心绞痛的护理疾病查房

疾 病 查 房 记 录

查房日期 2013-3-20 姓 名 *** 住院号 538015

诊 断 1)冠状动脉性心脏病,心绞痛,心功能Ⅰ级2)高血压病;3)2型糖尿病。 主查人 *** 主持人 ***

病例介绍:

简要病史:***,男性,66岁,***,高中,离退,因“反复活动后胸闷2月余” 于20xx年02月20日13:30入院。患者2月前反复活动后胸闷,位于胸骨中上段后,约1个拳头大小,无明显胸痛心悸,休息5-10分钟左右可缓解。入院时:T:36.0℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:113/58mmHg。神志清,精神可,心界无明显扩大,心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。

辅助检查:

冠脉CTA:两侧冠脉多发斑块伴狭窄。

既往史: 有吸烟史25年,每日1包,已婚,28岁结婚,育有2子,妻子及儿子均体健。 有糖尿病病史6年,自服“二甲双胍缓释胶囊、消渴丸”,血糖控制尚可,有高血压病史5年余,自服“厄贝沙坦片”,血压控制欠佳。

治疗经过:入院后予二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,测血压一天两次,血糖监测QID, 抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降压、活血、扩血管、改善心肌代谢、降糖等对症支持治疗。2-22白蛋白 65.0mg/L,α1-微球蛋白 44.9mg/L;乙肝三系定性:乙肝核心抗体 弱阳性;甲状腺功能检查:甲状腺素 57.8nmol/L;血沉 13mm/h;血常规:白细胞数 8.2*10^9/L,中性粒细胞比值 50.6%,红细胞数 3.87*10^12/L,血红蛋白 130g/L;糖化血红蛋白A1c 6.0%;生化:钾 4.3mmol/L,肌酐 127μmol/L,谷丙转氨酶 14IU/L,谷草转氨酶 16IU/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.81mmol/L,同型半胱氨酸 20.8umol/L,超敏C反应蛋白 6mg/L;肌钙蛋白I定量 < 0.01μg/L;2-24 9:20在局麻下行冠脉造影检查,冠脉造影示三支病变,建议转上级医院行冠脉搭桥术,但患者及其家属商量后坚持要求行冠脉内支架植入术,结果:右冠脉近段全闭,左主干未见明显狭窄,左前降支近段约90%狭窄,回旋支近段约80%狭窄,远段可见侧支供应右冠脉远段。于右冠脉近段血管狭窄处置入药物支架共2枚。11:10安返病房。右桡动脉穿刺处局部桡动脉压迫器压迫止血,右桡动脉处压迫器压迫,局部无肿胀、 1

出血,敷料清洁干燥,指端血循好。抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降压、活血、扩血管、改善心肌代谢、降糖等对症支持治疗。3-3因患者三支病变,应再次于左冠脉放支架,目前患者无手术禁忌症,拟行冠脉造影术以进一步明确诊断,8;15在局麻下行冠脉造影检查,结果示左主干未见明显狭窄,左前降支近中段约90%狭窄,回旋支近中段约80%狭窄。于左前降支近中段血管狭窄处置入Excel 3.0*36药物支架1枚、Firebird2 3.0*13mm药物支架1枚,于左回旋支近中段血管狭窄处置入Firebird2 3.0*18mm药物支架1枚。10;25安返病房。右桡动脉穿刺处局部桡动脉压迫器压迫止血,右桡动脉处压迫器压迫,局部无肿胀、出血,敷料清洁干燥,指端血循好。治疗上继续予扩冠脉、调脂、抗血小板聚集、抑制交感兴奋、降血压、改善心肌重塑、控制血糖、活血、养护心肌。3-7患者无头晕、胸闷、胸痛、心悸,医嘱予好转出院。

讨论内容:

一、 专科知识

冠心病概念:冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病。 好发群体

一、45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性;

二、父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病;

三、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

? 冠心病临床分型

1、无症状性心肌缺血 病人无自觉症状,但静息、动态或运动心电图有ST段压低,T波低平或倒置等心肌缺血性改变。

2、心绞痛 有发作性胸骨后疼痛,为一时心肌供血不足引起。

3、心肌梗死 症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4、缺血性心肌病 表现为心脏增大,表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型心肌病类似。

5、猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡,,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致。

近年来提出的急性冠脉综合征概念:包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及SY段 2

抬高心肌梗死。这3种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、只是伴发了不同程度的继发性病理改变。 临床表现

心绞痛症状以发作性胸痛为主要临床表现,典型的疼痛特点为:

(1)部位:主要在胸骨体中段或上段之后,可波及胸前区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂前内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。

(2)性质:为压迫、发闷、紧缩、烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀割样痛,偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动。

(3)诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。

(4) 持续时间:疼痛出现后常逐渐加重,3~5min内逐渐消失,可数天或数周发作1次,亦可一天内多次发作。

(5)缓解方式:休息或含服硝酸甘油可缓解。

体征:心绞痛发作时,病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高、心尖部听诊有时出现第四心音奔马律,可有暂时性心尖部收缩期杂音。

疾病治疗 1、药物治疗

(1)硝酸酯制剂,如硝酸异山梨酯5~20mg口服,服后半小时起作用,持续3~5h;长效硝酸甘油制剂,口服半小时起作用,持续8~12h。5-单硝酸异山梨酯,是新型的长效硝酸酯药物,有口服或注射制剂,无肝脏首过效应。

(2)调整血脂药物,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延缓或阻止动脉硬化进展。

(3)抗血小板药物,阿司匹林每日100-300mg,终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。

(4)β- 受体阻滞剂 ,抗心绞痛作用主要是通过降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力、降低心肌耗氧量。常用的有倍他乐克,阿替洛尔,普萘洛尔等口服。

(5)钙通道阻滞剂,冠状动脉痉挛的病人首选,如合心爽,拜心同。

2、介入治疗

介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术,具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉,经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面,达到解除冠状动脉狭窄的目的。

3

介入治疗的创伤小,效果确切,风险小(<1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效,一般人群再狭窄率3%,糖尿病/复杂病变约为10%,其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。

3、手术治疗

冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管,然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端,使血流可以通过“桥”绕道而行,从而使缺血的心肌得到氧供,而缓解心肌缺血的症状。

这一手术属心脏外科手术,创伤较大,但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者(左主干病变,慢性闭塞性病变,糖尿病多支血管病变)。

二、 护理知识:该病人的护理问题与护理措施

护理问题:

1. 潜在并发症:心肌梗死。

2. 疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。

3. 焦虑:与疾病的发展与预后有关。

4. 自理缺陷 与医源性限制有关。

护理措施

1、休息与活动:心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动,休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者,应卧床休息,并密切观察。根据病人的活动能力制定合理的活动计划,鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼,最大活动量不以发生心绞痛症状为度,避免竞赛活动和屏气用力动作,避免精神过度紧张的工作和长时间工作。

2、病情观察:注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。必要时吸氧。

3、给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅,避免用力排便。

4、用药护理:心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油,用药后注意观察病人胸痛变化情3~5min仍不缓解可重复使用。服药后主要有头痛、血压下降,面红及心悸等不良反应。

5、心理护理:安慰病人,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量。

冠脉造影术前术后护理:

?

(1) 术前护理 术前指导:向病人说明介入治疗的必要性、简单过程及手术成功后的获益等,帮 4

助病人保持稳定的情绪,增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。进行床上排尿、排便训练,避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。

(2) 术前口服抗血小板聚集药物:①择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷;②直接PTCA者尽早顿服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。

(3) 拟行桡动脉穿刺者,术前行Allen试验:即同时按住桡、尺动脉,嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧,如10s内掌面颜色恢复正常,提示尺动脉功能好,可行桡动脉介入治疗。留置静脉套管针,应避免在术侧上肢。

(4)

(5)

?

(1) 术前P皮试,碘静脉注射实验。备皮,两腹股沟及会阴部剃毛,洗澡。 术晨测T、P、R、BP早餐宜早吃少吃,干吃。 术后护理 心电、血压监护24h。心电监护需严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15~30分钟测量1次,直至血压稳定后改为每1小时测量1次。

(2)

(3) 即刻做12导联心电图,与术前对比,有症状时再复查。 一般于术后停用肝素4~6h后,测定ACT<150s,即可拔除动脉鞘管。拔除动脉鞘管后,按压穿刺部位15~20min以彻底止血,以弹力绷带加压包扎2h,2小时后松宽胶布,砂袋压迫6~8h,术侧肢体制动24h,防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管,局部按压彻底止血后加压包扎。(单纯冠脉造影:拔鞘后2小时放半圈,以后每2小时放半圈,6—8小时完全放松,8小时后去掉压迫器,覆一块纱布固定。支架植入术:拔鞘后4小时放半圈,以后每2小时放半圈,12—16小时完全放松,16小时后去掉压迫器,覆一块纱布固定。)

(4) 术后24h后,嘱病人逐渐增加活动量,起床、下蹲时动作应缓慢,不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外,如无特殊病情变化,不强调严格卧床时间,但仍需注意病情观察。

(5) 术后鼓励病人多饮水,以加速造影剂的排泄;指导病人合理饮食,少食多餐,避免过饱;保持大便通畅;卧床期间加强生活护理,满足病人生活需要。

(6) 抗凝治疗的护理:术后常规给予低分子肝素皮下注射,注意观察有无出血倾向,如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。

(7)

(8) 常规使用抗生素3~5天,预防感染。 术后负性效应的观察与护理:1)腰酸、腹胀;2)穿刺血管损伤的并发症:包括穿刺血管(包括动-静脉)损伤产生夹层、血栓形成和栓塞,以及穿刺动脉局部压迫止血不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等并发症。3)尿潴留;4)低血压;5)造影 5

剂反应;6)心肌梗死。

(9) 遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物。

(10) 指导病人出院后根据医嘱继续服用药物,以巩固冠脉介入治疗的疗效,预防再狭窄发生。PTCA术后半年内约有30%左右的病人可能发生再狭窄,支架直入后半年内再狭窄率约为20%,故应定期门诊随访。

三、新进展:无

四、重点分析内容:

所谓三支病变,就是三支血管,右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。 冠状动脉搭桥手术定义:是取病人本身的血管(如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径,因此,有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”,俗称“搭桥术”。

适应症:1、病变血管十分细小者;2、左主干病变;3、三支或多支冠脉病变者;4、非外科手术效果不佳者。

疾 病 查 房 教 案

查房题目:冠心病介入治疗病人的护理 主查老师职称:护士

查房对象: 3624 学时数:2学时

查房目标:通过此次疾病查房,使大家了解冠心病心绞痛病人的临床表现及治疗,对该患者提出护理诊断及护理措施,对冠脉造影术前、术后护理做详细的介绍。了解三支病变的概念及冠脉大桥手术的定义、适应症。

重点分析内容:

1、冠心病心绞痛的临床表现

2、心绞痛病人的护理

3、冠脉造影术前、术后的护理

6

4、冠脉搭桥手术的定义及适应症

拟提的问题:

1、提出该患者的护理问题

2、提出该患者的护理措施

3、冠心病的定义

小结:通过本次疾病查房,对冠心病心绞痛的临床表现有了一定的了解,了解冠脉大桥手术的定义。掌握了冠心病及心绞痛的治疗机护理;通过病史汇报,提出该病人的护理问题和护理措施,掌握了冠脉介入治疗病人术前、术后的护理;

7

 

第二篇:不稳定型心绞痛的护理临床查房

不稳定型心绞痛的护理临床查房

病例号:xxxxx

时间:2011-8-23 15:00

地点:CCU病房

参加人员:CCU护理人员

地点:CCU病房

查房者(护士长):“张先生您好,今天感觉怎么样?昨晚睡得好吗?”“还可以。”我们现在根据您的病情进行护理查房,以便更好的对您进行护理,希望得到您的配合,时间大约20-30分钟,在这过程中如果有什么不适,请您及时告诉我们。

查房者(护士长):大家好,现在我们开始护理查房,此次查房的目的是为了:1、了解护理措施落实是否到位;2、了解病人的现在护理需求;3、协助责任护士解决护理问题。

现在请责任护士xxx介绍病人的病情及护理情况。

CCU病人 20床 张xx 男性 60 岁 文化程度:高中

入院时间:2011-8-7 10:50 入院方式:平车推入

患者近2天来活动时胸骨后烧灼感,酸痛,伴颈背部不适,每日发作2-3次,每次持续约7-8分钟,经休息可缓解。来我院急诊,心电图:窦性心律,V1-5导ST段压低0.05-0.1mV,V1-4导T波倒置。心脏彩超:二尖瓣环钙化,左室顺应性减低,EF65%。为进一步诊治急诊以“冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 高血压病3级极高危险组”收住我科。

既往史:既往有高血压病史约10余年,血压最高达170/100mmHg。

过敏史:无药物及食物过敏史。

吸烟饮酒史35年,已戒烟10年,偶有少量饮酒。

饮食:每日三餐,主食3两。

睡眠:生活起居较规律,平日每晚10点左右入睡,晨6点左右起床,连续睡6-7小时,醒后精神好。

排泄:大便:每日1次,为成形黄色软便,便时不费力。小便: 每日4-5次,每次约200毫升左右,色淡黄、清亮,排尿时无不适。

入院后给予患者低盐低脂饮食,持续心电监护监测生命体征变化、特级护理、卧床休息,氧气吸入。口服拜阿司匹灵抗血小板聚集,阿托伐他汀稳定冠脉斑块,低分子肝素钠抗凝,酒石酸美托洛尔降低心肌耗氧量,依那普利控制血压,硝酸异山梨酯扩冠等治疗。完善心肌酶、肝肾功能、电解质,血凝四项,血、尿、便常规等实验室检查。完善心电图、腹部B超等器械检查。

针对此病人应提出以下护理诊断及护理措施:

问题1.胸痛:与心肌缺血缺氧有关。

1嘱患者绝对卧床休息。心绞痛发作时给予患者舌下含服硝酸甘油,吸氧,连接心电图机记录ECG,并通知医生。对于频繁发作者静脉静点硝酸甘油,控制好滴速,以免造成低血压由于此类药物能扩张头面部血管,有些病人使用后会出现颜面潮红、头痛等症状,应向患者说明。用药后应向患者询问胸痛变化情况,同时监测ECG及时发现并处理各类心律失常。告知患者在心绞痛发作时可采取的应对技巧;一是立即停止活动;另一是立即含服硝酸甘油。若疼痛持续15分钟

以上不缓解,则有发生心肌梗死的可能,需立即赴急诊室就诊。

护理人员在护理时应注意:

1.用药后注意询问患者胸痛变化情况,密切观察心率、心律的变化,及时发现各种心律失常,及时通知医生给予处理。

2.告知患者在心绞痛发作时可采取的应对技巧:一是立即停止活动;另一是立即含服硝酸甘油。

张先生入院以来,出现过一次胸痛,心电图显示:窦性心律,V1-5导ST段压低0.05-0.1mV,发现及时,遵医嘱给予相应处理,2分钟后患者胸痛症状缓解。

问题2.焦虑:与心绞痛反复频繁发作有关。

具体表现为睡眠不佳,对住院环境,护理治疗等难于适应。所以患者入院时应以热情诚恳地接待,主动介绍病室环境、科室情况及主要护理人员。向患者家属说明心绞痛和心肌梗死的区别与联系,让其正确认识目前的病情,树立战胜疾病的信心。充分理解患者个性,稳定其情绪,用丰富的知识,娴熟的技术操作取得患者的信任,避免不良刺激,做好心理疏导,减轻焦虑。尽量创造舒适安静的环境,调整好病室的温度、湿度、光线,指导病人多听些轻音乐,使患者感到舒适,减少内心焦虑。抢救危重患者时应注意保护周围患者,减少不良刺激。

问题3 知识缺乏:主要是缺乏预防心绞痛发作的知识。

1)教会患者自测体力活动耐力,调整日常活动及工作量,避免突然用力劳作,在较长时间休息后尤应注意(根据对昼夜心绞痛发作规律的研究发现,凌晨起床后的短时间内,心绞痛发作的阈值较低),起床后动作宜慢,必要时预防性服用硝酸甘油。

2)对于频繁发作心绞痛患者应严格限制体力活动,并绝对卧床休息。

3)指导患者调整生活方式,避免过度劳累及紧张,有充足的睡眠;限制生活中不适当的活动如登楼、快步或逆风行走,追赶车辆等;各种活动以不感到疲劳、胸部不适及气急为限度,但也不要过分限制活动,使体重增加,加重心脏 负荷,增加心肌耗氧,而诱发心绞痛。

4)指导患者摄取低热量、低脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素的清淡易消化饮食,少食多餐,避免暴饮暴食,肥胖者应控制热量的摄取,多食粗纤维食物如糙米、芹菜等,以保持大便通畅;避免刺激性食物如咖啡、可乐并戒烟戒酒。

5)向患者说明情绪对疾病的影响,当情感压抑时应自我疏漏或向亲人倾诉,逐渐改变急躁易怒,争强好胜的性格,克服不良情绪。

6)按医嘱预防性服用硝酸甘油制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂等,定期门诊检查。病史汇报完毕,请护士长查体。

查房者:张先生生命体征平稳,责任护士对张先生的护理问题明确,护理措施得当,病人现病情平稳,下一步需给予相关指导:

1.指导病人学会控制自己的情绪,合理安排工作和生活,急性发作期间应就地休息,缓解期注意劳逸结合。

2.消除紧张、焦虑、恐惧情绪,避免各种诱发因素,识别急性心肌梗死的先兆症状。

3.掌握心绞痛发作的自我保健,指导患者正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物。

4.宣传饮食保健的重要性,取得病人主动配合。

5.去除危险因素,积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等医学教育`网搜集整理。

6.根据病人文化背景和生活习惯不同,讲解发病有关知识,嘱病人戒烟酒,定期复查。

本次查房达到预期目的,现查房到此结束,“张先生,您还有什么需要我们做的吗?”“没有。”“谢谢您的配合,祝您早日康复,谢谢大家。”

相关推荐