重点）

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．2．1

向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．6．3．1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有主管职能部门监督检查

2．7．1．2（★重点）

妥善处理医疗纠纷。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．1．2．1（★重点）

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．3．3．1（★重点）

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3. 10. 1. 2

主动邀请患者参与医疗安全活动。

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施

4．2．2．2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施

4．2．2．3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施

4．2．4．1

有医疗风险管理方案

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施

4．2．4．2

落实患者安全目标

主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

4．3．1．1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应

主管部门履行监管职责

4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施

主管部门履行监管职责

4．3．3．2

有新技术准入与风险管理

主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术

4．3．5．1（★重点）

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目

4．3．5．2 （★重点）

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料

4．4．5．1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

4．5．1．1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

主管部门对上述工作履行监管职责

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

4．5．2．7

开展单病种过程质量管理主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量

4．5．2．8

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

4．5．3．1

加强住院诊疗活动质量管理

有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈

4．5．3．2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准

有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程。

主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

4．5．4．2

有医师外出会诊管理制度与流程

主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理

4．5．5．1

制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范

有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量

4．5．5．2

对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改

4．5．6．1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施

4．5．6．2

对特定患者采用多种形式定期随访

定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见

4．5．6．3

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致

主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施

4．5．7．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价

主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施

4．5．7．5（★重点）

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施

4．6．1．1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理

4．6．2．1

有患者病情评估与术前讨论制度

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施

4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．6．2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．7．2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．8．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．6．8．3（★重点）

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度

主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理

4．7．2．1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施

4．7．2．2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划

4．7．4．1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

4．7．4．2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

4．7．5．2（★重点）

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

主管部门进行检查、反馈，有改进措施

4．7．6．1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

4．7．7．1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改

4. 7. 8. 1

麻醉科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

4．8．1．3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求” 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平

4．8．1．4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实

4．8．2．2

医院管理部门对急诊实施管理与协调

主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实

4．8．3．1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实

4．8．3．2

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时

主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人

4．8．3．3

有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施

4．8．4．1

实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确

主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

4．8．4．2

对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

4．8．4．3 （★重点）

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时 6

间内进行急诊会诊。

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

4．8．5．1

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

4．8．5．2

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

4．8．6．2

医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施

4．9．2．1

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★重点）

主管部门履行监管职责

4．9．3．2．

重症医学科执行核心制度，建立多学科协作机制

主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施

4．9．5．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．9．5．2

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．11．2．1

有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范

主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈

4．12．1．1

有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改

4．12．1．2

住院患者康复治疗

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改

4．12．2．1

患者及家属知情同意，主动参与康复治疗

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改

4．12．3．1

康复治疗训练人员具备相应的资质

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改

4．12．3．2

制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改

4．12．3．3

对康复治疗训练过程有记载

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改

4．12．4．1

有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．12．5．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．13．1．1

实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定

主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施

4. 17. 6. 2

病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

有完整资料证实上述规定得到有效执行。随机抽查申请单均达到要求。

4．19．1．1

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件

职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录

4．19．1．2

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件

职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录

4．19．1．3

医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效

4．19．3．1

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

4．19．3．2

开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血

主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定

4．19．4．1

有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

4．19．4．2

输血前，对从血库领出血液进行检查核对。