山东分公司反保险欺诈提示制度
第一章 总 则
第一条 为进一步控制公司经营风险,保证业务健康发展,有效防范和化解欺诈风险,提高承保质量和业务品质,实现公司效益发展,特制定本制度。
第二条 本制度所称“保险欺诈”是指行为人假借保险名义或利用保险合同,对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗,以获取不当或非法利益的行为。包括:非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。
第三条 本办法适用于山东分公司所辖所有机构。
第二章 欺诈风险提示
第四条 本制度所称“欺诈风险”是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动,给保险行业造成经济或声誉损失的风险。
第五条 提示管理
为有效防范和化解欺诈风险,公司实行提示制度,公司在展业、承保、理赔等环节对风险进行提示。
(一)各级机构需在营业场所及理赔服务场所的显著位置张贴《反保险欺诈告知书》(详见附件),告知书内容应采用黑体加粗格式。
(二)展业环节:业务人员在展业过程中,需向客户宣传反欺诈知识。
(三)承保环节:各中支应在客户填写投保单(批改申请书)的同时提供《反保险欺诈告知书》,向客户明确告知其内容,并保证客户确实已阅知。
(四)理赔环节:各中支公司应在现场查勘或客户向我公司提交理赔材料时,向客户机事故各方当事人提供《反保险欺诈告知书》,并明确告知其内容。
第三章 罚则
第六条 如中支公司未按照要求张贴《反保险欺诈告知书》,或者未按照规定向客户出示告知书,并进行明确告知的,要追究相关责任人的责任。
第七条 因未向客户履行反保险欺诈告知义务的,造成欺诈事实发生,致使公司遭受损失的,将对相关责任人进行严厉处罚。
第四章 附则
第八条 本办法自下发之日起施行。
附件:反保险欺诈告知书
反保险欺诈告知书
请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为:
1、提供伪造、虚假的投保资料的;
2、保险标的“带病投保”的;
3、故意虚构保险标的;
4、对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度;
5、编造未曾发生的保险事故;
6、故意造成财产损失的保险事故;
7、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚;尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚;保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,将会受到相应的刑事或行政处罚。
河南乾源保险代理有限公司关于保险反欺诈组织体系和制
度建设情况的汇报
中国保监会河南监管局:
我公司自收到《中国保监会关于印发(关于加强反保险欺诈工作的指导意见)的通知》文件,立即对文件进行学习和按文件要求开展保险反欺诈工作建设。现将有关情况汇报如下:
一、领导重视。保险欺诈是影响保险业健康发展的毒瘤,防范保险欺诈风险以成为保险经营和管理的重要组成部分。我公司专门成立反保险欺诈领导小组,由总经理 任小组组长进行直接领导并负最终责任,由副总经理 任小组副组长,强力推进保险反欺诈工作建设。领导小组名单如下:
二、保险欺诈风险管理专项制度建设情况
保险欺诈不仅侵害保险消费者合法权益,侵蚀保险机构效益,而且破坏正常的保险市场秩序,损害保险行业形象。反保险欺诈既是保护保险消费者利益的重要内容,也是控制保险风险,促进公司健康发展的必要措施。我们从完善内部风险管控,加强内部培训,加强多边
合作,建立报告制度四个方面入手进行反保险欺诈制度建设。
1、完善公司内部风险管控,科学承保和理赔。
深入研究保险欺诈案例,总结和归纳造成保险欺诈的技术管理原因,加强公司内部的管理,堵塞漏洞,进一步建立健全科学的承保和理赔服务,同时严格按照公司的规章办事,严把承保进口程序和理赔出口程序,有效预防保险诈骗案件的发生。
⑴严把投保质量关。承保是防范保险诈骗的第一道防线,提高承保的质量,拒绝有问题的业务承保,从而有效控制承保风险。在向保险公司投保时审查投保行为人的行为能力、投保目的、投保资格、职业的危险程度、以及保险金额与实际生活需要所成的比例。我公司在投保人逐项填写完投保单内容后,依照国家有关法律、保险条款及相关业务规定,在授权范围内按照各保险公司制定的《核保细则》对投保人或投保车辆的风险因素进行识别、评估,决定是否向保险公司投保。
⑵严把理赔质量关。我公司在收到客户的理赔要求后,先协助客户向保险公司报案,尽可能派人员到现场进行调查,协助保险公司现场查勘,弄清事故发生的原因和实际损失,记录和拍照损失的实际情况。收到客户的理赔资料后,按照各保险公司的理赔制度和程序,确定理赔材料是否齐全,是否真实,是否反映实际情况,如果怀疑是骗赔案件,立即向保险公司报告,协助保险公司向公安局保案。
2、有意识、综合性的加强公司员工及保险业务员的培训教育,提高员工的综合素质。
不定期组织保险专家对员工进行技术上的培训和指导,让员工掌握关于反保险欺诈的经验和技术。加强对员工的道德、保险知识、法规教育,严肃员工管理纪律,强化责任意识,建立和强化内部监察防控机制,要求员工将保险人承保前的调查、评估、职业、健康状况、财务、住址等等询问清楚,据实填写。同时加大对保险消费者宣传力度,切实防止投机性的保险欺诈行为。
3、加强与各保险公司、保险代理机构、保监会和公安局的多边合作,积极参与保险协会组织的反欺诈行动,共同搭建反欺诈工作平台。
保险欺诈案件多发、形式多样,且反保险欺诈工作点多面广,各家保险公司、保险代理机构面临的反欺诈形势和任务各有不同。搭建反欺诈工作平台,健全反欺诈组织体系、强化保险机构合作非常必要。我们在深入贯彻落实《指导意见》的基础上,加大创新力度,加强反欺诈技术运用和信息共享方面做出有益的探索,提升反欺诈工作效能。①是加强与保险同业间交流,增进了解,学习同行的先进经验,积极探求解决保险欺诈活动多样化、多发化的对策。②是公司主动承担在打击保险犯罪中的义务,对有欺诈前科的“客户”和“黑业务员”行业内主动通报,,有选择有步骤的参加保险反欺诈活动。③是加强行业协作,深入开展在教育、培训等方面的合作,共同构建保险反欺诈的平台,进一步提高我公司反保险欺诈在行业中参与的深度和广度。
4、建立反应迅速的报告制度,规范了疑似欺诈案件报告行为。公司设立专门岗位,明确专人负责疑似欺诈报告工作。制定了反欺诈
报告内部管理制度和操作规程。与保险公司建立了核保理赔通报机制,对人寿保险及伤害保险高保额、日额型疾病医疗险及意外医疗险高保额、机动车辆人员险高保额向保险公司通报。
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