二0一一年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取20xx年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行.

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历52份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下:

内科系统：第一名儿科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查3份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查4份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查4份病历，平均得分93.80分，

外科系统：第一名妇产科抽查4份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病历，平均得分90.60分。

2、各科病历质量相对较好的人员

内科系统病历得分98分以上的人员：刘晓晖、陈晓春、潘志文、涂艳平、张雪刚、武新华、吕俊、兰敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系统病历得分95分以上的人员：吴越、干红卫、廖红霞、朱天德、邵昶、郑植

3、病历质量较差的：外一汤志雄、张杰；外二科邱峰、外三科何仲卿

三、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民医院医务科

二0一一年二月七日

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报

四月份对各科室归档病历进行抽查，检查结果甲级病历为154份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级95.1%，现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、主诉不精练准确，现病史不详细 。

3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。

4、上级医师查房内容过于简单。

5、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

6、会诊记录的意见未在病程中记录。

7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。

二、整改措施

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴市第一人民院医务科

二0一一年四月八日

二0一一年四月份病历质量抽查情况通报

五月份，医务科及医院管理评审督查，检查四月份归档病历150份其中甲级病历143份，乙级病历7份无丙级病历，甲级病历率95.3%，现将检查结果通报如下：

一、检查存在的问题

1.病案首页缺项较多。

2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。

3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。

4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。

7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。

8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。

10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。

11.手术记录不全面现象较多。

12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。

14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

15.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

16.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。

17.缺阶段小结。

18.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。

19.个别医技报告单涂改。

二、今后改进措施

1.各科室各级医师要认真学习《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。

2.经治医师要认真负责地书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。

3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。

4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。

5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时

病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《湖北省病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。

三、奖惩办法

1.病历书写质量较好的医师有：程祥、潘志文、陈晓春、舒水枝、郭卫卫、干红卫、冯鹏程、方轲、陈辉提出书面表扬。

2.乙级病历医师有：陈友云、郭再雄、周启志、项顺阳、刘可、熊志刚、陈爱国、每人扣款人民币壹佰元，从一季度浮动工资中扣除。

二0一一五月份病历质量抽查情况通报

六月份，医务科抽查归档病历54份，在架运行病历76份，其中甲级病历122份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级率93.8%，现将检查有关情况通报如下：

一、检查存在的问题

1.应标页码部分空项多。

2.字迹潦草现象普遍。

3.病历首页缺项多。

4.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

5.主诉不规范，不精练。

6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。

7.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。

8.手术前一天或出院前一天无病程记录。

9.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

10.病程记录时间不清或间隔时间过长。

11.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

二、整改措施：

1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。

2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。

4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年六月六日

二0一一年六月份病历质量抽查情况通报

七月份，医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历179份进行质量检查，检查结果甲级病历为169份，乙级病历7份，无丙级病历，病历甲级96。1%，

现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、病历首页缺项多。

3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单 。

4、主诉不精练准确，现病史不详细 。

5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。

6、上级医师查房内容过于简单，有主观臆造之现象。

7、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

8、会诊记录的意见未在病程中记录。

9、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

10、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在

病程记录或手术记录中记载。

二、整改措施

1、 各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考

核评分标准》的学习。

2、 经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、 要加强规范化输血管理，严格掌握输血适应症，对输血病人一定要有输血前

感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输

血品种、输血量及输血效果。

4、 认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改

审签。

5、 各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病

历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出

现。

6、 出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年七月八日

二0一一年七月份住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对七

月份归档病历300份进行质量检查，现将有关情况通报如下：

一、检查方法及评审标准：

抽取归档住院病历300份，其中内、外科各105份，妇产科90份。

评分标准仍按《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》10版执行。

二、检查结果

经过评审各科室300份住院病历中，甲级病历242份，甲级率为80.7%；乙级病历31份，乙级率为10.3%；丙级病历27份，丙级率为9.0%。

按临床科别统计各科室的 105份内科病历中，甲级病历87份，甲级率为82.8%；乙级病历9份，乙级率为8.6%；丙级病历9份，丙级率为8.6%。105份外科病历中，甲级病历65份，甲级率为61.9%；乙级病历22份，乙级率为21.0%；丙级病历18份，丙级率为17.1%。90份妇产科病历中，甲级病历90份，甲级率为100.0%。

三、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。个别病历在未检查血PO2及PCO2的情况下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。个别手术病历入院诊断膀胱肿瘤，手术后病理证实为膀胱癌，出院诊断仍为膀胱肿瘤。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。如妇产科有一例子宫肌瘤切除加阑尾切除手术，在手术同意书及医患沟通中未提及要切除阑尾，也未得到患者签字，仅在手术记录中有所描述。个别医院有的手术病人无医患沟通记录。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。在非患者本人签字的同意书中，缺少患者的身份证复印件、授权委托书及被委托人的身份证复印件。

4、少数单位三级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别医院手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经

史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、本次评审的外科病历中外二科有的手术标本不做病理，特别是阑尾手术标本。

9、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多（内一科）；有的未记录入、出院时间；有个别单位出现出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况（外二）；有的手术核查记录内容填写不全，个别单位手术医师、护士未签名（外二）；有的手术审批未最后审批签名（外二）。

四、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年八月九日

二0一一年八月份病历质量考核评价通报

一、检查方法及评审标准：

抽取归档住院病历300份，其中内、外科各105份，妇产科90份。

评分标准仍按《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》10版执行。

二、检查中存在的问题：

1、住院志中的主诉和现病史不精练，不详细。

2、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名、诊疗计划不详细。

3、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录和分析，缺每周一次的科主任查房记录，重要治疗措施未记录

4、手术前一天或出院前一天无病程记录。

5、手术记录叙述不清或过分简单。

6、会诊记录的意见未在病程记录中记录。

7、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。

8、病史陈述者签名不及时。

9、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相

关检查结果（5项），报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。

10、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范。

二、整改措施

1、《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处。

2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎”“补液”等治疗计划。

4、在对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年九月六日

二0一一年九月份住院病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

为了更确切了解我院第一季度住院病历终末质量情况，信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取九月份归档病历2份。全部病历由同一人完成评分，评分标准仍按《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》10版执行。

二、抽查结果

1、共抽查九月份归档病历87份。检查结果如下:

第一名儿科抽查8份病历，平均得分99.25分；第二名内四科抽查6份病历，

平均得分97.67分；第三名内一科抽查9份病历，平均得分96.67分；第四名妇产科抽查7份病历，平均得分96.79分；第五名内三科抽查6份病历，平均得分96.58分；第六名外二科抽查6份病历，平均得分96.42分；第七名内二科抽查9份病历，平均得分95.72分；第八名五官科抽查6份病历，平均得分94.83分；第九名外三科抽查9份病历，平均得分94.75分；第十名中骨科抽查9份病历，平均得分94.72分；第十一名外一科抽查7份病历，平均得分92.67分。

2、乙级病历3份：柯善宝两份；廖素芳一份。

3、无丙级病历。

上述不合格病历都已通知相关人员整改。

三、存在问题

1、归档顺序显得很零乱。

2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。

3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。

4、首次病程记录：①有实习生、试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。

5、日常病程记录未按时间要求和内容要求书写，无补充诊断、更正诊断及其依据的记录。

6、上级医生查房记录未按时间要求书写，内容上千篇一律。

7、会诊不记录会诊医生意见和诊疗措施落实情况。

8、出院最后一次病程记录过于简单。

9、检查治疗不上医嘱，重整医嘱、术后医嘱无日期、签名、延用医嘱日期错误。

10、有个别病历有可疑涂改的痕迹。

四、整改措施

1、各科应组织医生认真学习10版《湖北省医疗机构病历书写规范》；将下发的病历归档顺序，贴在办公室的墙上，便于整理病历时按序归档，避免不必要扣分。

2、年底前逐步推行新版病历书写规范。

3、对存在问题较大的病历要限期整改。

4、病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。