护理查房记录

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于20##年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、 简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。

入院后查体：

T：36.5℃   P：83次/分  R：16/分  BP：115/66mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。

专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm。左锁骨中线距前正中线8.5cm，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。

与患者沟通了解到：

希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。

膳食：正常                   睡眠：正常

排便情况：正常               烟酒史：有吸烟史

入院日常生活能力评分：70   诺顿评分： 11 入院日常生活能力评分; 35   意外发生危险因素评分： 19 经济状况：一般

三、护理问题及护理措施

四、健康宣教

1.合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒。严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。

2.心态平衡，避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。、

3.保持大便通畅，大便时切忌用力。

4.接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频繁发作时应立即去医院抢救、

5.做好心理护理，心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑

6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用并告知其随时携带

7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。

8.节制饭量、控制体重

 

第二篇：护理查房冠心病3月

护理查房冠心病3月

时间：

地点：

内容：

主持人：

参加人：

护士长：

护理问题：

1疼痛 与心肌缺血，缺氧有关

2体温过高 与接触致热原有关

3心输出量减少 与压力负荷改变（高血压）有关0

4活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关

5焦虑 与心绞痛频繁发作有关

6知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防的知识

7潜在并发症：心肌梗死、猝死

预期目标：

1患者疼痛程度减轻或无诉疼痛

2恢复正常体温

3纠正或减轻输出量减少

4患者自述活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常、无明显不适。

5缓解焦虑

6了解掌握该病相关知识

7病人没有发生并发症

护理措施：

1休息与活动：胸痛时应立即停止活动，卧床休息，密切观察。

心理护理：安慰病人，解除紧张，不安情绪

吸氧，低到中流量

评估病人的疼痛部位，性质，程度，持续时间，发作频繁时予以心电监护，描记疼痛发作时的心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心呕吐等。

减少或避免诱因：避免过劳，情绪激动，寒冷刺激，保持大小便通畅，保持心境和平。