发挥中医优势 增强综合实力

实现医院健康快速发展

—XXX中医医院三级医院等级评审汇报材料—

（20xx年5月29日）

XX市中医医院始建于19xx年，20xx年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院。医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人，市级拔尖人才、学术技术带头人11人；医院建筑面积5.2万平米，开放床位560张；临床科室27个，医技科室11个，其中国家级重点中医专科1个，国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个，市级中医重点专科（学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）；20xx年门诊量544375人次，出院人次15182人次，手术量5498台次。

医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院”的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。

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一、突出中医特色，发挥中医优势

（一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥

医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方案》，20xx年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；15个病区中医特色治疗室设置率100%，20xx年住院病人汤剂使用率74.9%，中医特色疗法人均使用20.7次，中医治疗率91.4%。

（二）强化重点专科建设，发挥典型带动作用

为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》，对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩，对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展。

医院现有国家、省、市重点中医专科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位，肛肠科、结石科为市级重点中医专科，超声介入科为市级重点学科。

骨伤科作为我院龙头科室，自19xx年成立以来，始终坚持突出中医特色，跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我有，人有

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我优，人有我专”、“科有特色、人有专长、病有专方”，适时调整科室发展战略，不断扩大规模，逐步细分专业。目前已发展成为中医特色突出、人才结构合理、学术技术领先、服务功能完善，集医、教、研三位一体的临床科室。

一是规模不断扩大，充分彰显龙头效应。骨伤科现开放床位180张，分设脊柱、关节及关节镜、创伤、显微手外4个病区；拥有主任医师4人，副主任医师9人，硕士研究生16人，享受国务院津贴、硕士生导师、河南省名中医1人，XX市优秀专业技术人才4人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会副主任委员1人，XX市骨科学会主任委员1人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会委员、常委9人，XX市骨科学会副主任委员2人；发表学术论文107篇，编辑出版医学论著12部，省、市级科技成果12项，获国家实用新型专利1项。

二是总结传统骨伤治疗经验，不断进行技术创新。结合多年治疗经验，总结创造出多种中医正骨及固定方法，如牵引端按法治疗桡骨远端骨折，旋转屈伸治疗肩周炎，针拨复位固定治疗桡骨骨折及肱骨外髁翻转骨折，上调式蛙式支架治疗小儿先天性髋关节脱位，闭合折骨治疗陈旧性儿童股骨干骨折。研制出筋展络通胶囊、通络壮骨丸、筋骨痛宁胶囊、外敷膏药，外洗合剂等多种院内制剂。

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三是结合现代医疗技术，扩展治疗范围。先后开展了人工髋、膝关节置换及翻修术，断指（趾）再植术、游离皮瓣移植术，关节镜下韧带重建术，寰枢椎、颈椎前后路手术。

（三）加强中药药事管理，保证临床用药需求

医院按照国家标准设置普通中药饮片药房、中药配方颗粒药房、小包装中药饮片药房，规范建设制剂室、煎药室，制剂室达到30万级净化标准，确保临床用药需求。目前，中药饮片品种500余种，院内中药制剂31种。20xx年月均销售中药饮片约14吨，中药饮片占门诊处方总数比例51.7%，其中小包装饮片使用率达40%。

（四）推进医院文化建设，弘扬传统中医药文化

制定《医院中医药文化建设实施方案》，确立了“中医为根、仁德为本、求精图强、务实诚信、博学创新”的院训，明确了“以病人为中心，以质量为核心，突出中医特色，为人民健康服务”的宗旨。医院聘请专业公司策划，通过院歌、院徽、院色、中医文化墙、名医名家雕像等形式，展现中医医院文化。我院20xx年被国家中医药管理局确定为第三批中医药文化建设试点单位。

（五）开展辩证施护，提供中医护理服务

积极开展专科专病中医特色护理技能培训，每病区开展中医护理技术4项以上，全院共开展中医特色护理操作项目30余项。

（六）积极开展“治未病”、对口支援、适宜技术推广等工 - 4 -

作

医院开展了膏方、三伏贴、三九贴、针刺、灸法、推拿、药浴、足疗等多项治未病服务。20xx年三伏贴人数达到15000余人次。对口支援乡（镇）卫生院3所，接受进修人员50余人；开展中医适宜技术16项。

二、注重人才队伍建设，夯实发展基础

（一）加强干部队伍建设，重点培养学科带头人

先后组织临床、职能科室主任到广东省中医院、江苏省中医院、河南省中医学院第一、第二附属医院、河南洛阳正骨医院、邵逸夫医院等全国知名医院参观学习。临床科室主任到国家级医院进修2次以上，每年参加学术会议或培训班2次以上，提高了中层干部和学科带头人的管理能力和技术创新能力。

（二）加强中医药队伍建设，打造中医人才优势

制定了优先引进高学历中医药人才政策，普通科室必须是通招本科以上，重点专科必须是硕士以上。近几年共引进中医、中药硕士71名。中医类别执业医师占执业医师比例达到76.9%，中药技术人员占药学技术人员比例达75%。医院现任领导班子成员中医专业技术人员比例为83%；医务、护理、科教等职能部门的主要负责人中医药人员比例为75%。

（三）加强教学科研能力建设，不断提高学术水平

开展临床带教师资培训，实施规范化临床带教管理，20xx年

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成功创建为XX中医学院附属医院。20xx年带教实习学生223人。加大科研扶持力度，加强科研管理，鼓励技术创新。目前全院共有省级在研项目2项、市级在研项目29项；已取得省级以上科研成果7项，市级科研成果24项。每年组织省、市级学术会议10次以上。

（四）持续开展人员培训，严格临床资质准入

每年按计划开展“三基三严”、住院医师规范化、“西学中”和护理技能操作培训。新进人员培训考核不合格者不得从事临床诊疗活动。强化临床医师“西学中”培训，护理人员系统接收中医药知识与技能岗位培训，临床专业科主任全部取得中医本科学历。今年又与XX中医学院继续教育学院签订联合办学协议，计划用三年时间实现全院西医临床医师全部取得中医本科学历。

（五）开展师承教育，传承名老中医学术思想

除重点中医专科开展名老中医或学科带头人学术继承外，部分有学术造诣的学科带头人也开展了师承带教工作，形成学术研究、学术创新和学术继承的工作氛围。

三、狠抓质量管理，确保医疗安全

(一）推行绩效管理改革，强化院、科两级质量管理。

我院推行全员绩效管理，并成立了全面质量管理委员会和各专业质量管理委员会，对医疗、护理、院感、输血、服务等质量进行全面系统检查和考核，考核结果与绩效工资挂钩，极大地调

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动了全院职工的工作热情，医疗服务质量和服务水平明显提升。

院领导组织相关职能科室开展业务院长查房和行政院长查

房活动，及时发现业务和服务存在的问题并追踪整改，对全面质量管理起到强力推动作用。

（二）加大病历质控力度，提高病历书写质量

病历质量管理办公室对新规范、新规定和新进人员及时进行培训，围绕中医内涵质量加强质量考核。从以归档病历质控到运行病历质控、从病历质量考核到病历质量点评、从病历质量评分到单项缺陷监控，病历管理力度不断加大。按照《中医电子病历基本规范》完善结构化电子病历系统，病历书写更加规范。

（三）坚持依法执业，实行技术准入

制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理和分级授权制度，对手术医师、麻醉医师实行资格准入管理，定期开展能力评价和再授权。积极申请并通过了血液净化、髋膝关节置换、介入等新技术的准入审批。医护人员依法执业，百分之百持证上岗。医院制定新技术项目管理办法，规范管理，鼓励创新，20xx年成功开展新技术项目20项。

（四）落实核心制度，确保医疗安全

一是加强应急管理，提高快速反应能力。制定突发公共卫生事件应急预案，定期开展应急演练；建立行政总值班制度，提高应急协调处理能力。

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二是提高急危重患者救治能力。高标准建设ICU、手术室，加强急诊人员急救技术培训，开展急危重症救治规范培训，建立应急工作流程和绿色通道，实行业务总值班制度，提高急危重症患者救治水平。

三是严格落实患者安全制度。规范临床“危急值”和医疗不良事件报告流程，定期总结整改，通过不断完善各项查对制度、患者身份识别制度、手术安全核查、手术风险评估制度、转科交接登记制度、患者跌倒、坠床等意外事件管理制度、压疮风险评估与报告制度，规范了患者安全管理，保证了患者治疗有序进行。

四是严格控制并降低医院感染风险。定期组织院感和传染病防治知识培训，告管理，建立多部门协作机制，有效控制了院感事件发生率。

四、提升服务水平，打造服务品牌

（一）开展“星级服务”，实施“优质护理服务示范工程”。 更新服务观念，率先在全市卫生系统开展“星级服务”活动，成立了领导组织，制定了实施方案，极大调动了护理人员的工作积极性，进一步推动了“优质护理服务示范工程”的深入开展。护理部被授予“第二届全国中医护理先进集体”、“河南省中医护理先进集体”称号，骨伤科被命名为“中医护理特色病区”。

（二）加快推进信息化建设。

以患者为中心，医院信息化管理系统不断完善，包括HIS系 - 8 -

统、门诊“一卡通”系统、PACS系统、LIS系统和电子病历系统等，优化就诊流程，特别是全自助门诊一卡通系统，有效缓解了患者排队缴费的现象，极大地方便了患者就诊。院内设备管理方面，通过系统设置，实现了设备报修、维修和短信告知信息网络自动化，极大提高了医院工作效率。

（三）积极开展创先争优活动。

以创先争优活动为契机，妇产科、肝胆脾胃科成功创建“青年文明号”，体检中心成功创建“文明服务先锋岗”，检验科成功创建“市级文明窗口”，推动了优质服务的深入开展。

（四）认真落实公益、惠民、便民措施。

认真落实为民服务理念，积极开展下乡义诊活动；举办“双百万”髋膝关节置换关爱行动，对每个髋膝关节患者在国家报销政策之外再补偿1万元，让老百姓尝到了实实在在的优惠；为患者提供轮椅、开水等便民服务措施，开通114118电话预约，方便患者就诊。

（五）加强后勤保障设施建设。

实行人防、技防相结合，不断加强病区巡逻，在安全重点区域安装监控设施，保障患者人身财物安全。

通过多年努力，医院先后被命名为全国卫生系统先进集体、XX省卫生系统先进集体、全省中医医院管理评价先进单位、全省先进基层党组织、全省卫生系统行风建设先进集体、全省卫生

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系统构建和谐医患关系工作先进单位、XX市文明单位等荣誉称号。

加强三级中医院内涵建设是一项长期而艰巨的任务，是历史赋予我们的光荣使命，院班子将团结带领全体干部职工，群策群力，开拓进取，创新奉献，为打造管理一流、技术一流、设备一流、服务一流的中医医院而努力奋斗！

谢谢！

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第二篇：关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案

关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案 各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》要求，我院将正式启动二级甲等中医医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准及省中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导小组（见附件1），各分管领导主抓，职能科室及各科室按照工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领

导、组织及督查工作，做好与上级主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室（见附件

2），负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组（见附件3），每组由一名院领导牵头负责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各科室（组）在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为科室资料员。

三、目标任务

1.顺利通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。

2.通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（20xx年7-8月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》落实到相关科室责任人。

2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室要重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各专业委员会要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，在本院内网建立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能科室要结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（20xx年8月—20xx年12月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体

系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”、“医乃仁术”的传统医德。相关科室记录完善、文档齐全。（责任科室：院办公室）

⑵严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫生技术人员单独执业行为。（责任科室：医务科、护理部、 药剂科 、人事科）

⑶认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（责任科室：医务科、护理部、药剂科）

⑷发挥医院质量管理组织作用，严格按照综合目标考核管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验、输血等管理委员会的职能和作用。院科两级质量管理组织要充分履行职责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》认真开展相应工作。（责任科室：医务科、护理部、药剂科、）

⑸加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零

缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行整理规范，确保知情告知落到实处。（责任科室：医务科、护理部）

⑹加强重点学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。（责任科室：医务科、科教科、护理部）

⑺加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。（责任科室：财务科、后勤科）

⑻强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。（责任科室：医务科、护理部、科教科）

⑼开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。（责任科室：护理部）

2.各职能科室、临床医技科室对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议20xx年11月20日前报分管职能部门，职能部门20xx年11月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

⑵各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好20xx年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，20xx年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4．各职能部门、各科室按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为20xx年至20xx年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5. 各督导组按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》，由组长亲自组织对各科室评审工作进行督导和全面自查，20xx年1月10日前完成自查及督促整改。

6. 医院统一组织，邀请有关专家，模拟评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于20xx年1月20日前完成。

7. 评审工作办公室收集、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向省中医医院评审委员会递交评审请示书及相关材料，此项工作于20xx年2月20日前完成。

㈢持续改进、评审迎检阶段（20xx年2月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报省中医医院评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省中医医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》为准。各科室要将20xx年至20xx年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（20xx年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各科室配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡对传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等违规情况实行倒扣分。各督导工作组、各职能科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能科室为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据实施方案和《国家中医药管理局中医医院等级评审标准（20xx年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的负责人为委员会评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（20xx年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

附件：1.医院等级评审工作领导小组

2.等级评审工作办公室

3.等级评审工作督导组

高要市中医院

二0一二年七月二十日

1、 医院等级评审工作领导小组：

组 长：郑衍昌院长

副组长：朱光政 李顺佳副院长 谭英姿副书记 成 员：孔令强 袁淑萍 卢少贞 罗永莲 翟瑞玲 刘伟雄 王 萍 梁亮 廖大隆 钟伟成 苏月媚 谢东攀 何锦华 张横坚 莫永洁

2、等级评审工作办公室：

主 任：朱光政 李顺佳

副主任：孔令强

成 员：卢少贞 翟瑞玲 谢东攀 梁亮 王萍 廖大隆 何锦华 钟伟成 李朝辉 张横坚

3、等级评审工作领导小组：

（1）管理督导小组：

组 长：朱光政 李顺佳

副组长：孔令强

成 员：谭英姿 袁淑萍 罗永莲 卢少贞 翟瑞玲 王 萍 梁 亮 何锦华 谢东攀 张横坚 廖大隆 钟伟成 李朝辉

（2）医疗及药剂督导小组：

组 长：朱光政

副组长：孔令强

成 员：翟瑞玲 刘伟雄 王 萍 梁 亮 张横坚 廖大隆 陆文升 钟伟成 李朝辉 胡国庆

（3）门诊及护理督导小组：

组 长：李顺佳

副组长：卢少贞

成 员：钟伟成 李朝辉 陈明胜 麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 黄少姬 邓惠玲 陈少娟 邓彩霞 彭惠仪

（4）院感督导小组：

组 长：李顺佳

副组长：孔令强 卢少贞

成 员：麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 陈少娟 黄少姬 邓惠玲 邓彩霞 彭惠仪

（5）医技督导小组：

组 长：朱光政

副组长：孔令强

成 员：何锦华 伦妙容 何亚林 刘启球

（6）宣传督导小组：

组 长：谭英姿

副组长：苏月媚

成 员：袁淑萍 谢 蕾 刘伟雄