护理质量检查总结

护理质量检查总结

 

第二篇:20xx年二季度护理质量检查总结

20##年二季度护理质量检查总结

一、检查时间:20##年6月11日~25日

二、检查人员:护理质量与安全管理委员会成员:丁慧芳、韩法章、王佐荣、巩叶辉、屈凤、杨淑梅、王日香、刘美凤、刘晓芳、葛冬梅、张婷、曲希莲、王金兰、李秀兰、魏秀桂等

三、检查方式:对照标准,现场查看资料及执行情况,查看并询问患者,提问考核护士、护工等,了解护理质量情况。

四、检查科室:全院31个临床护理单元、33个门诊医技科室(包括重症医学科、急诊科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、新生儿病房、心导管室、介入室等重点科室)。

五、检查内容:分级护理、病房管理、急救护理、消毒隔离、责任制整体护理服务、危重患者护理、护理文书、围手术期护理、患者查对、健康教育、护士长工作手册、住院患者满意度调查等。

六、主要优点

1、各病区能以病人为中心,结合专业特点,开展优质护理服务,为患者提供适宜的护理服务、健康指导和出院指导等。护士能认真观察病情,落实护理措施,及时发现病情变化。

2、责任护士回答掌握患者情况较前规范;健康教育较一季度有较大的进步,健康教育覆盖率100%,合格率92.1%。优质护理服务目标与内涵知晓率较前提高,知晓率95.1%。能落实出院患者回访制度及保护患者隐私措施,能及时征求患者意见,改进工作。

3、护士长、护士知晓紧急及弹性调配办法;护理人员分级技术档案管理规范;大部分病区专科疾病护理常规、并发症的观察要点、新修订制度成册,有培训、考核记录;已制定科室二次绩效考核分配方案。

4、护士长能带领大家认真学习综合医院评审标准,积极整改与完善各项护理措施,加强危重患者护理管理,认真落实分级护理标准,做好基础护理和专科护理,执行护理文书书写规范,提高了“入院(转科)患者护理评估、跌倒/坠床风险评估、高危患者压疮风险评估”的评估率。危重护理记录单的书写质量有明显提高。

5、治疗室、换药室等区域标识清楚,物品摆放规范;毒、麻、限、剧类药品、高危药品管理规范;急救药械、抢救车管理做到“四定”,功能完好,无过期,处于备用状态;

6、严格执行临床“危急值”制度,检验时间、结果、报告人等各项目记录及时准确;“危急值”处理及时规范,并在“危重患者护理记录单”和“交接班报告”中有所体现。

7、严格执行临床输血技术规范,输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。

8、严格执行消毒隔离制度及手卫生规范,洗手依从性、正确率提高;

9、消防设备能做到定期检查登记,消防通道畅通;

10、逆向查对、反向识别患者身份识别等查对制度执行到位;

11、门诊护士能坚守工作岗位,责任心强,服务细心周到,就诊环境良好,急救药械、备用药、无菌物品管理较规范。

12、加床患者床单位整洁,标识执行到位;加床室送、收及时,较第一季度服务质量有所提高。

13、本季度检查共发放满意度调查表137分,2740项,项目满意度99.4%,平均得分97.4分。

七、存在问题

(一)护理服务质量管理小组

1、部分病区包床到护不彻底,个别治疗护理集中完成。

2、责任护士不能全部固定,更换频繁,影响患者满意度、护理质量。

3、专科疾病护理常规、并发症的观察要点培训、考核记录少;护士掌握不全面。

4、新修订制度培训考核记录少。

5、部分护理单元因年轻护士较多,年龄资历等相仿,不能做到护士的能级对应。

6、对患者存在的潜在性问题(如并发症、安全隐患等)指导不到位。

7、只重视本专业疾病的宣教指导,对合并症重视程度不够,指导不到位。

8、绩效考核待进一步细化完善,并让每一位护士知晓。

9、部分病区护理部统一规范的资料不完善。

10、护理质量与安全记录本记录不规范,个别护士长手册书写完成不及时。

(二)危重患者护理质量管理小组

1、基础护理

(1)、患者床单位不符合要求:卧床病人没铺中单、橡胶单,患者使用自己的被褥、床单等,床单、被套、枕套等更换不及时等。(较普遍)

(2)、基础护理措施落实不到位,存在由陪人做尿道口护理的现象。(脊柱外科)

(3)、病人卧位不舒适:特别是危重患者的卧位问题没有足够重视。(普遍)

(4)、鼻饲病人陪人喂饭:(较普遍)

2、分级护理

(1)、安全标识的使用不到位:特别是防跌倒、防坠床标识,(较普遍)

(2)、压疮及跌倒评分与实际不符:(关节外科、皮肤科、眼科、感染一区、神经内科)

(3)、分管护士对病人病情掌握欠全面和系统:(较普遍)

(4)、心电监护医嘱执行不规范:护理记录不规范,有的只记录心率和氧饱和度,没有心电观察记录;(胸心外科、胃肠外科)

(5)、深静脉穿刺部位的护理不到位。(烧伤科等)

(6)、健康教育康复指导不到位:指导内容浅显,缺乏内涵及针对性。(普遍)

(7)、引流瓶更换不符合要求:(肝胆外科)

(8)、医嘱与病情不符:冠脉修补术后病情重,无危重医嘱。(胸心外科)

(9)、治疗措施落实不到位:如雾化吸入由患者自行调节氧气进行(感染一区)

3、护理文书

(1)、入院评估单:对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好,评分与实际情况有一定差距。

(2)、围手术患者护理评估记录:记录的情况相差较大。

(3)、日夜交班报告  危急值、阳性指标、安全措施等书写欠缺。

(4)、各种转科单子存在问题多,多是在转入的科室发现转出科室的问题。

(5)、住院病历排序乱。出院病历审核走过场。

(6)、重点部位:需要按照评审细则对照自己单位逐条自查整改。

(三)患者安全质量管理小组

1、4项护理核心制度名称个别年轻护士回答不全面;

2、六步洗手法步骤培训不到位,个别护士不清楚洗手液和速干手消毒液的使用区别;

3、抢救仪器设备操作流程、性能完好及保管人标识不统一;

4、血库同时发送多个单位的血袋时,临床科室不能保证到科后4小时内全部输完;

5、进入治疗室人员要戴口罩、帽子;

6、护理人员应知应会有关“不良事件”相关内容应共同掌握质量管理部统一下发的“医疗安全(不良)事件的相关内容”

7、动态空气消毒机过滤网无法做到每三个月清洗一次。

(四)门诊医技护理质量管理小组

1、部分诊室及值班室环境卫生欠佳,物品摆放不规范(皮肤科门诊、口腔科门诊等)。

2、科室相关制度不健全,学习培训力度不够;

3、大部分科室高危药品标识未进行标识,管理不到位。

4、多数科室应知应会内容掌握不全面,患者十大安全目标不知晓;

5、个别科室治疗室没有装温湿度计(CT室)

6、冰箱温度与登记记录不一致(变态反应科);有温度计,但无记录(妇科门诊);

7、病人检查无隐私保护措施(产科检查室);

8、诊室围观病人多(产科门诊、神经内科门诊);个别科室分诊护士工作任务较多,不能单独完成分诊工作,兼做其他治疗等工作,影响了分诊质量。(神经内科)

9、外围小手术室、介入室、导管室存在布局、流程不合理,不符合医院感染管理要求。

(五)根据护理质量持续改进管理方法,第二季度单项未达标者,从百分制中倒扣5分/项次的科室有:呼吸内科存在治疗巾一包过期、血液内科存在一次性引流袋过期、感染一区存在氧气瓶过期、急诊观察压舌板过期、耳鼻喉科舌钳灭菌有效期已过(夜查)、口腔科门诊氧气筒过期。

(六)化验室有不合格血标本登记,未及时上报护理不良事件的科室有10个:胃肠外科、儿科一区、肿瘤一区、内分泌科、神经内科、肝胆外科、泌尿外科、传染一区、消化风湿科、急诊观察。需护士长加强血标本质量控制。

八、原因分析及整改措施

1、病区护士长护理质量标准掌握不够,质控不到位——各护士长深入组织学习《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等,掌握质控重点,充分发挥病区“质量安全管理小组”作用,加大检查、管理力度,保证护理质量持续改进;计划在7月第三周对护士长加强《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等内容的培训考核。

2、部分制度执行不到位——加强护理制度的学习培训,人人掌握并执行,在工作中要严格执行各项核心制度、疾病护理常规和临床护理服务规范;护士长加大管理力度,加强日常督查,确保工作执行力。护理部制定7月份整改突击月计划,并下发各科室执行。护理部加强对核心制度的培训、考核。实行科护士分管片区全面护理质量督导制,科护士长制定督导计划,每周六上午上交督导计划完成情况。护理部主任陪同医院领导下临床科室督导、检查。

3、护士业务能力不能满足医疗发展需求——加强护理人员在职培训、考核力度,提高护士专业理论水平、病情观察能力和预见性,工作中明确职责和责任,为患者提供病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等服务。计划在试点病区(呼吸内科、血液内科、肿瘤一区、脊柱外科、胃肠外科、神经外科、急诊观察、妇科、产科、神经内科)进一步改进排班模式,实施夜班12小时值班制;进一步细化责任制整体护理的职责;在试点病区将基础护理服务项目(危重病人、大手术病人)表单悬挂床尾并执行。

4、培训不到位---加强护理人员新修订护理工作制度、流程、质量检查标准、专科疾病观察要点及并发症预防、护理等的培训学习,护士长根据培训计划,认真组织培训、考核,并规范执行。加强对专科疾病观察要点及并发症预防、护理的学习培训考核,熟练掌握并应用。护理部按照年计划强化考核前期布置的学习内容,并实施网上公示、排名。科护士长加大督导力度,督导培训考核的实施效果。

5、对护理质量、安全管理目标不达标的项目,作为各护理质量管理小组专项质控和重点督查内容,各级管理人员要分析原因,制定改进措施,落实责任,限期整改、提高,努力达到标准要求。

九、第一季度统一整改问题的落实情况

1、出入量记录:科室已领取相应的计量器具(如注射器、量杯或筒)进行测量后记录具体量;

2、对施行心电监护的患者,至少每小时记录监测情况一次----二季度检查中仍存在个别病区对心电监护医嘱执行不规范、护理记录不规范,有的只记录心率和氧饱和度,没有心电观察记录(胸心外科、胃肠外科);需加强督导、落实。

3、新入院“跌倒/坠床、压疮高危患者”,其评分情况应在护理交接班报告中有体现---第二季度检查中,入院评估单没有出现医护书写不符的情况;对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好,评分与实际情况有一定差距;交班报告体现高危评分,但无护理措施和效果评价。需护士长加强培训、落实,科护士长加强督导。

4、输血患者:在交接班报告上应有规范的输血记录(危重患者--在病重(危)护理记录单上书写);在输血申请单背面记录:血液送达科室时间、首袋血液输注时间;按输入顺序依次粘贴血袋条码(无条码时,手写血袋编号),并于条码(或编号)后签署核对人、执行人姓名(双签字)----第二季度检查中,大部分科室能够按照规定执行临床输血技术规范,输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。存在部分科室输血记录不规范(感染一区、肾内科、血管介入、妇科、胃肠外科、胸心外科),部分科室有输血医嘱但护士未书写记录现象(肿瘤二区、肝胆外科)。存在医护输血执行时间不符情况,输血单执行人签名与医嘱执行人签名不同(肿瘤二区)。

5、临时医嘱执行人签字及时间:应做到“谁执行,谁签字,逐项签署执行时间及姓名,按真实执行时间签署”。---第二季度检查中执行不到位,临时医嘱单、执行单的签字体现不出责任分工,需继续改进“责任到护”。

6、冰箱保存药物列入交接检查范畴----第二季度检查中,已整改落实。

7、过敏标识:①病历:用A4红纸、黑字(黑体加粗70号)打印过敏药物夹放病历首页②床位:统一制作过敏标识牌(未下发前仍用原来相关标识)③一览表:用红笔在该病人一览表标注过敏药物名称-----第二季度检查中,大部分科室已整改落实。存在个别病区(关节外科、肝胆外科)未整改落实。

8、管道等各类标识:印刷厂已统一制作,护士长到供应站结合病区实际情况领取。

9、病人转科护理交接单:病人送达转入科室后,“到科时间”由原科室护送护士填写;“接诊时间”由现科室护士填写----第二季度检查中,大部分科室已整改落实。

10、护士长每天对重点患者进行评估及质控情况记录在“护理质量与安全持续改进记录本”上的相应栏内----第二季度检查中,大部分护士长记录规范;对于记录不规范的护士长手册,科护士长需加强督导、落实。

11、护士长工作手册:“年护理管理目标、计划措施与实施”、“季度、年度护理工作总结”可用电子版打印粘帖,业务学习记录可另附课件,其余内容不可另行打印粘帖----已整改。

12、新制定下发表单:

“胜利油田中心医院急诊患者转科交接记录、胜利油田中心医院儿科(新生儿)入院(转科)护理评估记录表”,各专科自行培训并于20##年4月1日执行,随病历存档。-----第二季度检查,已执行落实。

“胜利油田中心医院手术患者护理交接记录单、胜利油田中心医院孕(产)妇、新生儿护理交接记录单、胜利油田中心医院心血管介入患者护理交接记录单、胜利油田中心医院血管介入患者护理交接记录单”于20##年4月9日下发,责成外科、心内科、血管介入科进行培训,并于4月16日执行,随病历存档。----第二季度检查,已执行落实。

“胜利油田中心医院围手术期患者护理评估记录本(大手术)、胜利油田中心医院围手术期患者护理评估记录本、胜利油田中心医院心血管介入围术期患者护理评估记录本、胜利油田中心医院血管介入围术期患者护理评估记录本” 于20##年4月9日下发,责成外科、心内科、血管介入科进行培训,并于4月16日执行,科室自行保存1年。----围手术期患者护理评估记录本不规范,需持续改进表格;护士长加强培训,科护士长加强督导,按照围手术期患者护理评估与交接班报告的规范进行书写。

十、第二季度统一规范的问题

1、出院回访规定由责任护士完成,随访率达到出院病人的70%以上。

2、各护理单元应按分级护理的要求重新规范护士的岗位职责,将基础护理服务项目内容纳入岗位职责中,并落实实施,科护士长加强督导、落实。

3、护士档案分级管理,应以医院下发的文件为依据,护士长不能随意自动升级。

4、根据优质护理服务要求,计划在试点病区(呼吸内科、血液内科、肿瘤一区、脊柱外科、胃肠外科、神经外科、急诊观察、妇科、产科、神经内科)进一步改进排班模式,实施夜班12小时值班制;进一步细化责任制整体护理的职责;在试点病区将基础护理服务项目(危重病人、大手术病人)表单悬挂床尾并执行。其他病人按照分级护理服务项目的标准执行。基础护理服务项目表单印刷后,全院各病区执行。

5、20##年7月9日开始,全院各病区执行输血后血袋保存、回收流程。

6、药品管理要求:各病区需分别建立急救、高危、备用药品(包括药品名称、数量、规格)三份清单,一式三份,分别由病区、护理部、药学部备案、保存、备查。7月9日上交护理部一式两份。

备用药品的管理:要求病区每天固定岗位班次检查一次数量,每周固定一天检查效期,护士长每周固定一天复核检查。

7、根据评审要求,需通过信息系统提取第七章相关数据。信息科建立医疗信息辅助管理系统---护理信息系统----压疮、跌倒、坠床上报表,需各病区网上上报分子(已发生),分母与发生率由管理部门提取。信息科培训后开始统一填报(具体执行时间另行通知)。

要求:网上填写“压疮、跌倒上报表”要及时、准确,护士长将此项工作落实到岗位职责中,压疮、跌倒、坠床仍执行电话上报制度。

8、《临床护理技术操作常见并发症及处理》前期网上已挂出,要求护士长打印下发,组织护理人员学习。

护理部

                                                   20##年6月28日

附:护理质量、安全管理目标完成情况

20##年第二季度护理质量、安全管理目标完成情况

相关推荐