20##年第二季度归档病历检查通报

  质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、    主要存在问题：

1、          医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、          部分医师字迹潦草难以辨认。

3、          个别大病历未审阅签名。

4、          病历首页缺病程转归。

5、          病案首页质控员未审阅签名。

6、          风险评估单手术医师未签名。

7、          手术麻醉单有部分无术后随访记录。

8、          风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、          长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

10、     首页质控员个别未审阅签名。

二、    具体存在问题如下：

1、          医疗方面：

  内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：

2、          医技部分：

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：

 3、  护理方面存在问题如下：

二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

                                               质控室

                                              20##-8-30

 

第二篇：护理病历质量检测结果总结

护理病历质量检查结果总结

一、体温单的体温、脉搏、呼吸符号大小不等不清楚，体重一栏和药品过敏一栏空白。

二、首次护理记录单护士长未签名，体重一栏空白未填写。

三、医嘱执行时间及签名有刮涂，护理人员不见医嘱执行口头医嘱。

四、健康教育护士长未评价。

五、护理记录单记录不及时不完整。

六、病房巡视未签名。

七、抢救药品检查记录以及药品器械配置不齐。