换药

换药目的:  总的目的：促进组织生长、伤口愈合

1、观察伤口情况，作相应处理；

2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；

3、减少毒性吸收及刺激；

4、湿敷促进伤口愈合；

5、包扎防止伤口受损和外来感染。

换药指征

1、观察检查伤口后；

2、拆线、松动拔除或更换引流物；

3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染；

4、  特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开

基本原则：无菌原则

1、换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；

2.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口．后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；

3.对有高度传染性疾病(如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等)的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部：

4.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。

5.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。

对于伤口严重感染患者

可以补充三条原则：

一是保持引流通畅，避免死腔形成。

二是注意补充体内营养，增强机体抵抗力。

三是及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。

换药前准备

1）病人准备：

首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；

让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；

尽力尊重病人隐私权

2）医生准备：

 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；           

 2.了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口  罩，洗手。

（3）换药盘及无菌敷料包准备：

     将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。

常用药液选择

1、酒精：

 是最常用的皮肤消毒剂，常用75%的酒精。

  消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。

   表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。

3、生理盐水：

主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。

湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。

创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。

4、高渗盐水：

     主要用于创面水肿较重时。

     创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

5、高渗葡萄糖：

脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；

均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡, 且能改善局部循环及营养,促进创面愈合;

对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。

、凡士林纱布（油纱）：

     提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连；

    对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。

7、3％双氧水：

    清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。

8、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。

9、2％红汞：

    皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。

10、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷）

操作步骤

   1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；

   2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人；

   3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内；

   4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒则由外向内），再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒；

   5、伤口创面良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料（至少4～8层），胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定；

   6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。

引流物的选择和使用

1、  油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。

2、  盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。

3、  橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。

   4、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。

    注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。

换药次数

1．  术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；

2．  感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；

3．  新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；

    4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；

拆线时间

    头颈面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长，张力缝线14～16天。

    贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。

注意观察针眼情况：

    1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次；

    2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2％碘酒局部烧灼后再用70％乙醇纱湿敷；

    3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次。

常见伤口的处理

  1、清洁伤口：

    用碘伏消毒，刺激小，效果好；

    对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

 2、对于有皮肤缺损的伤口：

    缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；

    消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

3、   感染或污染伤口：

  原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。

一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。    

     感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。

     谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。

4、 切口的脂肪液化：

在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。

对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。

5、 对污染性油性伤口：

    多采用松节油洗去油渍。

    再行伤口换药

5、   窦道的问题：

  （1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。

6、  （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。

7、 对于绿脓杆菌感染的伤口：

特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。

如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。

烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

                               

                                  病例分析

   患者，女性，63岁，因“尿频、尿急、尿痛伴腰痛两年，加重两个月”入院。患者于两年前始出现尿频、尿急、尿痛，伴左侧腰部疼痛，为闷痛，偶伴有肉眼血尿，辅助检查BUS检查提示：双肾积液，左输尿管中上段扩张。

n  IVP检查提示，右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。

n  尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞25/HP 白细胞酶（＋），潜血（＋），血沉是23mm/h；

n  胸相提示：左下肺野横行条状高密度影，考虑胸膜粘连增厚所致；

n  多为终末血尿，曾在当地医院求诊予以抗炎治疗无好转，遂到我院求诊。

n  问题1

n  这病人的诊断考虑是什么？

n  目前诊断有什么依据 ？

n  这个病人的诊断主要考虑：左侧肾结核

n  诊断依据

1、病史分析及临床表现：

n  尿频、尿急、尿痛、血尿。

n  临床上遇下列情况，应高度警惕肾结核的可能性：

n  ① 有顽固的渐进的尿频、尿急、尿痛或终末血尿症状、一般抗生素无效者。

n  ② 不明原因的持续性脓尿、反复尿培养无普通致病菌生长。

n  ③ 有肺结核或其他肾外结核病灶、尿液检查呈酸性、有少量蛋白、红细胞者。

2、尿液检查：对诊断肾结核有决定意义

n  尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞25/HP  白细胞酶（＋），潜血（＋）。

n  3、X线检查：

   IVU：右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。

n  5：血沉是23mm/h 。

n  6：胸相提示：左下肺野横行条状高密度影。

n  问题2该患者如何进一步检查而确诊？

n  进一步检查项目

n  1、尿找抗酸杆菌：

      尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键。

n  2、膀胱镜检查

         早期：膀胱粘膜充血、水肿、粟粒状结节。

         后期：结核性溃疡、糜烂、病理活检。

  3、肾图、ECT。对治疗的选择有重要意义。

n  4 、X平片

n  5 、CT

n  6. 、尿培养

n  问题3该病的鉴别诊断是什么？鉴别诊断：

n  1：与引起膀胱炎症状的疾病相鉴别：主要是女性的急性膀胱炎，该病常常突然发病，一开始即有显著的尿频尿痛，可伴有血尿，短期内即治愈，但是也反复发作；尿培养可以培养出大肠杆菌或其他化脓性细菌。

n  脓尿的鉴别:乳糜尿:乳糜试验阳性.

n  2：与引起血尿的泌尿系疾病相鉴别：a:肿瘤，无痛性血尿，发病年龄较高。b:结石 ,多伴有剧烈肾绞痛。c:肾结核的血尿与尿频尿急尿痛并存，终末血尿居多。

n  问题4:确诊后，该如何确定患者的治疗方案？

n  1：药物治疗

n  2：肾切除

n  3：肾部分切除

n  4：肾病灶清除术

n  5：整形手术：a:肾盂输尿管连接部梗阻；b:输尿管中段狭窄；c:输尿管下段狭窄。

药物治疗

n  适应症：早期肾结核、病变较轻、范围局限、

有严重肺TB，双肾严重破坏，不宜手术病例。

n  原则：

n  联合用药（增强疗效，减低毒性，延缓耐药性），

足够疗程,足量,全程,规律。

n  停药标准：排尿紊乱症状完全消失

n  全身症状明显改善，血沉、体温正常

n  反复多次尿检正常

n  长期多次尿查抗酸杆菌阴性

n  尿结核杆菌培养阴性

n  ＩＶＰ示病情稳定或已愈合

n  无其他全身结核病灶

手术治疗:

n    原则:

n    ①无泌尿、生殖系以外的活动性结核病灶。

n    ②手术前后使用足够的抗结核药物２～３周。

n    ③术中尽量保存肾脏健康组织。

n  手术方法的适应症：

n  1、肾结核病灶清除术

n    适用于肾实质近表面处核病灶，病灶与肾孟不相通、药物治疗3-6月无好转。

n  2、肾部分切除术

n    适用于病变局限于肾脏的一极，肾孟相通的结核病灶。抗痨治疗1年病灶不愈合或未见好转者。

肾切除术：

n  适用于:

n   ①一侧肾结核破坏范围广泛，对侧肾正常。

n   ②双侧肾结核，一侧破坏严重，一侧较轻。

n   ③一侧结核肾无功能，对侧严重肾积水，但肾功能良好，先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻病变。若肾功能代偿不良，先引流对侧积水肾，再切除无功能肾。

n  肾切除术禁忌症：双肾严重结核，合并氮质血症

n  存在严重出血倾向

n  合并泌尿生殖系外活动性结核

n  全身情况不良，严重贫血者

解除输尿管狭窄的手术：

n     1）切除狭窄段行对端吻合术：肾功能良好，输尿管狭窄段局限。

n     2）输尿管膀胱吻合术：狭窄邻近膀胱。

挛缩膀胱的手术治疗：

n     1）回肠或乙状结肠膀胱扩大术：膀胱容量<50ml,膀胱三角区粘膜正常。

n     2）肾造瘘术：尿毒症，不能耐受较大手术。

n     3）输尿管皮肤造口术：

普外科病案讨论一

病历摘要：某男，34岁，农民。广东湛江人。因便血、大便习惯改变1年余，于20##年8月入院。患者1年前无明显诱因出现便血，为暗红色，量不多，有时大便次数增多，为稀便，偶有便秘，有便不尽感，曾于当地卫生院诊断为“痔并出血”，给予马应龙痔疮膏、抗炎止血等对症处理，病情无缓解，体重下降约10Kg。

体查：PE： T 36.3℃，P 86次/分，Bp 132/78mmHg，R 20次/分。神志清楚，发育正常，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未及腹部包块，肠鸣音正常，腹水征阴性。肛诊：见环状痔，截石位，直肠内距肛门4.5cm处可扪及一4×3cm大小菜花样肿物，质硬、边清、可推动，位于6～9点处，指套退出时有染血。

问题：

1、目前患者的可能诊断及依据?

2、需要与哪些疾病鉴别？

3、还需要行什么检查以明确诊断？

4、如何行手术前准备？

5、手术方式的选择？

6、手术后如何处理？

7、手术后的并发症、原因及处理？

病例特点：患者一般情况男性   34岁  农民临床症状时间：1年

A、便血 ： 暗红色 、量不多

B、大便习惯改变：次数增多、稀便、便秘、便不尽感

C、入院前治疗

D、体重下降 10Kg

体格检查:1、生命体征;轻度贫血

        2、一般情况：淋巴结无肿大

        3、腹部情况;未见阳性体征

直肠指诊

视诊：环状痔、是否有肿瘤、肿瘤的部位

指诊; 肿瘤距肛门的距离 、肿瘤大小、范围、肿瘤活动性与周边的关系、有没出血

可能诊断：直肠癌、痔、肛管癌、肛管类癌

还需进行什么检查：内镜检查：肛门镜 乙状结肠镜 纤维结肠镜；大肠气钡灌肠造影；CT MR；

腔内超声 超声内镜检查；肿瘤标志物

Ø  手术治疗

Ø  放疗

Ø  化疗

    化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗

Ø  其他治疗：基因、导向、免疫等治疗

手术方式如何选择：

局部切除术：肿瘤小 粘膜下层以   内组织分化较好

Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术距肛门5cm以下病变较晚 浸润较重

Dixon手术：经腹腔直肠癌根治术距肛门7cm以上

Hartmann手术：经腹腔直肠癌切除术 人工肛门 远端封闭手术：全身状况差、不能耐受手术

治疗原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。

           最近研究表明，直肠癌向远端浸润<2cm，只有不到3％的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。

分型：大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型

组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。

                3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。

                5、未分化癌。6、腺鳞癌。

分期（按Dukes法）

Dukes A  癌肿侵润肠壁内，

                 未超过浆肌层，无

                 淋巴结转移

        A1    癌仅局限在粘膜层

                 或粘膜下层

        A2    癌侵及肠壁浅层肌肉

        A3    癌侵及肠壁深层肌肉

   Dukes B  癌肿侵润超过浆肌

                  层，无淋巴结转移

   Dukes C  癌肿侵犯肠壁全层，

                  有淋巴结转移

        C1      期转移淋巴结仅限于

                  癌灶附近及肠系膜

        C2      期肠系膜根部有淋巴

                  结转移

   Dukes D  远处转移或局部广泛

                  侵润不能切除

扩散与转移：

    直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移

临床表现

Ø  直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛

Ø  肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻

Ø  肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染

Ø  侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛

Ø  晚期：黄疸、腹水、恶液质

诊断：大便潜血检查

Ø  直肠指诊：75%通过指诊即可诊断

Ø  直肠镜检

Ø  X光钡灌肠

Ø  其他“B”超、CT等

Ø  肿瘤标记物：癌胚抗原CEA

普外科病例讨论二

病历摘要：患者，男性，48岁，于两个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性钝痛。无放射到其他部位。伴有恶心呕吐。呕吐物为所食食物，呕吐后疼痛无减轻。患者无头痛头晕，无心悸胸闷，无畏寒发热，无便秘腹泻，无排柏油样大便。患者患病以来体重下降3kg左右，伴有乏力和纳差。

查体：PE:T 36.5℃, P 70次/分，R 20次/分，BP 132/81mmHg,神清，面色灰暗，轻度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无皮下出血，无肝掌蜘蛛痣。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波视及，无视及腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛，无触及异常包块。墨菲征阴性，肝脾肋下未及，肝区有轻度扣痛，移动性注音阴性，肠鸣音5次/分。

辅助检查：血常规示：WBC:7×109/l HGB:100g/l PLT:187×109/l 肝功能示：ALT:700U/l AST:502U/L ALP:134U/L ALB:28.5g/L TB:18umol/l DB:6.8umol/l 乙肝核心抗体和乙肝E抗原均为阳性。AFP:1000ug/l

讨论：

1、患者最可能的诊断是什么？

2、需要和哪些疾病进行鉴别

3、还应做哪些检查    4、治疗原则

可能的诊断？  肝癌、胆管癌、肝炎 肝脓肿

需要和哪些疾病鉴别

1）甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断：

1.  肝炎、肝硬化少数病人甲胎蛋白升高。急性肝炎常伴有严重的肝功能障碍，慢性肝炎、肝硬化常需要动态观察甲胎蛋白和肝功能检测以及检测甲胎蛋白异质体。另外，常需B超随访。

2.   肝转移癌，一部分肝转移癌尤其是来源于胃癌、胰腺癌的转移癌甲胎蛋白有升高，单甲胎蛋白多为低浓度，无肝病背景，无门静脉癌栓。其他检查可以发现病灶。3.    另外，排出妊娠、生殖胚胎源性肿瘤。

（2）甲胎蛋白阴性肝癌的鉴别诊断：1.肝血管瘤.2.肝转移癌3.肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝腺瘤。

还应做什么检查(1)  超声显像 最常用最有效的首选方法。可以检出1.0cm以上的小肝癌

       CO2超声声学造影对小于1.0cm的微小肝癌检出率可达95%

       术中超声更具有手术应用价值

       (2)CT

直接征像   局灶性的密度和增强扫描中肝癌的密度区中出现高密度间隔的间隔征象。－－快进快出

间接征像   肝外形不规则、肝门移位、门静脉癌栓、邻近器官移位等。

       (3)MRI　Ｔ１加权像低信号、T2加权像为高信号

       (4)肝动脉造影

       (5)放射性核素显像

治疗原则

治疗方法的选择  

   

 Ⅰ、Ⅱ期：外科治疗为主的综合治疗。

   Ⅲ期：      支持治疗为主的综合治疗。

外科治疗

(1)手术切除:手术切除肝癌是最有效的治疗方法.

适应证:

1.全身情况良好,无明显黄疸、腹水、下肢水肿或远处转移者。  

2.肝功能良好,谷丙转氨酶和凝血酶原时间正常或接近正常,血浆中蛋白在60g/l左右，白蛋白30g/l以上，出、凝血时间正常者。

3.心肺肾功能无严重损害，估计能耐受手术者

4.病变局限于半肝者

5.肝癌普查重复AFP测定动态升高或体检发现小肝癌

6.术后复发,病灶局限于肝的一侧

7.经肝动脉结扎、栓塞等治疗，病灶明显缩小，估计有切除可能者

非切除外科治疗    
(手术中发现肿瘤无法切除时应用)

方法：

1.术中肝动脉栓塞

2.肝动脉结扎,肝动脉插管,门静脉插管化疗术

3.肝癌液氮冷冻治疗,微波凝固固化治疗,激光治疗,瘤内射频治疗,电化学治疗,瘤内无水酒精注射治疗等以期待肿瘤缩小,再行二期手术

其它治疗方法

1.介入治疗

2.肝移植　适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性度低的肝癌

3.放射治疗

4.化学治疗

5.免疫治疗

胸外科病例讨论

病历摘要

?    患者，XXX，男，23岁。

?    “突发胸闷、气促2天，加重1天”。

?    缘于2天前打球期间突然出现胸闷、气促，休息后有所缓解，未作任何诊治；第二天症状渐加重，休息亦出现气促，伴阵发性刺激性咳嗽，痰少。到本院就诊，行胸片检查示：左侧肺组织压缩约90%。于20##-10-02-08：30步行入院。

入院检查

?    体温37℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压115/70mmHg。

?    发育正常，体形瘦长，营养稍差，呼吸促，口唇无发绀，气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称(?)，扣诊左侧胸部鼓音，听诊左侧肺呼吸音减弱，甚至消失，右侧呼吸音清，心腹部检查未见异常。

辅助检查：胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）特点：气管轻度右偏，左肺压缩，肺纹理消失。(?)

分析思考与讨论：初步诊断及诊断依据，鉴别诊断？

治疗方案？

住院经过1、 入院后予吸氧、抗炎及胸腔穿刺抽气治疗。20##-10-02-15：30胸腔穿刺记录：常规消毒铺巾麻醉后于第二肋间锁骨中线穿刺，抽出约400ML气体后病人诉不适（？？？），予停止抽气，平卧吸氧休息后缓解。

2、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、出冷汗。体查：

   （1）脉搏125次/分，呼吸32次/分，血85/55mmHg，四肢冷，口唇稍发绀；

   （2）气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称，扣诊左背侧浊音，听诊左侧肺呼吸音消失，右侧呼吸音清；

   （3）心率125次/分，律整，无闻及杂音，余未见异常。

3、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取

   半坐卧位时病人诉头晕加剧）示：左侧肺野密度交右侧明显增高，考虑大量胸腔积液可能。

?    平卧位摄片

?    气管轻度右偏

?    左肺野密度增高

?    左肺组织压缩

分析思考与讨论：1、病人入院后病情出现了怎样的变化？如何进一步诊断和治疗？

?    2、胸腔穿刺术的具体操作步骤？

?    4、 21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸，建议马上转科手术探查。 病人转入胸外科，在手术室全麻双腔气管插管下行胸腔镜左胸探查手术，发现左侧胸腔大量积血，用吸引器吸出约1500ML积血（包含血块），见左上肺粘连带撕裂出血，予止血，检查胸腔内无活动性出血，于腋中线第六肋间留置胸管，术毕。

?    5、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好，于术后第三天拔除胸管，复查胸片示左肺复张良好，术后第七天出院。

?    胸腔穿刺术

?    1).少量气胸:

?       肺压缩30%以下,多无明显症状。

?    2).中、大量气胸:

?       出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移， 

?       叩鼓，呼吸音减弱或消失。

?    气胸容积的判断

?    侧胸壁至肺边缘的距离为1cm ---肺压缩 25%左右

?    侧胸壁至肺边缘的距离为2cm ---肺压缩 50%左右

?    大量气胸: 从侧胸壁至肺边缘的距离≥2cm或

                从肺尖气胸线至胸腔顶部距离≥3cm

   处 理  1). 少量气胸  可待其自行吸收

      2). 胸腔穿刺—抽尽积气。

      3). 闭式引流—促使肺及早膨胀  

      4). 抗菌素—预防感染。

胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage

1.适应症:  （1）气胸、血胸,需持续排气、血；

          （2）脓胸：需持续排脓者；

          （3）切开胸膜腔者。

2. 置管位置:

 

  （1）排气：锁骨中线第二肋间。

 

  （2）排液：腋中、后线之间6-8肋间

      闭式引流注意事项 1.引流管内径 > 1cm（排液）

                       2.引流瓶排气管口不能封闭

                       3.距胸壁切口60cm

                       4.引流管要求被水封闭，不能开放。

拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。

         （2）X线检查肺膨胀良好。

         （3）停止漏气24小时以后。

术后常见问题处理

?    原发病处理.

?    疼痛

?    清理呼吸道

?    引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定其是否通畅。

                                  

                                病例摘要  

?    患者，xxx，57岁，男性，咳嗽伴咳血丝痰1月，于20##年8月9日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血丝痰，无发热，无胸痛，无气促，无哮喘，无声嘶，无头痛。院外X胸相：左上肺肿块影，约3.5x3.0CM，曾抗炎治疗10天，复查胸相肿块无缩小。为做进一步诊治，步行收入我院。患病以来，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便无异常,体重减轻5公斤。否认传染病及外伤、手术史。吸烟40年，每天20一30支，无酗酒史。婚姻史，家族史无特殊。

?    入院体查

?    查体：体温：36.7℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：15/8．5KPa。发育正常，营养中等，神清，精神尚可，查体配合，皮肤巩膜未见黄染，球结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及，气管居中，双肺呼吸音对称，未闻及啰音、哮鸣音，心率82次/分，律整，未闻杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾未扪及，肠鸣音正常。四肢无异常。

?    辅助检查

?    血常规：RBC 4.25×1012／L，Hbl2.6g／L，PLT 2.37×109／L，WBC 5．91×109／L，N％:64％，LY％29.9％ 。

?    胸片：左上肺肿块，大小约3.5x3.0CM，边界尚清，性质待定。

分析思考与讨论

?    1、该患者最可能的诊断是什么?

?    2、需要通过哪些方法来明确诊断?

?    3、对该患者需要进行哪种手术?

?    4、该手术的手术指征是什么?

?    最可能的诊断是肺癌。

?    通过如下方法来明确诊断：胸部CT检查；纤支镜检查；痰查癌细胞。

?    除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。
    1.  无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。
    2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。
    3．无喉返神经、膈神经麻痹。
    4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
    5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

?    对该患者需要进行左上肺癌根治手术。