临床药师工作流程

一、临床药师定点专科工作流程

（1）、参与临床查房 与医生共同查房，熟悉和了解病人病情包括症状体征的变化、实验室检查的结果、诊断的修正及治疗方案的调整，与医师讨论用药方案，提供药物咨询；对典型或危重病人进行重点追踪。

（2）、药师查房 当日出院病人的用药教育，对出院病人讲解所带药的用法、用量、不良反应及注意事项。关注医嘱的执行情况，尤其关注口服药的服用以及护士使用注射药品的时间、用量、滴速等。护士对药品的保管、配置。观察有无病人出现药物不良反应及药物相互作用等。

（3）、查询资料，解决问题 针对上午工作不能解决的问题查询、分析、评价资料，寻找问题最可靠的答案，为临床提供可信赖的帮助。

（4）

、建立典型或危重病人的药历 对典型或危重病人临床药师当日再查房，熟悉追踪病人的病史、药物治疗史、当前的病情或主要问题，关注当日病情进展与治疗反应，搜索潜在的药物相关的问题，制定相应的药学监护计划，收集资料，建立药历。

二、临床药师抢救会诊工作流程

三、药学监护工作流程 对临床药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点、典型病例，必须每日或隔日深入病房，直接面对病人参与监护，观察并记录病情变化，药物疗效，不良反应情况等，并认真查阅病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并

转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。

四、药物不良反应监测

1、可疑ADR十五日内填表，三十日内上报； 2、罕见或严重ADR7日内填表，10日内上报。

五、抗菌药物监测工作流程

1、我院抗菌药物监测工作流程 根据卫生部抗菌药物临床应用相关规定，及医院药事管理委员会、医院质量管理部对我院抗菌药物临床应用的要求，结合临床药师工作要求建立流程。

2、细菌培养阳性患者用药监测工作建立流程 根据《医疗机构药事管理规范》及医院质量管理规定，对临

床发现（可疑、罕见、严重）ADR 相关专业技术人员确认是否 ADR联络员或药剂 医院ADR监测中心 全院各临床科室ADR菌培养阳性的病人应给予抗菌药物使用合理性的监测。

 

第二篇：临床药师病区合理用药咨询分析与工作流程探讨

中国药物警戒第７卷第６期２０１０年６月

Ｊｕｎｅ，２０１０，Ｖ０１．７，Ｎｏ．６

中图分类号：Ｒ９５４文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—８６２９（２０１０）０６－０３３４－０３

?临床药师工作研究?

临床药师病区合理用药咨询分析与工作流程探讨

黄翠丽朱曼王东晓裴斐王波王伟兰（解放军总医院药品保障中心，北京ｌ００８，５３）

摘要：目的规范我院临床药师在临床病区合理用药咨询标准工作流程，分析用药咨询情况，提高临床药学服务质

量，加锄ｌ缶床用药风险防范。方法收集整理我院２００９年３－９月临床药师合理用药咨询登记表３１０例，从涉及咨询

人员类别、意见接纳程度、药品种类及内容分类等方面进行统计分析。结果医生是最主要的咨询人员（７９．０３％），意见接纳程度达９７．４２％，被咨询次数最多的４类药物分别是：抗微生物药物、主要作用于循环系统的药物、激素及调节内分泌功能药物和抗肿瘤药，分别占２７．９４％、１２．７０％、９．２１％和８．２５％，咨询内容以用药方案选择最多（３５．６２％），其次是不良反应的咨询（１２．６６％ｏ结论我院临床药师在临床用药咨询服务中操作规范，指导安全合理用药方面成绩显著，但还需进一步完善以提高合理用药水平。关键词：临床药师；用药咨询；工作流程；合理用药

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ｕｓｅ

ｏｆｄｒｕｇ

据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，全球约有Ｉ／７的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的１１％一２６％，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。我院实行临床药师在临床病区合理用药咨询制度，可对１１５床用药进行有效指导及合理干预，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。本文通过对临床药师在病区的合理用药咨询记录进行回顾性分析，旨在进一步提高临床药学服务的质量，加强药物警戒，规避临床用药风险。１资料和方法

我院临床药学室制定了临床药师病区合理用药咨询标准操作流程图（图１），并建立了合理用药咨询登记表（表１），要求临床药师将所在临床病区进行的咨询情

作者简介：黄翠丽，女。主管药师，临床药学。

３３４

况按照流程进行并电子填写登记表。收集２００９年３曲月汇总的表格，共计３１０例，从涉及咨询人员类别、意见接纳程度、药品种类及内容分类等方面进行统计，并使用Ｅｘｃｅｌ软件分析。

关于药物的分类本文采用公认的按疾病系统分类

的方法，参考陈新谦等ｆｌ编著的《新编药物学》（第１６版）

目录所列药品类型进行分类。对于一种药有多种用途的，以当时咨询中所涉及的疾病系统归类；对一例患者有多个问题的，分别归类，所以咨询总数超过３１０例。２结果

２．１咨询人员类别及反馈意见

咨询人员类别中以医生最多，其次是药师，患者和护士咨询较少（表２）。２．２咨询药品分类

被咨询的药品中以抗微生物药物、主要作用于循

万方数据

中国药物警戒第７卷第６期２０１０年６月Ｊｕｎｅ。２０ｌｏ，Ｖ０１．７．Ｎｏ．６

患者

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初步评估临床药学工作站医生工作站纸质病历

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填写ＡＤＲ报表ｌ

Ｉ与药物相关

疑难ｌ临床药师讨论

综合评估患者病情用药情况

查阅说明书及相关文献

问题ｌ咨询相关专家

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药

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成分结构、药理药代、适应症同类药比较等

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询登记表

信息

咨

通用名称、价格药品、供应药品费别等

图１

临床药师病区合理用药咨询标准操作流程图

联系所属药房，建议咨询医保办等相关部门

询

表１

咨询时间咨询人回复时间咨询内容

回复

临床药师合理用药咨询登记表咨询科室

人员类别

表３咨询药物类别分类

医生药师护士患者其他

药师

反馈

表２咨询人员类别分类

环系统药物、激素及调节内分泌功能药物和抗肿瘤药为主，咨询例数超过总咨询药物的５０％（表３）。２．３咨询内容分类

咨询内容以用药方案选择最多，超过１／３，其次是不良反应的咨询，两者约占５０％（表４）。２．４咨询案饲

病例１：患者，男性，４５岁，有午后低热盗汗、乏力症状，血常规白细胞计数１２．７８×１０９／Ｌ，中性粒细胞ｏ．７９５，心包积液抽取出大量化脓性液体，未找到抗酸杆菌。给予头孢吡肟抗感染３天，未见好转，医师咨询药师共同商讨抗感染治疗的调整。药师回复：经过文献检索１２Ｊ，发

现化脓性心包积液的主要致病原分布很广，既包含有常见的Ｇ＋球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，也包括大肠埃希菌等Ｇ－杆菌，同时也有厌氧菌的相关报道。不过从分布上还是以Ｇ＋球菌以及厌氧菌分离率为高。因为万古霉素对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，静脉给药可广泛分布于全身大多数组织和体液中，除胆汁外，在血清、心包、胸膜、腹膜、腹水和滑膜液中均可达有效抗菌浓度。建议将头孢１１比聍更换为万古霉素ｌｇ，每日２次，

万方数据

中国药物警戒第７卷第６期２０１０年６月Ｊｕｎｅ，２０１０．Ｖ０１．７，Ｎｏ．６

表４咨询内容分类并加用主要针对厌氧菌的奥硝唑氯化钠注射液０．５９，每日２次，临时给予阿米卡星心包注入冲洗抗炎，以后每日用氯化钠注射液冲洗。换药两天后体温降至正常。

病例２：患者，女性，３５岁，因慢性肾病一直服用缬沙坦，２００９年２月２１日末次月经，３月２０日得知怀孕后停用缬沙坦，咨询临床药师缬沙坦对胎儿有无影响。药师答复：经查阅说明书，在回顾性资料中有在妊娠第ｌ一３个月使用血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）存在先天缺陷的潜在性风险，已有孕妇无意中服用缬沙坦时，发生自然流产、羊水过少和新生儿肾功能不全的报告。国外也报道从末次月经到怀孕前３个月内服用ＡＣＥＩ药物的孕妇发生婴儿心血管系统和中枢神经系统的先天

雎ｔｒｒ眵的风险明显增高网。缬０，２属于血管紧张素受体结合

剂，与ＡＣＥＩ作用机制及不良反应相似，故妊娠期妇女不应使用本品。该患者用药期间为孕早期，药物对胎儿造成影响的风险是存在的，建议患者权衡利弊。３讨论

据美国资料分析显示：在致死性不良反应事件中，有６７％是可以防止的，其中５７％可通过临床药师的工作加以

防止，可驰Ｉ缶床药师在药物警戒中的重要性。我院临床药

学室成立不到１年，通过建立临床药师病区合理用药咨询标准操作流程图，制定了制式登记表格，规范了临床药师的常规咨询工作，通过汇总电子表格，科室集中留档，便于收集咨询登记表进行统计分析，实现药学监护信息化零为整，并在临床药师内部建立共享交流机制，有利于进—步完善临床药师的工作，提高ＩＩ缶床药学服务质量。

由表２所见，目前咨询人员主要是医生，意见反馈接纳程度达到９７％，这与临床药师天天参与临床查房、参加治疗方案设计及调整等有关。另外，药师同行的咨询

万方数据

也较多，包括院内和院外的。因为我院已开展了中心静脉配液系统（ＰＩＶＡＳ），很多配液工作由药师承担，所以以前护士普遍关注药物的配伍和稳定性等与日常操作密切相关的问题，很多由药师提出来。但患者和护士咨询的例数相对较少。主要是由于他们对Ｉ临床药师了解少，不清楚临床药师的工作内容，对临床药师缺乏信任，更习惯于向医生咨询药物信息。要改变这种局面，临床药师必须加强宣传，使越来越多的患者了解临床药师的职责，同时临床药师要加强自身学习，提高与患者互动交流的技巧，赢得他们的信任，更好地开展药学服务。药师还应加强与护士的交流，指导护士对药品不良反应的正确认识，增强护士临床观察的主动性和参与药物治疗的能力，从而加强药物警戒，降低药品不良反应风险。

表３资料显示，被咨询的药物中以抗微生物药物、主要作用于循环系统药物、激素及调节内分泌功能药物和抗肿瘤药为主，这与我院临床药学室临床药师主要分布在呼吸科、心血管内科、内分泌科及肿瘤科是相关的，也比较符合目前各类疾病在人群中的分布。其中有关咨询抗微生物药的例数最多，占２８．１２％，符合该类药在治疗中的普遍应用程度。抗微生物药是目前各医院应用数量最大、品种最繁多的一类药物，临床实践中，几乎所有科室由于手术预防、并发症及感染等原因，都需应用该类药。而各个科室的医务人员对于该类药的了解程度和临床经验不一致，不合理应用问题较突出。我院临床药师通过抗生素的血药浓度监测、用药监护、药品不良反应报告的收集和药敏试验报告结果分析等方法，协助临床制定抗生素的用药方案，从而在减少滥用和合理应用抗微生物药物方面发挥了重要作用。

由于咨询时一个问题可能涉及药物使用过程的多个方面，所以从咨询内容来看，３１０例咨询共包括３７９个问题。从表４中可见咨询内容分类中用药方案选择最多，已占到１／３以上，其次是不良反应的咨询，两者约占５０％。这些问题不仅仅涉及单纯的药学或药理学知识，还涉及到临床治疗决策和个体化用药，尤其是一些特殊人群包括儿童、孕妇、哺乳期妇女、老人及肝肾功不全的患者的用药，接受临床药师加入到临床方案讨论小组．这说明临床对药物的安全性有效性越来越关注，我院临床药师也越来越受到临床重视，当然对临床药师的专业水平和知识积累要求也越来越高，这就需要临床药师努力提高自身素质，学习医学理论，更新药学知识，才能更好地与医务人员进行沟通交流。

综上所述，我院临床药师病区合理用药咨询标准操作流程图的建立进一步规范了临床药师在病区的用药咨询工作，加强了药物警戒作用，规避了临床用药风险，并为临床药学服务开拓了新的模式，也为临床药师如何

中国药物警戒第７卷第６期２０１０年６月Ｊｕｎｅ。２０１０。Ｖ０１．７，Ｎｏ．６

中图分类号：Ｒ９５４文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—８６２９（２０１０）０６－０３３７－０３

借助电子药历提高临床合理用药质量

裴斐朱曼王波王伟兰王东晓黄翠丽（解放军总医院药品保障中心，北京１００８５３）

摘要：目的对临床药师所制作的电子药历进行分析，探讨电子药历对临床药师工作的辅助作用。方法采用Ｅｘｃｅｌ软件对２００８年ｌｏ月一２００９年１２月期间临床药师所制作的电子药历，其中临床干预所涉及药物、临床医师结合患者情况对于临床药师的临床干预的采纳情况进行分析汇总。结果临床药师应用电子药历管理系统制作电子药历１３３份。其中针对药物治疗优化，药品不良反应／事件，特殊人群用药，药物相互作用，药物不合理配伍的药历分别有３０份、２５份、１９份、８份、２份以及教学药历４９份。对于临床药师在对患者提供的药学监护过程中所提出的干预建议，临床医师采纳ｔ；８条，表示关注１８条，未采纳１９条，采纳率为６４．７６％（６８／１０５）。结论临床药师通过建立电子药历，对提高Ｉｌ缶床合理用药水平起到了很好地促进作用，并得到了临床医师的认可，但是临床药师在药物相互作用，药物不合理配伍等方面需加大关注力度。关键词：电子药历；合理用药：药学监护

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药历是临床药师开展临床药学监护工作的重要工具，也是临床药师在为患者提供药学服务过程中，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳面书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服

试樾溉２００份。本文旨的匿过对２００８年ｌｏ月一２００９年

１２月期间的１３３份药历进行分析总结，探讨电子药历对于临床药师提高药品合理使用和药学监护质量的作用。１电子药历的专业分布

我院目前有专职临床药师６名，其中２名在西院临床科室开展工作，由于工作的特殊性未使用电子药历系统。因此自２００８年ｌｏ月以来，我院４名临床药师通过解放军总医院电子药历系统先后制作电子药历１３３份，

务的必备资料，同时也可为Ｉ临Ｊ耢师开展合理用药工作，规

避用药风脸起到积极作用。２００７年９月始，我院药品保障中心在四川美康医药软件研究开发有限公司协作下开发解放军总医院电子药历管理系统［１１，目前已利用此系统

与国际接轨、转型过渡提供了展示的舞台嘲。

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Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ

ＭａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒＦＬｒｓｔ－ＴｒｉｍｅｓｔｅｔＥｘｐｏｓｕｒｅ

Ｊｕｎｅ

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ａｃｕｔｅ

８，３５４（２３）：２４钓卜２４５１．

ｐｕｒｕｌｅｎｔ

ｐｅｎｃａｒ蛳ｓ．

【４】邱季，范鲁雁．临床药师在药学信息咨询中的实践与体会【刀．中

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（收稿日期：２０１０－０３－”编辑：郭述金）

ｍｉｌｉｔａｒｙ

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作者筒介：裴斐，男，副主任药师，临床药学。

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