中医病历书写范文

中医病历书写范文. 

第一站:病案书写(60分钟) 

  张××,女,36岁,工人,20##年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 

  参考答案:

                           住 院 病 历   

姓名:张××                性别:女

  年龄:36岁                民族:汉族    

婚况:已婚                  职业:工人 

  入院时间:20##年9月8日   病史采集时间:20##年9月8日 

  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 

  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。

  既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 

  个人史:无特殊情况可载。 

  月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。 

  过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大   家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 

  体格检查: 

  T:38.4℃      R:18次/分     P:96次/分     BP:120/75 mmHg

  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 

  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。 

  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:

  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。 

  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 

  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 

  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 

  神经系统:未见异常。

  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×  109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。   辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 

  西医诊断依据: 

  1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。 

  2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。 

  3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 

  4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。 

  入院诊断

中医诊断:淋证—热淋 

  西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 

  治则:清热利湿通淋   方药:八正散加减: 

  萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g   水煎服 

   签名:

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中医(中西医结合)病历书写范文 

住 院 病 历 

姓名:.                            性别:男  

年龄:5岁                          民族:.  

出生地: .                           婚况:未婚   

职业:.                              单位:. 

邮政编码:..                        常住地址:... 

入院时间:20##年4月13日10时    病史采集时间:20##年4月13日10时  

病史陈述者:患儿母亲               可靠程度:基本可靠   

发病节气:清明后  

主诉:反复发热、咳嗽5天  

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。  

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。  

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。  

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。  月经婚育史:  

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。  

体 格 检 查 

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp  整体状况:  

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。  望色:正常面容,色泽偏白。  

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。  望态:体位正常,姿势自然,步态正常。  

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。  

气味:无特殊气味。  舌象:舌红,苔白。  脉象:脉浮数。  

皮肤、粘膜及淋巴结:  

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。  

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。  

头面部:  

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。  

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。  

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。  

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 

颈部:  

形:对称,无异常肿块。  

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。  气管:位置居中。  

甲状腺:无肿大或结节。  

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。  胸部:  

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。  

乳房:大小正常,无红肿压痛。  

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。  

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。  

血管:  动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。  周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。  腹部:  

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。  触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。    叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。  

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。    肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。    胆囊:未触及,胆囊区无压痛。    脾脏:未触及,脾区无压痛。    肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。  膀胱:未触及,输尿管无压痛点。    二阴及排泄物:  

  二阴:前后二阴正常。    排泄物:未查。    脊柱四肢:  

  脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。  

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。  指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。  神经系统:  

  感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。  

  运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。    浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 

  深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。  

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。  

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。  胸片示:双肺支气管感染。  

辨病辨证依据:  

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。  

西医诊断依据:  

1.病史:反复发热、咳嗽5天。  

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。  

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。  

入院诊断  

中医诊断:咳嗽  风热型  

西医诊断:急性支气管炎  

实习医师:        住院医师:

门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

初诊 

20##-3-8  9:00am   

主诉:咳嗽咳痰8天 

现病史:入院前8天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量多,易咯,并感轻度畏寒,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),咳嗽咳痰无好转,今求诊我院。 既往史:既往体键。 

体格检查:T36.8 ℃  神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。 

辅助检查:血常规:未见异常。 

          胸部平片:双肺纹理增多增粗。 

初步诊断: 

中医诊断:咳嗽 —风热犯肺 

西医诊断:急性支气管炎 

诊疗计划:1.避风寒,慎起居。 

         2.中医治则:疏风清热,宣肺止咳,方取桑菊饮加减。

桑叶9 g     菊花9 g      杏仁6 g    连翘9 g            薄荷3 g     桔梗12 g     芦根9 g    黄芩9 g 

                                           水煎X3剂  水煎服 日一剂          3.不适随访。   

医生签名:   

2------

 初诊 

20##-3-8  9:00am   

主诉:上腹胀痛2天 

现病史:入院前2天饮食不节后,出现上腹胀痛,呈持续性,餐后尤甚,致不思饮食,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。 

既往史:既往体键。 

体格检查:T36.1 ℃  神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音5次/分,无气过水音。 辅助检查:血常规:未见异常。           血淀粉酶:正常。           B超:肝胆胰脾肾未见明显异常。 

初步诊断: 

中医诊断:胃痛—饮食停滞 

西医诊断:急性胃炎 

诊疗计划:1.畅情志,清淡饮食。 

         2.中医治则:消食导滞,和胃止痛,方取保和丸加减。

山楂9 g     神曲9 g      莱菔子9 g    半夏9 g            茯苓9 g     陈皮9 g      连  翘9 g    甘草3 g            厚朴9 g     槟榔9 g 

                                           水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。   

医生签名:               

3----泄  泻 

初诊 

20##-3-8  9:00am   

主诉:上腹胀痛2天 

现病史:入院前2天饮食不洁后,出现腹痛,以脐周为主,呈持续性隐痛,阵发性加剧,同时出现腹泻,呈黄色浠水样,夹有粘液,日10余次,泄后腹痛稍缓解,伴肛门灼热感,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。 

既往史:既往体键。 

体格检查:T36.1 ℃  神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音10次/分,无气过水音。 辅助检查:血常规:未见异常。           血淀粉酶:正常。 

          B超:肝胆胰脾肾未见明显异常。           粪便常规:脓球(++)。 

初步诊断: 

中医诊断:泄泻 —伤食 

西医诊断:急性胃炎 

诊疗计划:1.畅情志,清淡饮食。 

         2.中医治则:消食导滞,方取保和丸加减。  

           山楂9 g     神曲9 g      莱菔子9 g    半夏9 g            茯苓9 g     陈皮9 g      连  翘9 g    甘草3 g            厚朴9 g     黄连5 g 

水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。  

医生签名:              

4-------眩  晕 

初诊 

20##-3-8  9:00am   

主诉:反复头晕视物旋转2天 

现病史:入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转,较剧烈,伴恶心欲呕,出冷汗,经平卧闭目休息后缓解,之后上述病情反复发作,以改变体位时多发,日3-5次,无头痛意识障碍,无四肢麻木乏力,无耳鸣听力下降,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。 既往史:既往体键。 

体格检查:T37.1 ℃   Bp 130/80mmHg 神清神疲,形体肥胖,舌淡苔白腻,脉弦滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,腹部未见异常。 神经系统检查:颅神经未见异常,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,小脑征(-)。 

辅助检查:血常规:未见异常。           颅脑CT:未见异常。           心电图:未见异常。 

初步诊断: 

中医诊断:眩晕—痰浊上蒙 

西医诊断:后循环缺血 

诊疗计划:1.避风寒,慎起居。 

         2.中医治则:燥湿化痰,健脾和胃,方取半夏白术天麻汤。             半夏9 g   白术9 g       天麻9 g    陈皮9 g            茯苓9 g   蔓荆子9 g     生姜3 g    甘草3 g 

                                           水煎X3剂  水煎服 日一剂          3.不适随访。    

医生签名:           

5-----热  淋 

 初诊 

20##-3-8  9:00am   

主诉:尿频尿急尿痛3天 

现病史:入院前3天不洁性交后,出现小便次数增多,日20余次,每次量少,尿道口灼热刺痛,轻度畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便,无腰酸背痛等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。 既往史:既往体键。 

体格检查:T37.2 ℃  神清神疲,舌红苔黄腻,脉滑数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,肠鸣音5次/分,无气过水音。 辅助检查:血常规:未见异常。           血淀粉酶:正常 

          尿常规:WBC(+++)  RBC(+)  PRO(-)。

初步诊断: 

中医诊断淋证—热淋 

西医诊断:尿道炎 

诊疗计划:1.畅情志,得饮水。 

         2.中医治则:清热利湿通淋,方取八正散加减。  

           木通9 g     萹蓄9 g      滑石9 g    车前子9 g            大黄6 g     栀子8 g      瞿麦9 g    甘  草3 g 

                                          水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。   

医生签名

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