-----------呼吸内科病历示例

入 院 记 录

林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于19xx年12月7日下午门诊入院。

患者自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市??医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11?109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”。19xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；19xx年已戒烟。无饮酒嗜好。19xx年结婚，妻健在。一子三女身体健康。

父于19xx年病故，死因不明。母19xx年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，

呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8?1012/L(480万)，白细胞11?109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

最后诊断（1991-12-8） 初步诊断

慢性支气管炎急性发作 1．慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸1．衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭

慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级 2．胃下垂

2．胃下垂 3．前列腺肥大

3．前列腺肥大 4．缺齿，

4．缺齿,

入 院 病 历

姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师

性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号

年龄 68岁 入院日期 1990-12-7

婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30

籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史 患者自19xx年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干

重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。19xx年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11?109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，19xx年患“流感”。近10年未作预防接种。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自19xx年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，19xx年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。19xx年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于19xx年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11?109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（1990-12-8） 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，

----第五节 心脏内科病历

入 院 记 录

辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于19xx年3月11日急诊入院。

患者于19xx年～19xx年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19xx年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。19xx年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。19xx年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。19xx年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。19xx年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”。19xx年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。19xx年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,19xx年后血压正常。19xx年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

出生于原籍。19xx年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。

体检检查 体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧

对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。

全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。

脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验 血常规，红细胞4?1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5?109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.

X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断（1991-3-12） 初步诊断

同右 1．风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

入 院 病 历

姓名 辛志强 工作单位职别 上海饭店副经理

性别 男 住址 上海市凤阳路716号

年龄 60岁 入院日期 1991-3-11，10:00

婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11，10:00

籍贯 山东平原县 病史记录日期 1991-3-11，10:00

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 患者于19xx年至19xx年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19xx年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。19xx年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。19xx年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19xx年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。19xx年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”，19xx年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

动性浊音。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5?109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断（1991-3-12） 初步诊断

同右 1．风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

病程 记 录

1991-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

1991-4-15 出院记录

患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。

----第六节 消化内科病历

入 院 记 录

李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于19xx年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。

患者于19xx年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。19xx年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，19xx年11月在??医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，19xx年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，19xx年到安徽凤阳农村劳动，19xx年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。

体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

检验 红细胞计数4.2?1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6?109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。

B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5?2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

最后诊断（1990-4-30） 初步诊断

1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？

4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿 6．义齿

入 院 病 历

姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工

性别 男 住址 本市平望路20号

年龄 60岁 入院日期 1990-4-26

婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26

籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 反复上腹痛20年，加重2月。

现病史 19xx年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。19xx年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。19xx年11月在??医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，19xx年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

小结

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于19xx年4月26日入院治疗。19xx年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。19xx年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。19xx年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

最后诊断（1990-4-30） 初步诊断

1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？

4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿 6．义齿

诊断讨论及诊疗计划

患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4.2?1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数

7.6?109/L，中性66%，淋巴34%。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。

1990-5-19 出院记录

李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于19xx年4月26日入本科治疗。入院体检：一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性

肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。主治医师同意后，于19xx年5月19日出院，共住院24天。

出院诊断：①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。

----第七节 肾脏内科病历

入 院 记 录

余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990-9-11入院诊治患者于19xx年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白+++～+++，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市??医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。

平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。

生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿

（+++）。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1990-9-16） 初步诊断

1．肾病综合征 1．肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态

2．乙型肝炎病毒携带状态

入 院 病 历

姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工

性别 女 住址 上海市北京路52号304室

年龄 35岁 入院日期 1990-9-11

婚否 已 病史采取日期 1990-9-11

籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于19xx年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

小结

患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（1990-9-16） 初步诊断

1．肾病综合征 1．肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态

2．乙型肝炎病毒携带状态

1990-11-1 出院记录

余美英，女，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，于1990-9-11入院。入院体检；血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg)，体重43kg，肾病面容，两眼睑浮肿，无贫血貌，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢浮肿+++，入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理（肾活检），除外继发性肾病综合征，确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松（40mg/d，早晨8时顿服）治疗，现浮肿消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆白蛋白38g/L，病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。

出院诊断

1．肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎

2．乙型肝炎病毒携带状态

出院时嘱咐

1．注意动静结合，避免过劳；

2．低盐、高蛋白饮食；

3．泼尼松40mg/d，早晨8时顿服；胃舒平1.0g,3/d；氯化钾1.0g,3/d。

4．肾脏病内科门诊随访。

二、内分泌内科病历举例

入院记录

胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。

病人自19xx年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情

稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自19xx年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，19xx年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13 2～3 ，无痛经。22岁结婚，怀孕

28

3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1991-5-1） 最后诊断

同右 1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

3．足癣，双侧

入 院 病 历

姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人

性别 女 住址 上海市蒙古路202号

年龄 32岁 入院日期 1991-4-30

婚否 已 病史采取日期 1991-4-30

籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

现病史 患者于19xx年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自19xx年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

小结

患者女性，30岁，自19xx年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节 ，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。

最后诊断（1991-5-1） 初步诊断

1．甲状腺功能亢进 1．甲状腺功能亢进，

毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房纤颤，持续性 2．心房纤颤，持续性

3．龋病 3．龋病

4．足癣，双 4．足癣，双

1991-8-6 出院记录

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

出院诊断

1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

2. 龋病

3.足癣，双

出院时嘱咐

1．龋病去口腔科门诊矫治。

2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

3．门诊随访。

----第十节 血液内科病历

入院记录

程丽莉，女，38岁，已婚，汉族，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工。因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气促6个月，于19xx年5月12日门诊入院。

患者自19xx年以来月经量增多，每次用卫生纸2包以上，有血块，9～10天干净，间歇28～30天，因无显著不适，从未求医。自19xx年10月以来，常感头昏、乏力、耳鸣，行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁每日6片，三天后因恶心、胃内不适而自行停服，改用中药煎剂治疗一个月，症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊，检验血红蛋白60g/L，白细胞5.7?109/L，血小板计数120?109/L，网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振，睡眠欠佳，多梦，记忆力减退。无发热，无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象，大小便正常。

平素体健，3岁时患过“麻疹”，10岁时因发热3天、脓血便每日5～6次，伴里急后重，诊断为“急性菌痢”，服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗，5年前每年接种四联制剂，末次接种日期在19xx年5月。无药物过敏史。

生于上海，7岁上学，19xx年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，19xx年回沪工作。平时喜素食，少食肉和蛋。月经史15(9～10)/(28～30)，量中等，色红，无痛经。近5年来经量增多，有血块，每次用卫生纸2包以上，末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

父于19xx年死于工伤，母健在，一个哥哥身体健康。

体格检查 体温36.7℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见紫癜。浅表淋巴结不肿大，甲状腺不大，无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸运动正常，语颤两侧对称，无胸膜磨擦感，两肺叩诊清音，肺下界于肩胛下角线第9肋间，两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。心界不大，心率86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音，A2＜P2。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝浊音上界第5肋间，下界未及，脾肋下未扪及，腹内未扪及包块，肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗，无触痛。双手指甲苍白、扁平，并呈浅勺状，两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

检验 血红蛋白60g/L，白细胞 5.7?109/L，中性带状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板120?109/L，网织红细胞计数1.0%。

最后诊断 初步诊断

1．缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2．子宫肌瘤 2.月经过多，原因待查

3．外痔 3.外痔

入院病历

姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工

性别 女 住址 上海市南市区王家码头47号

年龄 38岁 入院日期 1991-5-12

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12

籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

现病史 患者自19xx年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生

纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自19xx年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7?109/L，血小板计数120?109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。

过去史 平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在19xx年5月。

。小结

患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7?109/L，血小板计数120?109/L，网织红细胞1.0%，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断（1991-5-14） 初步诊断

．缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2．子宫肌瘤 2. 月经过多，原因待查 1

3．外痔 3.外痔

1991-5-22 出院记录

患者程丽莉，女性，38岁，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工，因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于19xx年5月12日入院。体检中度贫血貌，睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平，并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验：血红蛋白60g/L，血清铁4.48μmol(25μg/dl)，总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl)，铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg，MCHC29%；血清铁蛋白2μg/L；FEP100μg/dl?RBC,FEP/Hb=16.7μg/g；骨髓像显示增生明显活跃，粒：红=1.2：1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为著，幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝；成熟红细胞大小不均，以小为主，中心淡染区扩大；骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g，

3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗，鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的原因亦已查清，可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察，待贫血纠正后，再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定，于19xx年5月22日出院，共住院10天。

出院诊断：

1．缺铁性贫血

2．子宫肌瘤

3．外痔

出院时嘱咐：

1．注意营养，纠正偏食，多食富含铁质的食物。

2．继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

3．妇科情况由妇科门诊随访。

----第十节 神经科病历

巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。

何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。

罗索里摩（Poccoлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。

7．脑膜刺激征颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。

5 （二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。

1．潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。

3．叹息样呼吸 深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。

4．共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。

（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。

1．瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2．孔扩大 直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

（四）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

2.静止时眼球位置 ①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。

（五）运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直 上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。

3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。

-----------神经科病历举例

入院记录

李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于19xx年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。

今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市??人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，19xx年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。

出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。

体格检查 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨

中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。

神经系统检查

意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。

最后诊断（1991-4-1） 初步诊断

.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧

2.高血压病，Ⅲ期 2.高血压病，Ⅲ期 1

3.高脂血症 3.先天性肌强直症，Ⅰ型

4.先天性肌强直症，Ⅰ型

入院病历

姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部

性别 男 住址 上海市威海路65弄182号

年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00

婚否 已 病史采取日期 1991-3-29

籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29

民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠

主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

小结

患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断（1991-4-1） 初步诊断

1.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧

2.高血压病，Ⅲ期 2.高血压病，Ⅲ期

3.高脂血症 3.先天性肌强直症，Ⅰ型

4.先天性肌强直症，Ⅰ型

病程记录

1991-3-29 15:00

患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。

1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。

血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。

请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。

1991-3-31 主治医师巡诊记录

孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

1991-4-1 主任巡诊记录

主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。

孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无

疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。

高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。

本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

-----------老年病病历示例

入院记录

陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于19xx年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。

自19xx年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。19xx年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。

去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。19xx年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。

体格检查 体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，

双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节 、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。

四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

检验及其他检查 血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5?1012/L，白细胞计数11?109/L，中性82%，淋巴18%。

X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。

心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991-11-12） 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

劳累性心绞痛，稳定型 劳累性心绞痛，稳定型

心功能Ⅱ级 心功能Ⅱ级

3.糖尿病，非胰岛素依赖型 3.隐性糖尿病

4.高脂血症 4.高脂血症

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障，双侧 7.老年性白内障，双侧

8.全口义齿 8.全口义齿

入院病历

姓名 陈长顺 工作单位职别 上海化工厂离休干部

性别 男 住址 上海市四川北路34弄26号

年龄 72岁 入院日期 1991-10-10

婚姻 已婚 病史采取日期 1991-10-10

籍贯 山东泰安县 病史记录日期 1985-10-10

民族 汉 病史陈述者 本人，可靠

主诉 慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

现病史 自19xx年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。19xx年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短，无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。

去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，STI、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯

2.26mmol/L(200mg)，平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。19xx年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。

过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；19xx年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

小结

患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及

Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2＞P2。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5?1012/L，白细胞11?109/L，中性82%，淋巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991-11-12） 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

劳累性心绞痛，稳定型 劳累性心绞痛，稳定型

心功能Ⅱ级 心功能Ⅱ级

3.高脂血症 3.高脂血症

4.糖尿病，非胰岛素依赖型 4.糖尿病，非胰岛素依赖型

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障，双侧 7.老年性白内障，双侧

8.全口义齿 8.全口义齿

1991-12-15 出院小结

患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，经门诊于1991-10-10入院，入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必嗽平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl)，胆固醇5.7mmol/L(220mg/dl)，甘油三酯

1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好，血压17.3/8.0kPa(130/60mmHg)，两肺底仍有少许湿罗音，心率70/min，律齐。肝肋下1cm质软，无压痛，双下肢无浮肿。今日出院，住院64天。

出院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿；（2）冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；（3）高脂血症；（4）糖尿病，非胰岛素依赖型；（5）老年性震颤；（6）前列腺良性增生；（7）双侧老年性白内障；（8）全口义齿。

出院建议（1）坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒；（2）氨茶碱0.1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次；硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn；(3)两周后门诊随访。

----第十二节

入院记录 肿瘤科病历

张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于19xx年6月26日入院，当日记录。

患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。

平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。生一女，顺产。

父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。

体格检查 体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5?1?1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及5?4?cm之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1.5?1?1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

检验及其他检查 血像WBC7?109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

最后诊断（1991-6-26） 初步诊断

1.乳癌（T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0）

2.龋病 2.龋病

3．足癣，双侧 3.足癣，双侧

入院病历

姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人

性别 女 住址 上海市新闸路628弄18号

年龄 53岁 入院日期 1991-6-26

婚否 已 病史采集日期 1991-6-26

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26

民族 汉族 病情叙述者 本人

主诉 左侧乳房肿块5月。

现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

小结

患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5?4?4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

最后诊断（1991-6-26） 初步诊断

1.乳癌（T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0）左

2.龋病 2.龋病

3.足癣，双侧 3.足癣，双侧

1991-7-15 出院记录

张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5?4?4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，

1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；

2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid；

3.门诊定期复查血像，每2周一次。

4. 建议放射治疗；

5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；

6.定期门诊随访，3～6月一次；

7.门诊治疗足癣；

8.休息叁个月。

----第十三节 皮肤科病历

-----------皮肤科病历举例

入院记录

仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于19xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较

密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。

体格检查 一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。

皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。

检验 红细胞计数4?1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7?109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断（1991-6-7） 初步诊断

1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型 2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

入院病历

姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人

性别 男 住址 上海市共和路7弄12号

年龄 32岁 入院日期 1991-5-19

婚否 已 病史采取日期 1991-5-19

籍贯 上海市 病史记录日期 1991-5-19

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。

现病史 因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。

过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，19xx年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。

小结

患者男性，32岁，已婚，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，于19xx年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断（1991-6-7） 初步诊断

1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型 2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

1991-6-7 出院记录

患者男性，32岁，退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。拟诊药诊，于19xx年5月19日入院。发疹前有用药史（链霉素、利福平）。检查：面部呈水肿性红斑，

两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg ，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院，共住院18天。

出院诊断 ①药物疹，利福平引起；②混合型足癣；③足癣，右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症。

出院医嘱 1.避免应用PAS；

2.继续服息斯敏、维生素C一周；

3.继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；

4.全休两周。

----第十五节 普通外科病历

-----------普通外科病历举例

入院记录

张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于19xx年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16 3～5 48，已绝经10年。19xx年结婚，19xx年生1女。丈夫健在。

28～30

父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。

体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查 血像 RBC4?1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5?109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（1991-4-16） 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查

胆管癌

壶腹部周围癌

入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员

性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号

年龄 58岁 入院日期 1991-4-5

婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史 患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半

月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

小结

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

最后诊断（1991-4-16） 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查

1.胆管癌？

2.壶腹部周围癌?

病程记录

1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

2．肝扫描，肝B型超声；

3．胃肠钡餐；

4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

1991-4-14 术前小结

张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。

病情摘要 因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。

术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

诊断依据 ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；②右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；③B超型超声及PTC支持。

拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。

拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。

术前准备 ①术前有关检验：血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会（已进行）。③特殊手术申请单（已送待批）。④家属谈话（已行）。⑤具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天 输血200ml，术中配血1200ml。肠道准备：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。

手术讨论 ①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠Roux-y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。

王一飞

手术记录

手术日期 1991-4-16 开始 8：00结束：16：00

术前诊断 胆管癌

术后诊断 胆总管癌

手术名称 胰头、十二指肠切除术

手术者 孙琪 王一飞 张志超

护士 时云云

麻 醉 硬膜外

麻醉者 朱云

手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节 、肿块。胆囊大约4?3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

（一）切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。

（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

（三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰

腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

麻醉记录

手术日期 19xx年4月16日住院号204990

姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌

手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术

术前用药 苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00

麻醉开始 7：30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm

麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液45ml

手术开始 8:00 终止 16:00

药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪

5%葡萄糖氯化钠液 500ml 1.麻黄碱15mg 1V 王一飞

10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V 张志超

5%葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素K120mg1V

全血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V 护士 时云云

血浆 200ml 麻醉者 朱云

麻醉记录(续前页)

手术日期19xx年4月16日 住院号204990

姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞

6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超

7.哌替啶 25mg1V

8. 维生素K120mg+止血敏 500mg1V 护士 时云云

麻醉者 朱云

术后病程记录

1991-4-16 16：10

今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。

术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。

术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞/张志超

1991-4-17 18：00

术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。

王一飞/张志超

1991-4-19 18：00

术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。

王一飞/张志超

1991-4-23 18：00

术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

1991-4-29 18：00 术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。

王一飞/张志超

1991-4-20 出院记录

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于19xx年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991-4-16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于1991-4-30病愈出院，共住院25天。

出院诊断 胆总管癌。

出院嘱咐 1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

2.口服肿节风、5-FU。

3.门诊定期复诊，每两个月一次。

4.休息叁个月。

----第十六节 神经外科病历

-----------神经外科病历举例

入院记录

郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于19xx年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

患者于19xx年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，19xx年人工流产，19xx年足月生产一女孩，健康，末次月经19xx年6月。丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

体格检查 体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

检验及其他检查 血红蛋白110g/L，红细胞3.7?1012/L，白细胞计数6?109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88?109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。

2

头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984-5-23） 初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病

入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人

性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号

年龄 30岁 入院日期 1991-5-8

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8

籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史 患者于19xx年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。19xx年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。19xx年足月生产一女儿婴，

1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期

2

间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海??中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

小结

患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断（1984-5-23） 初步诊断

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病

杨志坚/白 冰 白 冰/任美娟

病程记录

1991-5-8

患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。入院检查右眼失明，左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔0.45cm，对光反射消失。左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。

诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

1991-5-10 今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨

嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

1991-6-27 出院记录

患者于19xx年5月8日因右眼视力减退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0.8，右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，经术前多次讨论，充分准备，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线。病人恢复较快，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐：3～6个月后来门诊复查。

----第十七节 胸部外科病历

入院记录

赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，19xx年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。

患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，19xx年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。19xx年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于19xx年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。

体格检查 体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸

形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。

检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8?109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断（1992-2-5） 初步诊断

1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人

性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁 入院日期 1992-1-22

婚否 已 病史采取日期 1992-1-22

籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

小结

患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断

1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶

3．龋病6|78 3．龋病6|78

1992-2-29 出院记录

患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。

入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距Ⅱ级隆突约

1.5cm处，有2?2cm肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。

术后第1、3天分别行人工气腹各1次；术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg，维生素B6100mg，维生素C1g9静脉滴入）。目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数8.6?109/L，中性78%，淋巴22%。明日可出院，住院39天。

1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，

右上叶，T3H0M0Ⅱ期。

出院诊断

2．肺不张，右上叶 3．龋病6|78 出院建议 1．继续化疗：50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg，静滴，1/周。 2．化疗期间，查白细胞计数每周1次，如＜4?109/L（4000/μl）可即时停药。 3．3个月后，可在当地医院摄胸片复查。

4．龋病可去口腔科诊治。

----第十八节 泌尿外科病历

-----------泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于19xx年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到??区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5?2.5?2.5cm的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。19xx年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于19xx年去世。母因高血压脑病于19xx年病故，无兄弟姐妹。

体格检查 体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8?0.7?0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5?1.2?1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5?5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验 尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜

无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5?2.5?2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992-3-20） 初步诊断

1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大，Ⅱo 2.前列腺肥大，Ⅱo

3．附睾结核，右侧？ 3.附睾结核，右侧？

入院病历

姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人

性别 男 住址 本市唐山路599弄27号

年龄 62岁 入院日期 1992-3-6

婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6

籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7

民族 汉 病情陈述人 本人

主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史 于19xx年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于19xx年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史 平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。19xx年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5?1.2?1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5?宽5.5cm，中央沟消失，无结节 ，表面光滑，无压痛。

检验及其他检查

血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2?1012/L,白细胞计数8.2?109/L，中性68%，淋巴32%。

尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5?1.2?1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5?5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20） 初步诊断

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1．膀胱乳头状瘤（癌变）

2．前列腺肥大，Ⅱo 2．前列腺肥大，Ⅱo

3．附睾结核，右侧？ 3．附睾结核，右侧？

4．慢性咽炎 4．慢性咽炎

5．缺齿 5．缺齿

6．慢性支气管炎 6．慢性支气管炎

1985-4-3 出院记录

患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。

19xx年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。

术后情况 3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。

嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3?109/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。

-----------骨科（矫形外科）病历书写要求

-----------矫形外科病历举例

入院记录

袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时，于19xx年5月3日23：00急诊入院，当日记录。

患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~19xx年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。19xx年结婚，妻健在，尚未生育。

家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

体格检查 一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

专科检查 左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（1991-5-5） 初步诊断

同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂

性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号

年龄 33岁 入院时间 1991-5-3 23：00

婚否 已 病史采取日期 1991-5-3

籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史 患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991-5-5） 初步诊断

同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

1991-5-28 出院记录

患者袁立民，男，33岁，工人，19xx年5月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991-5-25X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定1991-5-29上午出院，共住院26天。

嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

----第二十一节 眼科病历

-----------眼科病历举例

入院记录

张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于19xx年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，

午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于19xx年死于“肺病”。母亲于19xx年因脑溢血病故。

体格检查 体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。 6||5

检验 血像:白细胞计数7.6?109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20?1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27） 初步诊断

同右 1.挫伤，左眼

（1）青光眼，继发性

（2）前房积血（++）

（3）晶体半脱位

（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（5）虹膜睫状体炎，外伤性

（6）玻璃体积血

（7）角膜擦伤

（8）球结膜裂伤及结膜下出血

（9）皮下出血，上、下睑

2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

3.老年性白内障，初发期。双眼

4.老视，右眼

5.残冠|5，龋病6|

6.原发性高血压病二期

视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

入院病历

姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民

性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村

年龄 58岁 入院日期 1992-2-27 21:00

婚否 已 病史采取日期 1992-2-27

籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史 今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

小结

张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。

体格检查 体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T+2。

最后诊断（1992-2-27） 初步诊断

同右 1.挫伤，左眼

（1）青光眼，继发性

（2）前房积血（++）

（3）晶体半脱位

（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（5）虹膜睫状体炎，外伤性

（6）玻璃体积血

（7）角膜擦伤

（8）球结膜裂伤及结膜下出血

（9）皮下出血，上、下睑

2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

3.老年性白内障，初发期。双眼

4.老视，右眼

5.原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

6.残冠|5，龋病6|

1992-3-17 出院记录

患者张银生，男性，58岁，因左眼被木柴击伤，感左眼疼痛，视力下降，伴恶心、呕吐15小时，急诊收治。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤，长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12-2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于1992-3-7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。出院时左眼视力1m指数+10.00DS→0.2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。根据目前眼部情况，可以出院治疗。今日出院，共住院19日。

出院诊断 同入院诊断

出院时医嘱

1.氯霉素地塞米松滴眼液 左眼，4/d

2.1%阿托品眼液 左眼1/d

3.安妥碘注射液0.4g IM 1/d

4.维生素C 0.2g 3/d

5.一周后门诊复查。避免剧烈活动

-----------耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于19xx年2月11日入院。自19xx年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。19xx年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。19xx年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。19xx年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

平素身体健康，否认急、慢性传染病史。19xx年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。19xx年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。19xx年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。

体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。

耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

听力检查 示传导性耳聋。

检验 血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1?1012/L，白细胞计数5.1?109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断（1992-2-17） 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双

2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左

3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

入院病历

姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师

性别 男 住址 上海市新桥路19弄18号

年龄 39 入院日期 1992-2-11

婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11

籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

现病史 患者于19xx年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。19xx年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。19xx年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。19xx年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。19xx年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。19xx年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

小结

患者男性，39岁于19xx年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，19xx年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

最后诊断（1992-2-17） 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双

2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左

3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

1992-2-21 出院记录

患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于19xx年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。

2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。

出院后注意事项：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg?10,10mg,qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红

----第二十三节 口腔科病历

入院记录

王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于19xx年11月25日入院，同日记录，本人口述。

19xx年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市??医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查 体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5?6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧

2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧

3.缺牙 3.缺牙

4.足癣，双侧 4.足癣，双侧

入院病历

主诉 右下颌无痛性肿大8月余。

现病史 19xx年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

过去史 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

小结

患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧

2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧

3.缺牙 3.缺牙

4.足癣，双侧 4.足癣，双侧

病程记录

1991-11-25

患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。

关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。

颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。

待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。

足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。

1991-12-18 出院记录

患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于19xx年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。

王永成/沈明镜

病例二

入院记录

高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。19xx年8月12日入院，同日记录，本人口述。

19xx年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上

颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。

平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。

体格检查 体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约

2.5?0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。

检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。

最后诊断（1991-9-16） 初步诊断

1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧

2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧

3.缺牙 3.缺牙

4.肺结核，右上 4.足癣，双侧

出院记录

1991-10-10 患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。

----第二十五节 妇科病历

入院记录

卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

自19xx年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住??医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经19xx年10月10日，行经5天。前次月经19xx年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

检验 血常规：红细胞计数4?1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6?109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200?160?90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性

入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人

性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号

年龄 40岁 入院日期 1991-11-7

婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

现病史 患者自19xx年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住??医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

小结

已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性

1991-11-24 出院记录

40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于19xx年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好

意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，右双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率60/min ，心律齐，第一心音亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。

者在近一周来，因劳累（陪伴家属看病）于昨天发现头痛，头痛部位在前额部为主，疼痛为跳痛，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有视物眩转，在家口服降压药后，未能缓解，随来我院就诊，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。

患者因“发热，胸闷心悸伴周身酸痛三天”拟“上呼吸道感染，冠心病，腰椎间盘突出”，收住入院患者三天来在无明显诱因下出现发热，头痛，全身酸痛，作困，乏力，无畏寒，热为低热，一直在38左右，不思饮食，在村卫生室给予“感冒”药后，未能好转，再次又出现心悸，胸闷，感气促，夜间无憋醒现象，活动后加重。今日病情加重，随来我院就诊。门诊给予“发热待查，冠心病”收住入院。病程中无血便血尿史，无咳嗽，咯血史。既往有“冠心病，腰椎间盘突出”病史，入院时查体：体温38.5℃脉搏60/min,呼吸23/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，有义齿。咽部稍充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心

界不扩大，心律齐，心率60/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。专科检查胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率60/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，辅助检查：血细胞，血像 RBC4?1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5?109/L(16500/μl),N90%。直接胆红素14.9μ

mol/L(8.2mg/dl), 总蛋白58.3g/L(5.83g/dl)，球蛋白15.3g/L（15.3g/dl）。肾功正常，HbsAg阴性。心电图：I度房室阻滞，T波异常，左房肥大。根据临床症状，体征及辅助检查入院初诊：上呼吸道感染感染，冠心病，腰椎间盘突出。给予抗炎，对症支持治疗，继观。

患者因“上腹部不适伴头晕乏力半月余。”拟“胃Ca术后，心肌供血不足”收住入院，患者半月来在无明显诱因下出现上腹部不适，恶心，时伴有呕吐，吐为胃内容物，无明显疼痛，无明显规律，一般以饭后为主，呕吐后伴全身乏力，不思饮食，纳差，伴腹胀，无腹泻，近日来自感头晕，乏力，视物无眩转，同时感胸闷不适，无夜间憋醒现象，在家治疗后未能好转，活动后加重，今日病情加重，随来我院就诊。门诊给予“胃Ca术后，心肌供血不足”收住入院。病程中无血便血尿史，无咳嗽，咯血史。既往有“胃Ca手术史”病史，入院时查体：体温38.5℃脉搏78/min,呼吸23/min,血压

16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，有义齿。咽部稍充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率78/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，可见腹部手术疤痕，外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。专科检查胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率78/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，可见腹部手术疤痕,。辅助检查：血细胞，血像 RBC4?1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5?109/L(16500/μl),N90%。直接胆红素14.9μmol/L(8.2mg/dl), 总蛋白

58.3g/L(5.83g/dl)，球蛋白15.3g/L（15.3g/dl）。肾功正常，HbsAg阴性。心电图：I度房室阻滞，T波异常，左房肥大。根据临床症状，体征及辅助检查入院初诊：胃Ca术后，心肌供血不足。给予抗炎，对症支持治疗，继观。

患者因“头痛，头晕伴胸闷不适一周余”拟“高血压心脏病，颈椎A供血不足”，收住入院。 患者在近一周来，在无明显诱因下出现头痛，头痛部位在前额部为主，疼痛为跳痛，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有头晕，无明显视物眩转，因既往有你“高血压病史，颈椎病史”在家口服降压药后，未能缓解，同时伴有胸闷，心悸，下午时份明显，夜间无憋醒现象，一直影响生活，随来我院就诊并收住院，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。

入院时体检： 体温36.8℃, 脉搏78/min,呼吸21/min,血压14/8kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓正常，呼吸运动对称，呼吸音正常，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界扩大，第一心音亢进，A2＞P2，心率78/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，未触及包块。肝脾肋下未及，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界正常。心率

78/min ，心律齐，第一心音稍亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。辅助检查：检验 红细胞计数4.2?1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6?109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。心电图：窦性心律，左室肥大，T波异常。根据临床症状，体征及辅助检查入院初步诊断：高血压心脏病，颈椎A供血不足。积极给予扩血管，活血化瘀，对症支持治疗。

周玉田

患者因“头晕.胸闷伴左肩部疼痛不适一周余”拟“高血压心脏病，窦性心动过缓，肩周炎。”，收住入院。 患者在近一月来，在无明显诱因下出现头痛，头痛部位在前额部为主，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有头晕，无明显视物眩转，在家口服降压药后，未能缓解，同时伴有胸闷，心悸，下午时份明显，夜间无憋醒现象，一直影响生活，近日来左肩部疼痛明显，稍活动加重，疼痛难忍，因既往有你“高血压病史，肩周炎史”随来我院就诊并收住院，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。

入院时体检： 体温36.8℃, 脉搏54/min,呼吸21/min,血压

18/13kPa(180/100mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓正常，呼吸运动对称，呼吸音正常，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界扩大，第一心音亢进，A2＞P2，心率54/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，未触及包块。肝脾肋下未及，

无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界正常。心率54/min ，心律齐，第一心音稍亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。左肩部伴有明显压痛，以左肩峰压痛为主，作前后及旋转受限， 辅助检查：检验 红细胞计数4.2?1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6?109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。心电图：窦性心律，窦性心动过缓，ST段异常。根据临床症状，体征及辅助检查入院初步诊断：高血压心脏病，窦性心动过缓，肩周炎。积极给予扩血管，活血化瘀，对症支持治疗。

年X月X日 17:20:14 首次病程记录

患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“肛周肿胀、疼痛3天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“肛周脓肿”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“肛周脓肿”收住院。入院症见：肛周持续肿痛剧烈，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒发热，口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤困难、大便秘结。

2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，

体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五

肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。余未见特殊。

5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。其他检查已开等待回报。

西医诊断依据：1、患者患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天。

2、患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。

西医鉴别诊断：1、与骶髂关节结核性脓肿鉴别：骶髂关节结核性脓肿发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显，常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死组织；故可鉴别。2、与肛裂鉴别：肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。故可鉴别。

入院诊断：

诊疗计划：

1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予手术、抗感染等治疗。

X年X月X日 08:50:10 首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉肛周肿痛，难以入寐，恶寒发热，口干，

患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便可。查

体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，

查体合作，被动体位，

1 麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见肛缘外皮肤无红肿破溃口，12点

肛缘见皮赘。7点肛缘外扪及一大小约3cm*2cm包块，质硬。肛诊，肛内扪及6点到7点

肛门括约肌呈瘢痕增生，7点肛腺肿大，肛内未扪及质硬结节。

充分扩肛，肛镜下以钩探针自7点肿大肛腺（内口）探入脓腔。探针指示下于7点肛

缘外约3cm放射状切开包块打开脓腔至肛缘，见探针指示瘘管位于内外括约肌间，沿探针

自原7点切口打开瘘管及内口，切除7点肿大肛腺。示指探查，7点脓腔深约4cm，位于肛

管后，由7点至11点走行，11点腔深约2cm。分离脓腔内纤维隔，刮除坏死组织，继续探

查为探出其他内口及脓腔。修剪7点主灶切口呈V形口大底小状，充分引流，以3—0可吸

收线逢扎内口两侧粘膜残端止血。于11点肛缘外约1.5cm做直径约2cm切口与主灶口形成

对口引流，两切口间保留正常皮肤约2cm，并刮浮线引流。切除12点皮赘一枚。肛内纳止

疼栓一枚，伤口腔内填凡士林纱布加压，外包扎加压。

切除标本呈瘢痕增生及坏死絮状物，送患者过目，患者看后拒送病检。

2 麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位12点—3点—6点肛缘

外约5cm皮肤片状红肿、隆起。4点肛缘外见放射状手术瘢痕。肛内扪及3点—6点肛门括

约肌呈瘢痕增生，未扪及质硬肿物。于3点肛缘外约4cm处穿刺抽出黄色稠状脓液。术中

诊断为“肛周脓肿”。

于3点肛缘外约2cm放射状切开红肿皮肤约3cm，排除脓液约10ml及较多坏死组织。

示指探查脓腔，分离纤维隔，探测脓腔3点处深约6cm，脓腔向上至1点，深约2cm，向下达5点深约2cm。左手示指引导下以探针探查内口，探针于3点肛门直肠环约1/2处探出脓腔与粘膜最薄弱区，未探及明显内口。于3点薄弱区穿通脓腔与肛腔，切开3点肛缘外2cm 皮肤及肛内粘膜至齿线，穿通瘘管挂紧橡胶线。修剪3点肛缘外切口直径约3cm类圆形，刮除脓腔壁坏死组织，切除脓腔壁部分瘢痕组织使伤口呈口大地小状充分引流。创面结扎止血。

肛内纳止疼栓1枚，伤口内置凡士林纱布外包扎加压。切除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者同意脓液送培养，据标本送病检。

3李先龙 男 31岁 701780 反复肛周肿痛2月。2月内发作4次，均经抗感染治疗症状缓解。

麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位肛门皮肤无发红隆起破溃，3点肛缘外扪及3cm*3cm包块，质硬，3点肛门括约肌呈瘢痕增生，3点齿状线上约2cm扪及隆起瘢痕，质韧。于3点肛缘外约4cm穿刺抽出少量粘稠黄色脓液。术中诊断为“肛周脓肿”。

3点肛缘外约1cm放射状切开包块长约3cm，排除大量坏死组织，钝性探查脓腔，3点处深约6cm，脓腔上至2点下达4点深约5cm，探针自3点脓腔顶端探及陷凹状瘘管，沿瘘管探至3点齿状线上约2cm处，达瘢痕隆起处黏膜下，此处为脓腔与肛腔黏膜最薄弱点，作为内口予以穿通。瘘管位于肛门直肠环以上，遂沿3点原切口向肛内切开皮肤黏膜达内口，在探针引导下管紧橡胶线并虚挂10号丝线一根，修剪3点切口呈直径约3cm类圆性口大地小状以充分引流。继续探查未探的其他内口；

肛内纳止疼栓1枚，伤口内置凡士林纱布止血，外包扎加压。除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者拒送检。

4 松肛探查、经肛直肠取异物术 贾兴明 直肠穿孔 直肠异物

醉成功后，取截石位，术野消毒，铺无菌巾，探查见截石位肛门9点、12点、3点皮赘隆起外翻，对应黏膜隆起脱出。肛门外无红肿、破溃。肛诊，10点距肛缘约5cm直肠黏膜面可扪及一直径约0.8cm 陷凹样缺损，周围黏膜组织呈瘢痕增生，质韧。12点黏膜下扪及颗粒状质韧可活动肿物。肛内见暗红色血迹。

软探针折弯120°角自缺损处探入，探及缺损腔深约4cm，示指钝性扩大缺损至直径约1.5cm，食指探查缺损腔， 向9点方向深约4cm，并可扪及坐骨结节内侧面，向11点方向深约5cm，向远心端达肛门括约肌水平，近心端深达骨盆直肠窝。腔壁组织呈瘢痕增生，质韧。10点处腔壁可扪及一直径约0.2cm不规则状质硬物附着，推动后硬物消失。继续探查未扪及其他异物。

双氧水及大量生理盐水冲洗缺损腔，检查无明显出血，肛内置肛管引流，纱布包扎。

5钟顺全 718660 肛周脓肿 2011.03.20 肛周脓肿切开引流 腰麻

麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位6点肛缘外约2cm*2cm皮肤红肿、隆起。肛内6点扪及瘢痕结节（内口），未扪及质硬肿物。于6点肛缘外约2cm处穿刺抽出黄色稠状脓液。肛镜下见12点齿线处黏膜隆起水肿充血。术中诊断为“肛周脓肿”。

于6点肛缘外约2cm脓腔内加压注入双氧水，见内口有泡沫溢出，钩探针自内口可顺利探入脓腔，脓腔位于肛门外括约肌浅层以下，沿探针放射状切开内口、打开脓腔切开皮肤至肛缘外2cm，排除脓液约5ml及较多坏死组织。示指探查脓腔，分离纤维隔，刮除脓腔壁坏死组织，切除脓腔壁部分瘢痕组织使伤口呈口大地小状充分引流。修剪6点肛缘外切呈“V”

形，结扎内口两侧黏膜残端，创面结扎止血。继续探查未探及其他瘘管及内口。结扎12点隆起黏膜，于3点、9点取放射状切口切开肛缘隆起皮肤，潜行剥离痔核组织，使肛缘平整。

肛内纳止疼栓50mg，伤口内置凡士林纱布外包扎加压。切除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者不同意脓液送培养及标本送病检。