全州县中医院
处方点评制度和实施细则
处方是由注册的执业医师和执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令,是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文书,是处方开具者与处方调配者之间的书面依据,具有法律、技术和经济上的意义。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
为切实加强处方管理,建立和完善我院处方评价制度 ,提高处方质量,规范医疗行为,促进合理用药,确保医疗安全,根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求,结合我院实际,制定本实施细则。
一、组织管理
1. 处方点评工作小组:由院领导、药剂科、医务科、质控科、感控科、临床科室主任组成的处方评价工作小组。
组 长:唐基楠
副组长:王玲玉
唐祖荣
成 员:唐增元、马秀珍、唐恢祺、尹维林、蒋艳春、董建国、徐碧海、王燕灵、唐建新、唐荣艳、唐绚辉
职责:负责制定医院处方点评制度且具体实施,并在实践工作中不断完善
1.1 处方点评工作小组办公室设药剂科,每月对处方进行一次检查和评价。
1.2 处方点评数据采集,由各药房负责人组成处方评价小组的药师负责处方采集数据。
1.3 由药剂科负责数据统计、处方点评通报编写。
1.4 医务科负责处方书写资格管理、对存在的问题进行督导,及时提出改进持续措施,定期组织医务人员进行宣教,努力提高合理用药水平。 1
1.5 感染科负责抗菌药物合理使用专项督查,对存在的问题及时提出改进持续措施。
1.6 临床科室主任负责执业医师的处方和各病房用药医嘱单的管理,落实持续改进的措施。
二、评价内容
(一)处方书写
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号(大液体、维生素可暂时使用缩写);书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
6、西药、中成药、中药饮片均应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况(患者隐私需保密)外,应当注明临床诊断,“取药、购药”不能作为诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。
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13、青霉素类、头孢类等口服药物,无过敏者均要求在用法后注明“免试”字样。
(二)医师开具处方使用通用名称
1、同一种化合物只有一种规格或产地的,使用药品通用名称开具处方;
2、同一种化合物规格不同的,使用药品通用名称开具处方,通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分;
3、同一种化合物规格相同产地不同的,在药品通用名称后加括号,标注商品名以示区别;
4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
(三)药品用法用量
处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。
(四)抗菌药物的规范使用
医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。
(五)处方药品费用评价
对照患者的临床诊断,对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价,重点对大处方进行合理性分析评价。
(六)特殊药品的使用评价
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依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。
(七) 处方合理用药评价
根据处方中患者基本信息和诊断,初步评价处方药品使用的合理性。
三、评价标准
处方开具中凡存在下列问题之一者,为不合格处方。
(一) 处方格式:
(1)前记中“费别,患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号,临床诊断(中医诊断还包括证候诊断),开具处方日期”等栏目有缺项。
麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外,缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号;
(2)正文无Rp或R标示,或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目;
(3)后记中“医师签名或加盖专用签章,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项;
(4)处方用纸颜色不符合要求(普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为白色、淡红色、淡红色、白色)。
(二)处方书写规范:
(1)开具处方时,处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项,或与病历记载不相一致;
(2)开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔;
(3)每张处方未限于一名患者的用药;
(4)处方书写字迹难以辨认,或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期;
(5)处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。
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(6)药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚,如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;
(7)年龄未写实足年龄,婴幼儿未写日、月龄;
(8)西药、中成药、中药饮片未分开开具;
(9)开具西药或中成药处方,每一种药品未另起一行;
(10)中药饮片处方的书写,未按君、臣、佐、使的顺序排列;饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方,及加括号,如布包、先煎、后 5 下等;对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的,未在药名之前写明;
(11)开具处方后的空白处未划斜线,以示处方完毕;
(12)处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案;
(三)处方用药合理性:
(1)对规定必须做皮试的药品,处方医师未注明过敏试验及结果的判定;
(2)药品的适应征与临床主要诊断明显不符合;
(3)单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药;
(4)药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量;急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明;麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求;
(5)药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确(与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等);
(6)有重复给药现象;
(7)有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;
(8)选药不合理,存在用药禁忌;
(9)抗感染药物滥用。
(四)其它
(1)非本医疗机构注册医师开具的处方;
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(2)不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药 品;不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方(紧急情况除外)。
四、评价方法
采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式,并由药师负责登记; 医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评,对不合理用药的医嘱提出合理建议。
(一)处方合理用药情况抽查
1、门诊处方:每位药师每月抽查20张门诊处方(固定日期:每人2日),进行合理用药情况调查,填写 “不合理用药情况调查表”。
2、病房用药医嘱单:药师每个月到各个病房抽查1日共20份用药医嘱单,进行合理用药情况调查,填写 “不合理用药情况调查表”。
不合理用药情况调查表
检查日期: 年 月 日 药师:
填表说明:
①形式错误类型:A.无年龄;B.无性别;C.无科室;D.无临床诊断或书写错误;E.无皮试;F.用法不规范;G.涂改处方不签名;H.无医师签名;I.非法处方
②不合理用药类型:A.剂量错误;B.用法错误;C.无指征用药;D.配伍禁忌;E.其他错误;另附具体分析,内容包括:不合理用药名称、分析内 6
容等。
(二)坚持“事前控制,过程维护,结果评价”的原则,进一步建立和完善用药管理制度和技术规范,提高医务人员合理用药意识。
(三)医院处方点评小组组织专人抽查,适时监控医生所开的医嘱、处方,掌握用药动态,对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理现象、趋势,进行定期处方进行处方分析和点评(原则上每月一次)。一些明显的不合理用药处方将被公示和批评。
(四)处方点评小组每月随机抽查中、西药房门诊处方登记本及,进行点评,并对检查结果进行考核。
(五)如果临床对评价结果存在异议,由医务科组织专家进行复议,并将结果公示。
(六)每月20日以前,上月评价结果、处罚和奖励意见由医务科上报院长。
五、处罚标准
(一)提高处方质量,促进合理用药,医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价,并列入医疗质量考核标准,对不合格处方进行通报并处罚。 一般缺陷处方,每张扣10元:
1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚,如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;
2、处方书写字迹难以辨认,或修改处缺签名或加盖签章;
3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语;
4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药;
5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量;急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明;麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求;
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6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确(与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等); 严重缺陷处方,每张扣50元:
1、对规定必须做皮试的药品,处方医师未注明过敏试验及结果的判定;
2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合;
3、有重复给药现象;
4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌;
5、选药不合理,存在用药禁忌;
6、抗感染药物滥用。
7、麻醉的药品处方书写存在错误。
(二)药师未按规定审核处方或校对交待处方药品注意事项的,每次给予当事人50元扣款,对患者造成严重伤害的或引起医疗纠纷者,需由当事人负全责,并给予200-500元扣款。药师未按医院规定填写不合理用药情况调查表或不合理用药登记本者,给予科室及当事人各100元扣款。屡教不改者,医院应当对其进行相关的教育和培训,并可以限制其处方调剂权;经教育不改正的,取消其处方调剂权。
全州县中医院
20xx年3月15日
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