完整病历书写范文

来源:m.fanwen118.com时间:2023.2.1

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史(实验练习版)

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姓名:李明 工作单位:仙桃市实验中学

民族:汉族 联系人:张莉

年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00

性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00

婚姻:已婚 病史述者:患者家属

籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。

平素健康状况: 一般。

传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。

过敏史:无。

外伤史:无。

手术史:无。

头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。

呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。

循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。

消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。

泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。

造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

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内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。

运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。

神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。 个人史

地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。 嗜烟:无

戒烟:无

嗜酒:偶尔

月经史

记录:13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。

经量:一般。 痛经:无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁 流产:

妊娠 0次 早产:

顺产: 0胎 死产:

家庭史

父: 健在

母: 健在

体格检查

一般检查:

发育:正常(匀称)

意识:清楚

面容:正常

表情:安静

营养:良好

生命体征 :

体温: 37 ℃

桡动脉:脉率 80次/分

强度:正常

节律:规则

奇脉:无 水冲脉: 无

交替脉:无

吸毒史:无 冶游史:无 0胎 0胎 0胎 经期不规:无。 难产及病情:无

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动脉壁弹性:正常

动脉壁扩张度:正常

呼吸: 20次/分

血压:130/85mmHg

身高/体重: 165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色:正常

温度与湿度:正常

弹性:良好

皮疹:无

皮下出血:无

毛发分布:正常

水肿:无

肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无 肿块:无 瘢痕:无 淋巴结肿大:无

头部:

头发:浓密

头皮:正常

面:皮肤红润

头颅:无畸形,无肿块,无压痛。

头部淋巴结:正常。

眼:

眉毛:正常

眼脸:轻度浮肿

结膜:无充血

巩膜:无黄染

角膜:正常

瞳孔:等大等圆

眼球:正常

运动:正常

对光反射: 灵敏

集合反射:存在

耳:

耳郭: 正常

外耳道:无红肿

乳突压痛: 无

听力:正常

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。 口腔:

口唇:正常

黏膜:正常

牙齿:正常

牙龈:正常

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舌:舌苔薄白

舌形态:正常

扁桃体: 正常

咽:充血

喉:发音清晰

腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛

颈部:

皮捡:无皮疹、无皮下出血。

双侧对称,无颈强直

淋巴结检查:正常

颈动脉:正常

颈静脉:正常

气管: 正中

甲状腺:正常

胸部:

皮捡:无瘢痕

胸廓: 对称

胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛

腋淋巴结检查:正常

乳房:正常

肺部

视诊

呼吸类型:胸式呼吸

呼吸频率:正常

呼吸深度:正常

呼吸节律:正常

触诊

胸廓扩张度:正常

语音震颤:正常

胸膜摩擦感:无

皮下捻发音:无

叩诊

叩诊音:正常清音

肺下界:正常

锁骨中线:左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线: 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线:左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线: 8

肺下界活动度:左 3 cm 右 7 cm (正常值6—8cm, 听诊

呼吸音: 正常

干啰音:无

湿罗音:无

语音共振:正常

胸膜摩擦音:无

<4cm 为减弱 )

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视诊

心前区隆起:无隆起

心尖搏动:正常,

心尖搏动位置:位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊

心尖搏动:正常

震颤:无

心包摩擦感:有

叩诊

相对浊音界:正常

绝对浊音界:正常

听诊

心率: 80 次/分

心律:正常

心音:正常

额外心音:无

心脏杂音:无

心包摩擦音:无

背部+++

胸廓活动度及对称性 活动正常,对称

双侧语音震颤:无

胸膜摩擦感:无

脊柱畸形:无

脊柱压痛:无

脊柱叩击痛:无

腹部

视诊

外形:无膨隆

腹部表皮:无腹部体毛

呼吸运动:胸式呼吸

上腹部搏动:无

静脉曲张:无

触诊

腹壁紧张度:腹软

压痛:无

反跳痛:无

液波震颤:无

肿块:无

肝脏

大小:右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm

质地:软

形态:光滑

压痛:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动:无

胆囊:

大小:正常

压痛:无

Mnrphy征:无

脾脏

大小:正常

表面异常:无

边缘异常:无

硬度异常:无

压痛:无

摩擦感:无

肾脏

大小:正常

形态异常:无

移动度异常:无

压痛:无

输尿管

压痛:无

膀胱

膨胀:无

叩诊

肝浊音区:存在

移动性浊音:无

高度鼓音:无

肝区叩击音:无

肾区叩击音:无

听诊

肠鸣音:正常

振水音:无

血管音:无

生殖器:未查

肛门直肠:正常

四肢、关节

皮捡:无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形:无

关节红肿:无

关节强直:无

肌肉萎缩:无

骨折:无

关节脱位:无

水肿:无

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上肢:

肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征

下肢:

膝腱反射 跟腱反射 阵挛(髌阵挛、踝阵挛) 跖反射

Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征

Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音

共济运动、步态、脊柱

体位:自动

指鼻试验(睁眼、闭眼)

检查双手快速轮替动作

检查Rombery征(闭目难立征)

步态:正常

腰椎活动异常:无

实验室检查及器械检查

2012-5-24本院小便常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李明,女,28岁,教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天,发现肉眼血尿1次,不伴头昏,恶心,呕吐,心悸,四肢乏力,无尿频,尿急,尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体:血压130|80mmhg,口唇无发绀,腹部平软,无压痛及反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区轻度叩击痛,肠鸣音正常。尿常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L

初步诊断

急性肾小球肾炎、上呼吸道感染

医师签名:杨鹏

2012-5-24

更正诊断

病史记录者: 杨鹏 病史审阅者: 杨鹏 时间: 2012-5-24


第二篇:各科完整病历书写范文 1300字

各科完整病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自19xx年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

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