医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：神经内科

年度：2014

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

内一科医疗质量与安全管理小组及职责

科室医疗质量管理小组成员：

?      组长： 吴彦忠 负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核

?      副组长：孙美芝 护理质量全面监督管理及考核

?      副组长：梁先领 医疗质量与安全全面监督管理

?       

?      质控员：王建东  院感监控、病历质控

?      质控员：孙美芝  院感监控、护理质控

?      质控员：李慧云  院感监控

具体职责分工：

?      医生责任分工：

?      1. 病历质量管理：梁先领 王建东

?      2. 医院感染管理：王建东

?      3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东

?      4. 危急值管理：赵单

?      5. 临床路径管理实施管理：赵单

?      6. 临床输血管理：刘方

?      7．医疗安全（不良事件）管理：刘方

?      8. 住院患者超过30天管理：武 梅

?      9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、

死亡病例讨论：陈洪芹                        

?      10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠

科主任签字：吴彦忠

2014.1.1

                                 

内一科质量与安全管理小组

 

一.科室质量与安全管理小组工作职责

1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4.根据《医院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

二.科室质量与安全管理小组活动内容及要求

1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

  1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 “单病种管理、合理用药（检查）管理、 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.活动记录及上报要求

 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

 科室质量与安全管理小组活动要求

 一.活动时间：每月月底前活动一次。

 二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

 三.活动内容

1.诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。

2.定期进行病情评估制度检查、分析、整改。

3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。

4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。

5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。

6.定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。

7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。

8.抗菌药物管理。

9.每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。

内一科

2014.1.

科  室  质  量  管  理  目  标

 

2014年度科室质量控制计划

在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：

一、科室管理：

1.健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。

2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。

3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。

4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床13项核心制度，规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。

5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。

6.探索单病种临床路径应用。

7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。

二、医疗质量标准

1. 甲级病例达到95%；

2.入院诊断与出院诊断符合率≥96%；

3.单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；

5.住院病人转诊率≤3%；

6.平均住院天数≤13；

7.院内感染率≤7%；

8.传染病漏报率及院内感染漏报率0；

9.力争无医疗差错，事故和投诉。

内一科

2014.1.1

每月质控重点

一月份：病例质量检查

二月份：三级查房制度落实情况；

三月份：死亡病例和疑难病例讨论；

四月份：交接班制度的落实；

五月份：查对制度的落实；

六月份：会诊制度落实情况；

七月份：知情谈话制度落实情况；

八月份：抗生素合理使用；

九月份：分级护理制度的落实情况检查；

十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况；

十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理；

十二月份：合理用药检查。

一月份医疗质量管理与持续改进检查记录

二月份医疗质量管理与持续改进检查记录

三月份医疗质量管理与持续改进检查记录

四月份医疗质量管理与持续改进检查记录

五月份医疗质量管理与持续改进检查记录

六月份医疗质量管理与持续改进检查记录

七月份医疗质量管理与持续改进检查记录

八月份医疗质量管理与持续改进检查记录

                                                

九月份医疗质量管理与持续改进检查记录   

十月份医疗质量管理与持续改进检查记录   

十一月份医疗质量管理与持续改进检查记录   

十二月份医疗质量管理与持续改进检查记录   

科  室  质  量  管  理  总  结

 

内一科20##年医疗质量管理与持续改进工作总结

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。20##年科室医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和消除医疗安全隐患及有效的杜绝了医疗事故。具体总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗质量

科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习相关制度，并进行有针对性的考核。质量安全管理小组每月定期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，运用PTCA进行医疗质量管理和持续改进。建立科务会制度，检查和制定工作方案和组织落实。

二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习及医德医风等相关的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。组织培训了病例书写培训、“三基”“三严”培训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、临床路径培训，医疗纠纷防范培训、消防安全培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。

3.组织理论考试和技术考核。科室以学习本学科前沿知识。提高医护人员规范常规诊疗行为、定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

科室医疗质量管理小组围绕临床核心制度和患者十大安全目标，每月确定一项重点进行针对性检查，定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、临床路径和单病种、抗生素的使用和院感等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。

1.危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病历记录。

2. 医疗不良事件管理：本年度2月份发生一例泌尿系感染。7月份发生1例泌尿系感染，1例跌倒事件。9月份发生尿管脱落1例、皮肤过敏1例、沟通不到位1例、10月份发生病室过度对流通风致上感1例、坠床事件1例；1至10月份内共发生8例医疗不良事件。.整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每百张床位应至少≥15例的比例，并比上年度同期上报例数增加。说明医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。

3. 抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，临床使用率控制在医院规定指标内，无滥用现象，个别病历有越级使用。

4.病历质量：按20##年菏泽市卫计委病历书写标准，进一步加强了医疗文书和规范化书写，处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。加强对运行病历和归档病历质控，严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。与医务科同步或科室自查对终末质量控制，开展优质病历评选活动，提升了病案质量。

5.合理用药：定期检查抢救药品及药房备药，杜绝了药品缺失、过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证了临床用药安全，严格抗生素、激素类药物合理规范使用。

6.感染管理：加强了科室感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程及手卫生。加强医疗废物管理，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

7.三级查房：三级查房规范，二级查房力度不够。

8.病例讨论：对危重病例能及时讨论，讨论深入，记录规范。

9.知情同意制度：医患沟通深入，治疗替代方案欠缺。

10..护理质量：科室结合医院开展的优质服务月活动加强护理质量，提高医疗服务水平，使优质护理服务常态化、分级护理标准化、全面推进优质护理服务。

四、医疗质量管理存在问题

1.病历低级错误多、包括项目填写不全、各级医生审签不及时、化验单粘贴不规整、病历中异常化验结果分析不足，病情风险评估针对性不强，病历内涵不足等现象。

2.各种登记欠不规范，入院登记项目不全和漏登记、抗生素使用登记漏登。

3.临床路径执行欠规范。

4. 少数病例抗生素使用欠规范，限制级和特殊级使用病源学检验欠缺。

6.护士对特殊医嘱执行医护沟通欠缺。

 7.三级医师查房达不到要求，住院医师病人管理不到位，查房次数不足、二级医生医疗质量把关不足，少数病历未体现出三级医师查房，个别病历查房记录简单，查房所讲内容没有进行认真记录科主任查房的意见。

8.医患沟通制度落实不到位，沟通内容过于笼统，针对性不强。

五、整改措施

1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病历医疗质量最终把关。

2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，整体查房效果提高。

3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。

4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。

3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。

4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。

5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。

6.规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。

7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。

六、持续改进效果：

1.科室整体医疗、护理、服务质量明显提高；

2.临床核心制度执行力度提高；

3.提高了临床治疗规范性；

4.保证了医疗安全。

5.患者满意度提高。

6.医护人员整体素质提高。

7.病历甲级率>92%.

8.抗生素使用率平均<35%.

院内感染发生率<7%.

平均住院日6.5天

内一科

2014.12.30

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一月份：

二月份：

三月份:

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份；

十二月份：

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病历医疗质量最终把关。

2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，整体查房效果提高。

3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。

4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。

3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。

4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。

5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。

6.规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。

7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。

科主任签字：吴彦忠

                               2014  年 12 月 20 日

全年医疗工作总结 

 

第二篇：20xx 科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室：

年度：

科

2014

江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、

6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长： 刘澄英科主任

成员： 赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员： 沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014 年度 医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定20xx年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查

三月份：住院超过30天患者的管理和评价

四月份：三级查房制度落实

五月份：危急值报告制度执行

六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药

九月份：患者病情评估相关医疗文书检查

十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。