20xx年2型糖尿病防治工作总结

糖尿病这种慢性非传染性疾病的发病率和患病率随着经济的发展，生活方式的改变和人口老龄化的加速呈上升趋势。严重的影响个人的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，糖尿病的防治，尤为重要。而糖尿病的防治重心则在基层社区，社区预防是糖尿病最有效的手段，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。全年我院的糖尿病管理工作如下：

一、 建立健全辖区现在又居民健康档案，逐步完善糖尿病患者的个

人信息，使糖尿病的防治工作得到长久持续发展。

二、 我院每月召开糖尿病防治工作会议，传达有关会议精神，总结

前一阶段工作，布置下一阶段工作。根据有关会议精神，完成每年4次随访。

三、 针对糖尿病患者及辖区广大居民糖尿病防治知识主题讲座，每

季度至少一次，促进糖尿病患者改变生活方式，减少糖尿病的患病人数，控制糖尿病的进一步发展，延缓和杜绝糖尿病并发症的出现。并结合全年各种“宣传日”开展宣传活动，使糖尿病的防治知识得到广泛普及，强化了健康信息的传播，提高了糖尿病防治知识的知晓率。

四、 糖尿病高危人群的健康指导及干预 对高危人群采取个体和群

体健康指导相结合的方法，通过健康教育使辖区居民及高危人群对糖尿病防治知识得到进一步的了解，同时给予健康方式的指导，使糖尿病高危人群能够主动定期测血糖，关注自己的健康情况。

以上是我院全年对糖尿病管理的工作总结，虽然取得了一些成绩，但距离上级的要求和辖区居民的需求还有一定的差距，我们一定克服困难，更加努力的提高糖尿病管理技巧和能力，使辖区糖尿病的发病率控制在有效范围内，更好的为辖区广大人民群众贡献我们的绵薄之力。

十里卫生院 20xx年10月

第二篇：20xx年浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行) 18800字

浙江省卫生厅文件

浙卫发〔2012〕179号

浙江省卫生厅关于印发浙江省糖尿病社区

综合防治工作规范（试行）的通知

各市、县（市、区）卫生局，省疾病预防控制中心，省人民医院：

为进一步规范社区糖尿病综合防治工作，根据《中国慢性病防治工作规划（2012～20xx年）》要求，参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》等规定，结合工作实际，我厅组织制定了《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》，现印发给你们。

各地要充分认识加强糖尿病防治对于保障群众身体健康、降低居民疾病负担的重要作用，切实加强领导，建立业务协调和技术指导组织，将糖尿病等慢性非传染性疾病防治

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工作列入医疗机构公共卫生服务考核内容，纳入社区卫生服务机构工作考核指标，作为疾病预防控制机构目标责任制考核内容之一。各地要切实做好工作规范的宣传和培训，认真开展社区管理等级评定工作，以社区为单位，在落实基本管理级（一级）工作要求的基础上，力争实现标准管理级（二级）提出的目标，努力培育综合管理级（三级）样板。

附件：1．糖尿病诊断标准

2．糖尿病高危人群判定标准

3．糖尿病社区健康教育工作要求

4．糖尿病患者分级管理随访内容和频度、糖尿

病相关并发症与合并症

5．糖尿病非药物干预内容

6．2型糖尿病高血糖治疗路径

7．糖尿病常用口服降糖药

8．常用胰岛素及其作用特点

9．2型糖尿病控制目标

10．糖尿病社区综合防治工作流程图

11．糖尿病社区综合防治工作统计报表

12．糖尿病社区综合防治工作考核标准

13．糖尿病社区综合防治工作评估指标计算方法

14．糖尿病社区管理等级评定指标

浙江省卫生厅

20xx年8月14日

（此件公开发布）

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浙江省糖尿病社区综合防治工作规范

（试行）

为进一步规范糖尿病社区（指街道或乡镇，下同）综合防治工作，根据《中国慢性病防治工作规划（2012～20xx年）》要求，参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》等规定，结合工作实际，特制订本规范。

一、工作要求

（一）常住人口健康教育覆盖率达到95%以上；

（二）35岁以上常住人口管理率达到60%以上、血糖知晓率达到50%以上；

（三）糖尿病患者发现率城市、农村分别达到2.0%、1.5%以上，管理率城市、农村分别达到40%、30%以上；

（四）对管理的糖尿病患者，规范管理率、药物治疗率均达到60%以上，血糖控制率达到50%以上；

（五）心脑血管急性事件死亡率下降。

二、分类管理

管理人群分一般人群、高危人群与患病人群三类。 糖尿病诊断标准、糖尿病高危人群判定标准详见附件1、2。

（一）不同人群识别和检出

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1．健康体检。结合专项调查、健康体检等途径，识别高危人群，发现患者，特别是无症状患者；

2．机会性筛查。通过日常诊疗、家庭访视等方式，识别高危人群，发现或确诊患者；

3．重点人群筛查。通过对在册高危人群随访监测，早期发现和确诊患者。

（二）一般人群管理

1．35岁以上常住人口为重点；

2．组织开展多种形式健康教育；

3．建立居民健康档案，动态掌握健康信息，建议至少每2年测1次空腹血糖。

糖尿病社区健康教育工作要求详见附件3。

（三）高危人群管理

1．对发现的高危对象，尤其是有糖调节受损史或超重/肥胖的，应予以登记造册，实施定期随访和管理。有条件的可建立高危人群信息库；

2．利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式指导，开具健康教育处方，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；

3．定期开展高危因素评估，建议每年至少测空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，有条件的每3年做1次口服葡萄糖耐量试验。

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（四）患病人群管理

1．分级管理

（1）常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导；

（2）强化管理。针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。

糖尿病患者分级管理随访内容和频度、糖尿病相关并发症与合并症详见附件4。

2．非药物干预

（1）干预原则

①非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒； ②非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用；

③干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合； ④针对各种不健康生活方式进行综合干预。

（2）干预内容

①合理膳食；

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②适量运动；

③控制体重；

④戒烟；

⑤血糖自我监测。

（3）干预方法和步骤

①针对生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；

②制定个体化目标和计划，提高个体参与程度和依从性；

③创造社区支持性环境，提供咨询和指导；

④通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。 糖尿病非药物干预内容详见附件5。

3．药物治疗

（1）治疗原则

①1型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素，同时避免发生低血糖；

②2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则；

2型糖尿病高血糖治疗路径详见附件6。

（2）口服降糖药种类及选择

目前常用口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂和二肽 － 6 －

基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。

①磺脲类、格列奈类药物通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖；

②双胍类药物主要是通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖；

③噻唑烷二酮类药物属胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用敏感性而降低血糖；

④α-糖苷酶抑制剂主要通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖；

⑤DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-4在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

糖尿病常用口服降糖药详见附件7。

（3）胰岛素治疗

1型糖尿病患者发病时就需胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚至需用胰岛素维持生存。

开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低血糖危险因素、症状和自救措施教育。院外胰岛素治疗的患者还需接受胰岛素注射技术和血糖监测技术培训。社区医生可根据患者血糖随访情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达

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标需及时转诊。

常用胰岛素及其作用特点详见附件8。

4．自我管理

（1）帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理技能。

①自我监测和评估血糖、血压的能力；

②简单了解药物作用与副作用，掌握胰岛素注射技能及注意事项；

③药物治疗、随访管理等依从性能力；

④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重等）；

⑤了解急性并发症征兆，掌握紧急救护和处理技能； ⑥糖尿病及慢性并发症的日常护理技能；

⑦寻求健康知识和就医的能力。

（2）为患者自我管理提供支持。

①对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对糖尿病防治知识知晓、态度和技能等）；

②根据患者情况和意愿，帮助设立个体化自我管理目标，制定自我管理计划；

③制定自我管理教育材料、自我管理手册，提供自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重秤、腰围尺、体重指数计算器、盐匙、油壶、计步器等），通过培训、专家咨询、 － 8 －

小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，帮助解决自我管理中出现的问题，为患者自我管理提供连续支持。

5．控制目标与评估

（1）糖尿病控制目标

糖尿病控制目标应在重视患者血糖控制同时，重视对血脂异常、高血压以及超重或肥胖等的调控，减低微血管和心血管并发症发生风险。

中国2型糖尿病控制目标详见附件9。

（2）血糖控制效果评估

①群体评估（时点评估）。根据管理糖尿病患者年度末次血糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制情况进行群体评估；

②个体评估（时期评估）。根据患者全年血糖监测情况，将血糖控制效果分为优良、尚可、不良3个等级。

优良：全年有9个月以上血糖记录达标；

尚可：全年有6个月～9个月血糖记录达标；

不良：全年有6个月以下血糖记录达标。

6．双向转诊

（1）管理的糖尿病患者有下列情况之一者，须向上级医院转诊。

①病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、

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突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状，应作紧急处理后尽快转诊；

②在随访过程中出现新的靶器官损害，如冠心病（心肌梗死）、缺血性脑血管病，下肢疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压，视力模糊，皮肤感觉异常或疼痛如麻木、针刺、灼热感或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重

等；

③患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； ④糖尿病伴发感染或需手术治疗者；

⑤妊娠和哺乳期妇女；

⑥规律药物治疗3个月血糖控制不满意者；

⑦慢性并发症需要调整治疗方案者。

（2）上级医院向社区转诊。

对诊断明确、治疗方案确定和血糖及伴随临床情况基本控制稳定的患者，由社区医生进行长期监测和随访管理。

7．相关要求

（1）采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据。对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定。既往有糖尿病史，目前血糖水平控 － 10 －

制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病。不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊。对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查；

（2）对各种途径发现的糖尿病患者，应及时建档，按要求进行病情评估（可参照患者近期临床检验结果），根据血糖控制和并发症/合并症情况确定管理级别，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理。患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理。对定级困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；

（3）患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血糖等控制指标监测也可参照患者近期其他医疗机构或自我监测记录。随访时根据患者病情评估和管理级别，制定个体化干预方案，开具糖尿病健康教育处方，同时填写随访记录。要及时掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。

糖尿病社区综合防治工作流程图见附件10。

三、统计监测

（一）监测内容

1．人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。

2．糖尿病危险因素：吸烟、饮酒、运动、体重指数、

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血压、血糖、血脂等。

3．糖尿病管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血糖控制情况及相关医疗费用。

4．心脑血管急性事件发病监测：以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新事件。

①冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡；

②脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

（二）相关要求

按年度统计人口变动、糖尿病高危因素、糖尿病管理与控制、心脑血管急性事件发病等信息，每年1月底前上报。

糖尿病社区综合防治工作统计报表详见附件11。

四、培训指导

（一）培训对象与内容

1．培训对象

（1）各级疾病预防控制机构从事慢病防治工作人员；

（2）专业防治机构或县级以上医疗机构相关业务人员；

（3）社区卫生服务机构医护人员与防保人员。

2．培训内容

（1）糖尿病社区综合防治工作要求；

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（2）糖尿病防治知识；

（3）健康教育与行为干预知识技能；

（4）糖尿病诊断与治疗；

（5）糖尿病相关危险因素、急性事件发病监测；

（6）社区卫生服务相关知识。

（二）相关要求

1．各级疾病预防控制机构和专业防治机构应制定年度培训计划并组织实施。省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。对培训效果应进行效果评估；

2．各级疾病预防控制机构和专业防治机构应印发相关培训资料或指导手册，供相关业务人员学习和使用；

3．各级疾病预防控制机构、专业防治机构或县级以上卫生行政部门指定的综合性医院对社区卫生服务机构提供技术指导；

4．社区卫生服务机构合理安排计划，组织社区医疗卫生人员参加培训；

5．及时收集、整理培训和技术指导过程性资料（如培训资料、签到表、指导记录、照片等）。

五、考核评估

（一）省、市级卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区社区糖尿病综合防治工作组织督查考核。县级卫生行政部门应将社区糖尿病综合防治工作作为对社区卫生服务机

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构绩效考核的重要内容，定期组织专业力量按要求进行考核，评定其防治等级。

（二）疾病预防控制机构与专业防治机构应通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查等方式，定期进行督导与评估。省、市级结合工作实际定期开展考核评估，县级每半年组织开展1次考评，并及时逐级上报与反馈督导评估报告。

（三）社区卫生服务机构应每季进行1次内部考核及综合评估，按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写浙江省糖尿病社区综合防治工作统计报表，并撰写综合分析报告，按时上报县级疾病预防控制机构。

糖尿病社区综合防治工作考核标准、糖尿病社区综合防治工作评估指标计算方法、糖尿病社区管理等级评定标准详见附件12、13、14。

六、职责分工

（一）卫生行政部门负责辖区糖尿病社区综合防治工作，牵头建立区域内综合防治工作业务协调与技术指导组织，完善防治政策，制定工作计划，落实保障措施。将糖尿病综合防治纳入社区公共卫生服务考核内容，作为对疾病预防控制机构考核指标，定期组织督导考核。

（二）疾病预防控制机构应规范做好糖尿病相关疾病发病和死亡监测，研究防治策略，协助制订技术和管理方案，提供和推广防治适宜技术，组织开展健康教育和健康促进， － 14 －

逐级实施业务指导、质量控制和技术评估，为社区卫生服务机构协调解决技术问题。

（三）专业防治机构应协助制订糖尿病社区防治技术方案，为社区卫生服务机构提供适宜方法和技术。组织对社区卫生服务机构专业人员的糖尿病防治知识更新培训、继续教育和技术指导。

（三）综合性医院要加强院内机会性筛查内部管理和信息报告，为糖尿病患者提供规范治疗和健康指导；按要求为社区卫生服务机构提供技术支持和培训指导，按规范做好糖尿病患者双向转诊工作。

（四）社区卫生服务机构应掌握本社区糖尿病及相关疾病、危险因素情况，制定综合防治工作计划并组织实施；组织机构相关人员开展培训，对社区人群采取分类管理、对辖区患者实施分级管理，深入开展健康教育和健康促进，认真做好相关监测、统计和资料上报工作。

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附件1

糖尿病诊断标准

（一）有糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或

（二）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或

（三）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）。 无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

糖代谢分类标准（WHO，1999）

静脉血浆血糖值mmol/L（mg/dl）

糖代谢分类

空腹（FBG）

正常血糖（NGR）

空腹血糖受损（IFG）

糖耐量异常（IGT）

糖尿病（DM）

＜6.1（110） ≥6.1（110）～＜7.0（126） ＜7.0（126） ≥7.0（126） 负荷后2小时（2hPBG） ＜7.8（140） ＜7.8（140） ≥7.8（140）～＜11.1（200）≥11.1（200）

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附件2

糖尿病高危人群判定标准

具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：

一、有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖

6.1～＜7.0mmol/L）；

二、超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

三、高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；

四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；

五、静坐生活方式；

六、心脑血管疾病患者；

七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属；

八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；

九、年龄≥45周岁；

十、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；

十一、体重指数≥28kg/㎡的多囊卵巢综合症患者；

十二、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。

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附件3

糖尿病社区健康教育工作要求

一、主要内容

（一）普及糖尿病主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗等基本知识；

（二）倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，鼓励社区人群改变不健康的生活方式，减少相关危险因素，防控疾病的发生与发展。

社区不同人群糖尿病健康教育内容 一般人群

什么是糖尿病；

糖尿病的危害；

糖尿病是可以预防的；

哪些人容易得糖尿病；

糖尿病临床表现和诊断标准；

什么是健康生活方式； 糖尿病高危人群 什么是糖尿病； 糖尿病的危害； 糖尿病是可以预防的； 哪些人是糖尿病高危人群； 糖尿病的危险因素；

定期（每年1次）监测血糖。已确诊糖尿病患者 什么是糖尿病，糖尿病的危害； 糖尿病的临床表现和诊断标准； 糖尿病非药物治疗的知识和技能； 常用口服降糖药物和胰岛素知识； 个体化治疗的目标； 糖尿病自我管理知识与技能； 足部、皮肤和口腔护理；

急、慢性并发症的防治；

如何配合社区开展糖尿病分级管理。糖尿病的临床表现和诊断标准；自测血糖意义和作用； 定期（每两年1次）监测血糖。 如何纠正不良生活方式；

二、相关要求

（一）分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略，提高人群糖尿病防治知识知晓率和健康行为形成率。

（二）利用各种形式，宣传普及糖尿病防治知识，营造 － 18 －

支持环境：

1．社区橱窗、板报等专栏宣传；

2．举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务；

3．糖尿病健康教育资料发放；

4．结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向糖尿病高危人群和患者开具糖尿病健康教育处方。

（三）组建糖尿病患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。

（四）及时收集、整理各类社区糖尿病防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。

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附件4

糖尿病患者分级管理随访内容和频度表

随访内容

空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔

了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导

身高、体重和腰围测量 足背动脉检查 监测糖化血红蛋白

检测尿常规 测量血脂

肝肾功能检查 心电图检查 神经病变检查 视力与眼底检查

常规管理 强化管理 ＜3个月 ＜1个月 ＜3个月 ＜1个月 全程 全程 全程 全程 ＜3个月 ＜1个月 ＜3个月 ＜1个月 3个月1次 3个月1次

3个月1次 3个月1次，视病情需要6个月1次 3个月1次，视病情需要每年1次 每年1次，视病情需要 每年1次 每年1次，视病情需要 每年1次 每年1次，视病情需要

每年1次，视病情需要 每年1次

每年1次，视病情需要 每年1次

每年1次，视病情需要 每年1次

糖尿病相关并发症与合并症

糖尿病相关并发症

一、微血管并发症

z 糖尿病视网膜病变 z 糖尿病肾病

z 神经病变：感觉性包括足部损

伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等 二、大血管并发症 z 心血管病 z 脑血管病

z 外周动脉疾病：下肢血管病变

包括缺血性溃疡

糖尿病相关合并症

z z z z

高血压：血压≥130/80mmHg 血脂紊乱 代谢综合征 高尿酸血症

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附件5

糖尿病非药物干预内容

一、 合理膳食

（一）糖尿病饮食治疗原则是控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质。

（二）脂肪供能不超过总热量30%，其中饱和脂肪不超过总热量10%，避免或限制肥肉、全脂食品、油炸食品、花生油和棕榈油摄入；单不饱和脂肪摄入量达到总热量10～20%，适当提高多不饱和脂肪摄入量，但不宜超过总热量10%；不宜摄入反式脂肪酸，每日胆固醇摄入量不超过300mg，每日食油量不超过25g；

（三）碳水化合物供能应占总热量的55%～60%，以复合碳水化合物为主，尤其是膳食纤维含量高的蔬菜、豆类、全麦谷物和燕麦等，推荐每日膳食纤维摄入量达到14g/kcal；蔗糖供能不超过总热量10%，建议选用低血糖指数食物，适量摄入糖醇和非营养性甜味剂；

（四）肾功能正常者蛋白质供能可占总热量10%～15%，选择富含优质蛋白的鱼类、瘦肉、禽肉、低脂奶制品、坚果和豆类等；有微量白蛋白尿的患者每日蛋白摄入量应限制在0.8～1.0g/kg体重，有显性蛋白尿的患者摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下；肾小球滤过率下降即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/kg，同时补充复方α-酮酸制剂；

（五）限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等盐份含量高调味品，限制含盐量高

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的加工食品、腌熏食品等摄入，尽量选择含盐量低的食品；

（六）限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，饮酒时应把酒精热量计算入总热量，每日饮酒量不超过1～2份标准量（1份标准量相当于啤酒350ml、红酒150ml或低度白酒45ml）。

社区医生应根据糖尿病患者病情、工作强度、体重和饮食习惯制定个体化膳食处方，指导患者通过简易膳食计算法和食物交换份法合理搭配膳食。

二、 适量运动

（一）糖尿病患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动项目要与个体年龄、社会、经济、文化背景以及体质相适应，将有益的体力活动融入到日常生活中；

（二）运动形式应包括有氧运动和肌力练习，中等强度体力活动包括快走、太极拳、骑车和园艺活动，较强体力活动包括舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车等，每周最好进行2次阻力性肌肉运动，如阻力为轻或中度的举重训练；

（三）运动频度为每周3～5次，累计时间每周不少于150分钟，建议糖尿病患者坚持每日1个运动单位，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整；

（四）注意运动禁忌症，包括合并各种急性感染者、近期出现急性并发症者、严重糖尿病肾病或眼底病变者、新近发生血栓者、血糖未得到有效控制（血糖＞14.0～16.0mmol/L）、明显低血糖症或血糖不稳定者、收缩压＞180mmHg者、经常有脑供血不足者以及伴有心功能不全、不稳定心绞痛、心率失常且活动后加重者等；

（四）避免发生运动低血糖，患者在开始参加运动时应 － 22 －

经常监测血糖，活动量大或激烈时应调整食物及药物。

三、控制体重

（一）糖尿病患者和高危个体应通过合理膳食和适量运动维持合理体重，努力将体重指数控制在18.5～23.9kg/m2范围；

（二）建议超重或肥胖者在3~6个月期间减轻体重5%~10%，消瘦者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。

四、戒烟

劝导有吸烟嗜好的个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心。

五、血糖自我监测

（一）血糖自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，指尖毛细血管血糖检测是推荐的方法；

（二）血糖自我监测频率取决于治疗的目标和方式。使用口服药和生活方式干预的患者每周监测2～4次，使用胰岛素治疗患者在治疗开始阶段每日至少监测5次，达到治疗目标后每日监测2～4次；血糖控制差或病情危重患者应每天监测4～7次，当病情稳定或血糖控制达标时可每周监测1～2次。

（三）血糖水平很高或有低血糖风险者应监测空腹血糖，空腹血糖已控制达标者应监测餐后2小时血糖，注射胰岛素特别是中长效胰岛素患者应监测睡前血糖，胰岛素治疗接近达标而空腹血糖仍高者应监测夜间血糖。

（四）建议治疗之初的糖尿病患者至少每3个月监测1次糖化血红蛋白，达到治疗目标后可每6个月监测1次。

－ 23 －

糖尿病简易膳食计算法

姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁

第一步：计算体重指数（BMI），评价体型

22

体重指数 ＝ 体重 千克 ÷（身高 米） ＝ 千克/米 第二步：评价单位体重热量 体重指数 体型

< 18.5 □体重偏低 20 – 25 35 45 – 50

18.5～24.0 □体重正常 15 – 20 25 – 30 40

≥ 24.0 □超重/肥胖 15 20 – 25

30 35

□卧床 □轻度体力活动 □中度体力活动 □重度体力活动

第三步：计算理想体重和膳食总热量

标准体重（男性）＝ 身高 厘米 － 105 ＝ 千克

标准体重（女性）＝ （身高 厘米－ 100）×0.9 ＝ 千克

膳食总热量 ＝ 标准体重 千克× 每公斤体重热量 ＝ 千卡 第四步：选择七大类食物交换份数 膳食总热量

总交换份 （份）

谷薯类 （份）

蔬菜类 （份）

水果类 （份）

豆类 （份）

乳类 （份）

肉蛋类 （份）

油脂类 （份）

□ 1000千卡□ 1100千卡□ 1200千卡□ 1300千卡□ 1400千卡16 □ 1500千卡17 □ 1600千卡18 □ 1700千卡19 □ 1800千卡20 □ 1900千卡□ 2000千卡□ 2100千卡□ 2200千卡□ 2300千卡26 □ 2400千卡27

年 月 日 医生签名： 日期：

－ 24 －

食物交换份法

能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份，食物交换

份法将食物分为谷薯类、蔬菜类、水果类、瘦肉／鱼／蛋类、豆

类、乳类和油脂类七大类，同类食物可以按“份”交换，营养价值

基本相等。

一、谷薯类食品交换表 食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

大米、小米、糯米、薏米绿豆、红豆、芸豆、干豌豆高梁米、玉米碴干粉条、干莲子面粉、米粉、玉米面油条、油饼、苏打饼干混合面烧饼、烙饼、馒头燕麦面、莜麦面咸面包、窝窝头荞麦面、苦荞面生面条、魔芋生面条各种挂面、龙须面马铃薯（土豆）通心粉湿粉皮 鲜玉米（中等大玉米棒子一个）包含范围：①谷物及其制品；②薯类；③大豆以外的其它豆类

营养特点：①主要含有碳水化合物；②提供膳食纤维

二、蔬菜类食品交换表

食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

大白菜、圆白菜、菠菜白萝卜、青椒、菱白、冬笋油菜、油菜苔倭瓜、南瓜、菜花韭菜、茴香、茼蒿鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗芹菜、苤蓝、莴苣胡萝卜西葫芦、西红柿、冬瓜山药、荤荠、藕、凉薯苦瓜、鲜蘑菇、水浸海带慈姑、芋头黄瓜、茄子、丝瓜毛豆、鲜豌豆芥蓝菜、瓢儿菜、塌棵菜薙菜、苋菜、龙须菜、绿豆芽包含范围：各种蔬菜

营养特点：①主要含有碳水化合物；②提供维生素、无机盐和膳食纤维

三、水果类食品交换表

食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

柿子、香蕉、鲜荔枝李子、杏梨、桃、苹果葡萄橘子、橙子、柚子草莓猕猴桃西瓜包含范围：各种水果

营养特点：①主要含有碳水化合物；②提供维生素、无机盐和膳食纤维

－ 25 －

四、豆类食品交换表 食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

腐竹北豆腐大豆南豆腐大豆粉豆浆（黄豆重量1份加水重量8份400 磨浆） 豆腐丝、豆腐干包含范围：大豆及其制品 营养特点：①主要含有蛋白质；②提供钙质

五、乳类食品交换表

食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

奶粉牛奶脱脂奶粉羊奶乳酪无糖酸奶包含范围：各种奶类及其制品

营养特点：①主要含有蛋白质、脂肪和碳水化合物；②提供钙质和维生素

六、肉蛋类食品交换表 食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

熟火腿、香肠鸭蛋、松花蛋（(1大个带壳）肥瘦猪肉鹌鹑蛋（6个带壳）熟叉烧肉（无糖）、午餐肉鸡蛋清熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠带鱼瘦猪肉、牛肉、羊肉草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼带骨排骨大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼鸭肉、鸡肉、鹅肉对虾、青虾、鲜贝兔肉蟹肉、水浸鱿鱼鸡蛋粉水浸海参鸡蛋（(1大个带壳） 包含范围：各种肉类、禽类、蛋类、鱼类及其制品

营养特点：①主要含有蛋白质、脂肪

七、油脂类食品交换表

食 品 生重（g） 食 品 生重（g）

花生油、香油（1汤匙）杏仁、核桃、花生米玉米油、菜子油( 1汤匙）黄油豆油（1汤匙）葵花子（带壳）红花油（l汤匙）西瓜子（带壳）包含范围：各种油脂和硬果

营养特点：主要含有脂肪

－ 26 －

运动单位交换表

运动强度 运动时间

（分钟） 运动种类

轻散步、站立乘车、购物、清扫房间、炊事 中快走、下楼梯、骑自行车（平地）、洗衣、跳舞强慢跑、上楼梯、老年迪斯科、排球、乒乓球 极强爬坡、踢足球、游泳

注：表中所示运动量为1个运动单位，相当于消耗80千卡热量。

－ 27 －

附件6

2型糖尿病高血糖治疗路径

－ 28 －

附件7

糖尿病常用口服降糖药

化学名

英文名

每片剂量(mg)

剂量范围(mg/d)

作用时间(h)

半衰期(h)

格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列齐特格列齐特缓释片5 30

5-20

6-12

(最大血药浓度)

2-5

（末次血药后）

12-20

6.2 1.2

30-120

格列喹酮格列美脲消渴丸

（含格列本脲）

XiaoKe Pill

0.25mg 格列本脲/粒

5-30粒（含1.25 -7.5mg格列本脲）

二甲双胍二甲双胍缓释片阿卡波糖伏格列波糖米格列醇

500

500-2000

8

瑞格列奈0.5，那格列奈米格列奈钙片 罗格列酮 二甲双胍+ 罗格列酮

Mitiglinide calcium Metformin + Rosiglitazone

－60

0.23-0.28 (峰浓度时间)

吡格列酮西格列汀沙格列汀2（达峰时间）维格列汀0.3/1.2ml

艾塞那肽0.6/2.4ml

利拉鲁肽 － 29 －

附件8

常用胰岛素及其作用特点

胰岛素制剂

短效胰岛素（RI）

速效胰岛素类似物

(门冬胰岛素)

速效胰岛素类似物

(赖脯胰岛素) 起效时间 峰值时间 作用持续时间15-60分钟 2-4小时 5-8小时 10-15分钟 1-2小时 4-6小时 10-15分钟 1-1.5小时 4-5小时 中效胰岛素（NPH） 2.5-3小时 5-7小时 13-16小时 长效胰岛素（PZI） 3-4小时 8-10小时

长效胰岛素类似物

(甘精胰岛素)

长效胰岛素类似物

（地特胰岛素）

预混胰岛素

(HI 30R, HI 70/30)

预混胰岛素(50R)

预混胰岛素类似物

(预混门冬胰岛素30)

预混胰岛素类似物

(预混赖脯胰岛素25R)

预混胰岛素类似物

（预混赖脯胰岛素50）

长达20小时 长达30小时 长达24小时 14-24小时 10-24小时 2-3小时 无峰 3-4小时 3-14小时 0.5小时 0.5小时 2-12小时 2-3小时 10-20分钟 1-4小时 14-24小时 15分钟 30-70分钟 16-24小时 15分钟 30-70分钟 16-24小时

－ 30 －

附件9

2型糖尿病控制目标

指 标 血糖（mmol/L）* 空 腹

非空腹

HbA1c（%）

血压（mmHg）

HDL-C（mmol/L） 男 性 目标值 3.9-7.2 ≤10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＞1.0

＞1.3

＜1.7

＜2.6

＜2.07

＜24.0

＜2.5(22mg/g)

＜3.5(31mg/g)

＜20μg/min(30mg/d)女 性 TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数（BMI，kg/m2） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性 或尿白蛋白排泄率

主动有氧活动(分钟/周) ≥150

－ 31 －

附件10

糖尿病社区综合防治工作流程图

－ 32 －

附件11

糖尿病社区综合防治工作统计报表

上报单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 居民健康 档案建档

管理级别常规管理 强化管理 合计

辖区 累计 总人数 建档人数 发现 患者数

建档 覆盖率%

新发 失访 患者数 患者数

电子档案 电子档案 建档人数建档覆盖率%

管理

患者数

宣传栏 咨询或 患者俱乐部健教资料登记指导档案

参数健康教育 更换次数讲座次数活动次数发放户数高危人群人数 人数

活动 指导干预

档案

参数

吸烟 患者数

饮酒 患者数

合理饮食患者数

规律运动患者数

规律用药患者数

血糖控制患者数

督督导导

估算糖尿

健康监测

病患者数

冠心病急性 冠心病急性事件发生数 事件死亡数

脑卒中 发生数

脑卒中 死亡数

总死亡数

培训与技术指导

社区 机构数

培训 机构数

应培训 人员数

实际培训人员数

督导与考核 评估

考核考机构核数

次数 控制率%

规范 规范管管理数理率%

患者 随访管理

注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。

－ 33 －

附件12

糖尿病社区综合防治工作考核标准 考核对象 考核内容 组织管理

卫生行政部门 督导考核

人员设置

组织管理

培训指导

督导考核

人员设置

组织管理

专业防治机构 培训指导 考核指标与要求 1.1制定社区糖尿病综合防治计划，明确目标和任务 1.2完善政策措施和落实工作经费 2.1定期对下级督查考核 2.2县级定期对辖区社区卫生服务机构进行考核和等级评定3.1市级和县级明确分管人员 3.2成立业务协调和防治专家组织 1.1将社区糖尿病综合防治列入工作任务并制定工作计划 1.2对本地区社区糖尿病综合防治工作进行管理评估 2.1按要求对下级工作人员定期开展培训 2.2县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100%3.1按要求对下级工作情况督导考核 3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100% 4.1市级按相关要求设立慢病防治科室并配备专职人员 4.2县级按相关要求设立慢病防治科室并配备工作人员 1.协助成立防治专家组 疾病预防 控制机构

综合性医院

社区卫生

服务机构 2.1按要求对下级工作人员定期开展培训 2.2对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 1.1按要求协助开展对防治人员专业培训 培训指导 1.2对社区卫生服务机构诊疗、康复提供技术指导 2.1提供危急重症病人诊疗、康复服务，按要求实施双向转诊服务患者诊疗 2.2按规定做好相关信息的登记报告 人员设置 设置专门科室和人员履行工作职责 1.1制定本社区糖尿病综合防治工作计划 组织管理 1.2制定相关规章制度，实施内部质量控制 2.1配备相应社区防治人员 人员设置 2.2明确专职/兼职信息和质控管理员各1名 与培训 2.3社区防治人员专业知识考核合格率≥90% 人群管理 3.1人群管理率≥60% 健康教育 4.1人群健康教育覆盖率≥95% 高危人群 5.1对筛查出高危人群进行登记 指导干预 5.2高危人群指导干预率≥60%

患者发现 6.1社区糖尿病患者发现率≥2.0%（城市）、≥1.5%（农村）患者管理 7.1管理率≥40%（城市）、≥30%（农村），规范管理率≥60%

8.1人群糖尿病防治知识知晓率、健康行为形成率上升

8.235岁以上成人血糖知晓率≥50% 防治效果 8.3管理的患者药物治疗率≥60%，血糖控制率≥50%

8.4心脑血管急性事件死亡率下降

工作资料 9.1按要求收集、整理各类过程性工作资料 收集整理 9.2各类统计资料上报/录入及时、规范

－ 34 －

附件13

糖尿病社区综合防治工作

评估指标计算方法

一、过程性评估指标

（一）人群管理情况

人群管理率＝社区建档管理人数／社区35岁以上常住人口数×100%

（二）人群健康教育覆盖率

人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区常住家庭总户数×100%

（三）高危人群指导干预率

高危人群指导干预率=接受指导干预高危个体数/社区登记高危个体总数×100%

（四）患者发现情况

糖尿病患者发现率=社区发现糖尿病患者数/社区常住人口数×100%

（五）患者随访管理情况

1．管理率＝社区管理糖尿病患者数／社区估计糖尿病患者总数×100%

2．规范管理率＝按工作规范要求规范管理的患者数／社区管理糖尿病患者数×100%

（六）医务人员培训情况

－ 35 －

1．社区人员培训率=接受糖尿病防治培训人数/社区从事糖尿病防治人员总数×100%

2．社区培训覆盖率=人员培训率达到90%的社区数/辖区总社区数×100%

（七）督导考核情况

社区督导考核覆盖率=按要求督导考核的社区数/辖区总社区数×100%

二、效果指标

（一）人群知识、态度和行为情况

1．糖尿病防治知识知晓率＝了解糖尿病防治基本知识人数／社区被调查总人数×100%

2．35岁以上成人血糖知晓率=知晓自己血糖的人数/社区被调查35岁以上成人总数×100%

3．健康行为形成率=至少形成一种健康行为的人数/社区被调查总人数×100%

（二）患者治疗情况

1．治疗率＝接受药物或非药物治疗的患者数／社区管理糖尿病患者数×100%

2．药物治疗率＝服用降糖药物或使用胰岛素患者数／社区管理糖尿病患者数×100%

（三）患者血糖控制情况

血糖控制率＝年度末次（最近1次随访）血糖记录达标患者数／社区管理糖尿病患者数×100%

（四）糖尿病并发症情况

1．脑卒中发生率＝脑卒中发生人数／社区管理总人数×100% － 36 －

2．脑卒中死亡率＝脑卒中死亡人数／社区管理总人数×100%

3．冠心病急性事件发生率=冠心病急性事件发生人数/社区管理总人数×100%

4．冠心病急性事件死亡率=冠心病急性事件死亡人数/社区管理总人数×100%

－ 37 －

附件14

糖尿病社区管理等级评定指标

管理流程指标

责任医生/全科医生/联村医生 公共卫生助理员/联络员 信息管理员 质量控制员

健康/疾病管理责任师

城市患者发现率 糖尿病

患者管理 农村患者发现率 糖尿病高危人群管理 常住人群管理率

规范的纸质健康档案管理 规范的电子健康档案管理

实现人群自动分类、治疗建议和随访提醒的规范动态管理 基本信息 个人疾病史 家族疾病史 体格检查 疾病危险因素 实验室检查 自动结果评估

门诊、住院、站点随访 上门访视 电话访问 网络协助

接受并管理上级医院转入患者 初诊需转诊患者向上级转诊 随诊需转诊患者向上级转诊 糖尿病患者规范管理率

一级二级三级√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥1.5%≥2.0%≥2.5%≥1.0%≥1.5%≥2.0%√ √ √ ≥40%≥60%≥80%√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ≥80%

健康教育对象健康教育内容健康教育形式行为干预药物干预

一级二级三级

糖尿病患者 √ √ √ 糖尿病高危人群 √ √ 全人群 √ 糖尿病防治知识 √ √ √ 糖尿病危险因素 √ √ 自我保健与自我管理 √ 门诊口头、健康处方发放 √ √ √ 媒体宣传(橱窗板报、广播电视) √ √ √ 健康教育资料发放 √ √ √

专题讲座(每年不少于4场√ √ 网络教育 √ 开展戒烟、限酒、控制体重、合理膳食、规律运动等至少至少

5项

生活方式干预指导 3项 4项 按防治指南要求对患者规范用药 √ √ √ 随访掌握患者知晓率、药物治疗率与控制率 √ √ 对患者进行个体化用药辅导、长期跟踪分析 √ 糖尿病患病情况监测 √ √ √ 患病人群人口变动监测 √ √ √ 心脑血管急性事件发病监测 √ √ √ 全人群人口变动和危险因素监测 √ √ 对糖尿病防治情况进行分析评估 √ 疾病管理实施方案、考核制度与考核指标 √ √ √ 信息报告、质量控制报告 √ √ 激励政策 √ 血糖知晓率 ≥30%≥50%≥60% 糖尿病药物治疗率 ≥50%≥60%≥70% 糖尿病血糖控制率 ≥30%≥50%≥60% 下降

√

√

管理流程指标

岗位

设置

人群管理范围人群管理方式

健康档案信息收集内容社区随访管理方式双向转诊规范随访

健康监测

流程管理效果管理

≥40%≥60%

自我

评估

－ 38 －

糖尿病社区管理等级评定指标说明

一、基本概念

社区卫生服务机构糖尿病管理能力分为三个等级：

（一）一级：基本管理级。社区卫生服务机构能够通过门诊、体检等渠道，对获知糖尿病患者进行系统管理，并能达到等评定标准第一级中的指标要求。

（二）二级：标准管理级。社区卫生服务机构能够在第一级的基础上，扩展管理糖尿病高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第二级中的指标要求。

（三）三级：综合管理级。社区卫生服务机构能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第三级中的指标要求。

二、指标解释

（一）社区医生。是指社区卫生服务机构内从事糖尿病防治的医生，含责任医生、联村医生、全科医师等，主要职责为参加社区人群健康档案建立和健康教育，按要求分类管理社区人群、按时随访、提供转诊服务，并定期接受各类专业知识培训等。

（二）信息管理员。是指社区卫生服务机构中具有一定统计知识及能力并能应用计算机从事糖尿病等慢性病信息管理的工作人员。主要职责为及时收集相关信息，制作本社区年度相关统计报表，按要求定期上报资料并备案。

－ 39 －

（三）质量控制员，是指社区卫生服务机构中从事糖尿病等慢性病防治质量控制的人员。主要职责为按要求严格进行各阶段质量控制，定期做出质量控制报告，发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差。

（四）公共卫生助理员/联络员。是指社区中从事公共卫生管理的相关人员。主要职责为协助召集社区居民参加健康体检，配合开展健康教育、发放宣传和健教资料，帮助社区医生召集、安排随访人群。

（五）健康管理/疾病管理责任师。是指接受相关专业培训，协助社区医生对患者进行个体化的健康教育、综合干预、随访管理的相关人员。

（六）健康档案基本信息包括：姓名、性别、出生年月、住址、身份证号、联系电话等；

（七）健康档案体格检查包括：身高、体重、腰围、心率、血压等；

（八）健康档案疾病危险因素包括：吸烟、饮酒、膳食、运动等；

（九）健康档案实验室检查包括：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等。

（十）生活方式干预管理。二级及以上均要求社区卫生服务机构有能力对居民进行个性化的生活方式干预，根据居民每次体检或随访结果及时优化干预方案，并能对其进行长期跟踪、分析。

（十一）自我评估能力。管理等级二级以上要求考核社区卫生服务机构自我评估能力。每3个月对计划、流程及效 － 40 －

果分别进行评估。内容分为流程标准化程度、工作统计、人群统计和满意度调查4部分，各项均要求达标。

浙江省卫生厅办公室 20xx年8月15日印发

－ 41 －

－ 42 －

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