冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronary atherosclerotic heart disease)

1定义：

指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）

2病因

主要因素

1．年龄、性别 本病多见于40岁以上人群，49岁以后发展较快，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率明显增高。近年来，发病年龄有年轻化趋势。

2脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素

3高血压：冠脉硬化者60~70%都有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病

4吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2~6倍。

5糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。

次要因素

肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病

西方的饮食方式

缺少体力活动

遗传因素

A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人

其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等

3临床分型

19xx年WHO将冠心病分为以下五型

无症状性心肌缺血

心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛

心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致

缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常

猝死：严重室性心律失常所致

以近年分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类

诊断依据

诊断冠心病可根据其临床表现和各项实验室检查资料，其中最肯定的客观诊

断依据是发现心肌有缺血的表现，同时证明病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。

? 临床分型

? 稳定性心绞痛

? （stable angina pectoris ）

? 不稳定性心绞痛

? （unstable angina pectoris, UA ）

? 中国心血管疾病流行趋势极为严峻

未来我国冠心病患病率

?

概述

? 亦称稳定型劳力性心绞痛。

? 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增 加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

? 男性多于女性，多数病人年龄在40岁以上。

?

? 常见诱因

? 稳定性心绞痛

? 情绪激动

? 饱食

? 受寒

? 急性循环衰竭

? 劳累

?

临床表现

1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、

左臂尺侧等

2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等

3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、

吸烟、休克等

4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸

甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）

体征

发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律

1.静息时

? 半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变

2.发作时

? 心肌缺血性ST段压低（≥0.1mV），T波倒置

3.运动负荷试验及24小时动态心电图

? 提高缺血性的检出率

选择性冠脉造影：具有确诊价值—“金标准”

? 诊断要点

1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；

2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复；

3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图

4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影

? 心绞痛严重程度分级

1.发作时的治疗

（1）休息

– 发作时立即休息

（2）药物治疗

– 硝酸酯制剂

2.缓解期的治疗

（1）药物治疗

– 阿司匹林

– 氯吡格雷

– β受体阻滞剂

– 调血脂药物

– ACEI

– 硝酸酯制剂

– 钙通道阻滞剂

– 代谢性药物

– 中医中药治疗

（2）非药物治疗

- 介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。

- 外科手术治疗

主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 - 运动锻炼疗法

? 不稳定型心绞痛UA

概述

典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。

UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的关系？

病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。

没有心肌坏死生化标志物出现，为UA；若有，则为NSTEMI。

? 常见诱因

1、动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成

2、冠脉痉挛

3、血液流变学异常

临床表现

不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： ? ST段抬高的不稳定型心绞痛

综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊? ? ? ? 断。

治疗要点

1.一般处理

? 卧床休息与饮食

? 24小时心电监护

? 给氧

2.缓解疼痛

硝酸酯制剂 、β受体阻滞 剂、吗啡（必要时）

3.抗凝（栓）他汀类药物

4.其他 介入治疗或CABG(冠脉搭桥术

1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。

（1）休息与活动

（2）心理护理

（3）给氧

（4）疼痛观察

（5）用药护理

（6）减少或避免诱因

2．活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关

（1）评估活动受限程度

（2）制定活动计划

（3）观察与处理活动中不良反应

1.潜在并发症：心肌梗死。

2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。

? 病人能避免各种诱因，疼痛缓解。

? 主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。

? 情绪稳定，焦虑感减轻或消失。

?

1.疾病知识指导

– 改变生活方式

– 避免诱因

2.用药指导

3.病情监测指导

? 预后

? 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。

? 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。

心肌梗死

（myocardial infarction，MI）

心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。

急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属ACS的严重类型。

MI的基本病因：

冠状动脉粥样硬化

偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、

痉挛和冠状动脉口阻塞

急性心肌梗死

? 临床表现

先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。

? 症状

1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2. 全身症状:发热、心动过速

3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿

体征：

1. 心率增快、心脏扩大

2. 心尖区S1低钝，出现S3、S4

3. 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失

调→心尖部粗糙收缩期杂音

4. 紫绀

5. 双肺湿罗音

? （1）乳头肌功能失调或断裂

? （2）心脏破裂：少见

? （3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞

? （4）心室壁瘤：主要见于左心室

?

（5）心肌梗死后综合征

? 心电图

? 超声心动图

? 放射性核素检查

? 实验室检查

? 心电图

（1）特征性改变

? ST段抬高性MI心电图表现特点

? 非ST段抬高性MI心电图表现特点

（2）动态性改变

（3）定位诊断

超急性期改变

? 数小时内，可无异常或两肢不对称高大T波。

急性期改变

? 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲

线；2天内出现Q波，同时R波减低。 Q波在3～4天内稳定不变，以后多永久存在。

亚急性期改变

? T波逐渐平坦或倒置。

慢性期改变

? T波呈V形倒置，两肢对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内

逐渐恢复。

?

（3）定位诊断

V1、V2、V3导联示前间壁MI

V3～V5导联示局限前壁MI

V1～V5导联示广泛前壁MI

Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联示下壁MI

Ⅰ、aVL导联示高侧壁MI

V7～V8导联示正后壁MI

Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）

ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标

? 超声心动图

二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

? 实验室检查

（1）血液检查

（2）血清心肌坏死标志物：

? 心肌肌钙蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）

-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标

? 肌酸激酶同工酶（CK-MB）

- 适于早期（＜4小时）AMI诊断和判定溶栓

? 肌红蛋白

MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：

- 缺血性胸痛的临床病史

- 心电图的动态演变

- 血清心肌坏死标志物浓度的动态改变

对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。

?

（1） 心肌梗死的再灌注治疗

原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

方法：

1. 溶栓治疗 (thrombolysis therapy)

2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)

? （2）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的

经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)

4.心律失常 利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器

5.控制休克 升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环

6.心力衰竭 吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂

7.其他治疗 抗凝疗法；β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法

? 病例

? 床号 513 姓名 金海军

? 性别 男 年龄 40

? 住院号 1164031 科别 5F 心内科

? 入院时间2014 6 13

? 主诉：反复疼痛一月余，加重5小时

? 现病史

现病史：患者一月前无明显诱因下反复胸痛，五小时前突发胸痛急诊入院。患

者胸闷时伴发一过性晕厥，发冷汗，呕吐，呕吐物为胃内容物。咳嗽时胸痛加重，咳少量白色痰，一月前因胸疼入温岭市第一人民医院治疗。五月五日急诊，心梗指标肌酸激酶-MB 18.4ng/ml，CTN I:1.58ng/ml。入院后于拜阿司匹林，波利维抗血小板聚集，倍他乐克降心率，立普妥抗粥样硬化，泮托拉唑护胃，肝素抗凝，波依定降血压治疗。2014-5-8行冠脉造影术，发现右冠内壁粗造，中段20-30%狭窄，后降支中段50%狭窄，左主干未见明显异常，左前降支弥漫性病变，中段量重70-80%狭窄，局部可见溃疡龛影，旋支近中段病变50%狭窄，患者拒绝行PCI术，诊断为急性心梗、高血压病、糖尿病。5小时前散步时突发胸痛，急诊入院，急查肌钙蛋白-I：0ng/L,CK-MB1.5ng/L,乳酸脱氢酶 387u/L，6-13胸部CT: 冠脉硬化，附见胆囊经管结石，异舒吉、保心丸治疗，效果较好，6-13，心电图：窦性心律。现为近一步治疗收入我院。

既往史：

? 否认慢性支气管炎，消化道溃疡等慢性病史。

? 否认肝炎、伤寒、结核等传染病

? 20年前行右侧腹外侧疝术，否认输血史

? 否认药物食物过敏史

? 预防接种随社会

?

门诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

体格检查：T:36.6℃ P：65次/分 R：18次/分 BP：140/89mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，皮肤巩膜未见瘀斑、黄染，体表淋巴结未触及病理性肿大。

? 心内科介入治疗

? 冠状动脉造影术及肾动脉造影术

? 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术

? 血管缝合器应用

?

? PTCA术前观察及术后护理

? 心理护理：向患者及家属反复介绍PTCA术是一种创伤小、痛苦少的手术，完全可以开通血管，保证狭窄远处心肌的有效供血，改善症状，治疗益处远远大于风险，解除患者心理上的压力，配合治疗。

? 常规查凝血功能、血型、肝肾功能、血糖、电解质。

? PTCA术前患者精神紧张、焦虑，使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺并激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，使血压升高，血压明显高于正常者可予以降压治疗。保证患者手术前晚睡眠，必要时应用镇静剂，保证患者有足够的睡眠。

? PTCA术前训练患者卧床大小便，防止术后排便困难及尿潴留。

? 预防感冒。

? 术前术野备皮脐以下、双侧大腿以上10厘米。术前禁食水4~6小时，以防造影、麻醉剂反应呕吐，引起窒息，术前常规做心电图。

? 术前30分钟常规肌注安定，以防病人紧张。

?

? 术后观察及护理

? 心电监护24~48小时，观察血压、脉搏、呼吸、心律等指标，观察患者心前区疼痛情况。

? 心电图可出现心律失常。观察心律失常及ST段的改变。ST段抬高可发生急性的血小板集聚、闭塞可突发胸痛。

? 鼓励患者多饮水，使造影剂迅速从尿中排出，减少造影剂对肾脏等脏器的毒性。

? 观察患者出血倾向、穿刺部位纱布是否干燥，有无渗液、渗血。双下肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况。

? 遵医嘱嘱病人绝对卧床24小时，沙袋压迫穿刺处6小时，穿刺侧肢体肢体平卧制动，以防出血形成动脉瘤。

? 观察病人有无照影剂反应：恶心、呕吐。迷走神经反射(休克、低血压、心动过缓等)。

? 观察有无心包填塞的症状（血压下降、面色苍白）。

? 术后患者有尿潴留者应予以导尿，有大便排泄不畅者予以通便治疗，包括口服及灌肠治疗。

? 卧床病人易造成腹痛、腹胀，牛奶、豆浆、甜食可产气，告知病人不能进食此类食物。

?

? 常用护理诊断/问题

1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。

2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。

3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

4.潜在并发症：猝死。

5.潜在并发症：心力衰竭。

6.疼痛：头痛 与血压升高有关

7 有受伤的危险 与血压过高引起头晕、视力模糊、

意识改变或发生急性体位性低血压反应有关

8 潜在并发症：高血压急症

9、营养失调 低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、 脂肪代谢紊乱有关

10、潜在并有感染的危险： 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关

11、潜在并发症：糖尿病足

12、潜在并发症：低血糖

13、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷

14、有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关

15、活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关

16、自理缺陷 与视力障碍有关

17、焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关

18、知识缺乏 与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识

护理措施

1．疼痛：胸痛

? 休息

? 饮食

? 给氧

? 心理护理

? 止痛治疗的护理

? 溶栓治疗的护理

? 病情观察

? 生活方式干预

? 用药护理 ※

? 高血压急症的护理? 营养失调

? 饮食护理

? 运动锻炼

? 口服用药的护理

? 胰岛素注射的护理

? 护理目标

1. 病人主诉疼痛减轻或消失。

2. 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。

3. 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。

4. 心律失常能及时被发现和处理。

5. 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。

溶栓治疗护理

1）询问病人是否有溶栓禁忌证

2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型

2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物

2）注意观察有无不良反应

4）溶栓疗效观察

护理措施

活动无耐力

1）评估进行康复训练的适应证

2）解释合理运动的重要性

3）制订个体化运动处方

4）活动时的监测

健康指导

1．疾病知识指导（饮食调节、戒烟）

2．心理指导

3．康复指导

4．用药指导与病情监测

5．照顾者指导

预 后

? 预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。

? 住院90分钟内实施介入治疗，病死率可降至4%。

病人死亡多发生在第1周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。