病历书写范文

口腔颌面外科病历书写格式

一、口腔科病历书写要求

　　（一）病史　

　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）体格检查　

　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1.牙齿

　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～ ...

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风儿

医学生

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一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

　　皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

　　头部

　　头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

　　眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

　　口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

　　颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管性杂音。

　　胸部　胸廓　 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 

2.0 Ⅱ 2.5 

2.0 Ⅲ 4.0 

3.0 Ⅳ 6.5 

Ⅴ 8.5 

　　听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

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风儿

医学生

帖子54 积分0 医币97  鲜花0  鸡蛋0  来自北京 个人空间 发短消息 加为好友 当前离线 3# 大 中 小 发表于 20##-4-8 15:15  只看该作者

脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　口腔颌面外科情况

　　面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。 医 学全在线www.med126.com

　　唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背****无异常，两侧舌根部叶状****轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。

　　检验及其他检查

　　血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。

　　尿常规：阴性。

　　粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。

　　X线胸透：阴性。

　　心电图：窦性心律，正常心电图。

　　颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。

　　小结

　　患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断 

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧 

2.舌叶状****炎，双侧 2.舌叶状****炎，双侧 

3.缺牙 3.缺牙 

4.足癣，双侧 4.足癣，双侧 

 

　　病程记录

　　1991-11-25

　　患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状****慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。

王永成/范群

　　1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。

关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。

　　颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。

　　待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。

　　足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。

1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。

　　手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。

1991-12-13　交班记录

　　患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。

王永成/范群

　　1991-12-18　出院记录

　　患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。

王永成/沈明镜

　　[注]部分病程记录已删去

　　病例二

　　入院记录

　　高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。

　　1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。

　　平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。

　　体格检查　体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况　面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。

最后诊断（1991-9-16） 初步诊断 

1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧 

2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧 

3.缺牙 3.缺牙 

4.肺结核，右上 4.足癣，双侧 

5.足癣，双侧 

肖　正 肖　正/王永成 

　　注：入院病历略去，病程记录从简

　　手术记录

　　手术日期　1991-9-6　开始9：25　结束14：30

　　术前诊断　翼腭窝肿瘤，左侧

　　术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧

　　手术名称 左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮

　　手 术 者 肖正　王永成　范群　齐玮

　　麻　　醉　全麻

　　麻 醉 者 李刚

　　手术经过 仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。

　　采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节　；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。

　　肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。

　　手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。

肖正

　　手术后记录

　　1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。

王永成/范群

　　1991-9-7 术后第一天，一般情况良好，伤口渗血不多，左大腿供皮区敷料未松脱。

王永成/范群

　　1991-9-16 术后第十天，口内伤口拆线，植皮大部生长，靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告（经上海市病理协作组讨论），最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。

王永成/范群

　　出院记录

　　 1991-10-10　患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。

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第二篇：门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx

签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

0PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征

2． 向上级医师汇报

3． 静脉点滴抗生素及激素

4． 床旁备气管切开包

5． 病情平稳后行血常规检查

签名：xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid

签名：xxx

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E：一般情况好。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid

签名：xxx

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

0P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性扁桃体炎

R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn

签名：xxx

变应性鼻炎

××××年××月××日

患者：xx 女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp：变应性鼻炎

R：

1． 过敏原皮肤试验。

2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3． 西替利嗪 10mg qd

4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：xxx

急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid

3． 感冒通 2＃ tid

4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

慢性单纯性鼻炎

××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

Imp：慢性单纯性鼻炎

R：

1) 锻炼身体，增强体质。

2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

鼻中隔偏曲

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，

曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp：鼻中隔偏曲

R：

建议手术治疗。

签名：xxx

急性化脓性鼻窦炎

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1) 克拉霉素 0.5 qd

2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

3) 吉诺通0.3 tid

4) 鼻窦CT（冠状位）

5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：xxx

鼻出血

××××年××月××日

患者xxx 男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp： 鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

R：

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，

将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次

3，忌食辛辣刺激食物

4，三日后复诊

签名：xxx

鼻腔异物

××××年××月××日

患者某某 男 6岁

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常

Imp：鼻腔异物（右）

R：

1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出

2，1%麻黄素点鼻三天

3，口服抗生素

签名：xxx

急性外耳湿疹

××××年××月××日

左耳痒伴流黄水3天

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。

P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。

Imp：急性外耳湿疹（左耳）

R：

1. 避免抓耳

2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d

3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d

4. 仙特明10mg 每日1次

签名：xxx

大疱性鼓膜炎

××××年××月××日

右耳剧痛1天

一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。

P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。

Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）

R：

1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失

2.索米痛 0.5?10/0.5 p.r.n q.6.h

3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d

4.阿奇霉素0.15?6/0.15 q.d

签名：xxx

耵聍栓塞

××××年××月××日

双耳听力减退2天

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。

P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。

Imp：耵聍栓塞（双耳）

R：

1.取出耵聍，清洁耳道

2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d

签名：xxx

外耳道异物

××××年××月××日

右耳内突然剧痛及响动10分钟

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。

P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。

Imp：外耳道异物（右耳）

R：

1.取出异物

2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d

3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d

签名：xxx

先天性耳前瘘管

××××年××月××日

左耳前肿痛3天。

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。

P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。

右耳（－）

鼻、咽、喉（－）

Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)

R：

1.切开引流：常规消毒，0.5％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。

2.明日复查，局部换药。

3.抗生素。

签名：xxx

急性外耳道炎

××××年××月××日

挖耳后右耳剧痛一天。

昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。

P.E：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。

左耳（—）

鼻、咽、喉（－）

Imp：急性外耳道炎（右）

R：

1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。

2．抗生素。

3. 局部理疗。

签名：xxx

慢性外耳道炎

××××年××月××日

双耳骚痒三月。

三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。

P.E：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。

鼻、咽、喉（－）

Imp：慢性外耳道炎（双侧）

R：

1．避免搔抓，保持耳道干燥。

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。

签名：xxx

耳廓假性囊肿

××××年××月××日

发现右侧耳廓上方隆起一周。

一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。

P.E：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。

左耳（－）。

鼻、咽、喉（－）

Imp：耳廓假性囊肿（右侧）

R：

1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。

2.抗生素。

3.二周复查，取石膏。

签名：xxx

急性化脓性中耳炎

××××年××月××日

右耳痛3天伴流脓1天

3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。

P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。

左耳道清洁，鼓膜正常。

Imp：急性化脓性中耳炎（右）

R：

1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）

2.局部用滴耳药

3.随诊

签名: xxx

分泌性中耳炎

××××年××月××日

患者：xxx 性别：x 年龄：5岁

2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。

P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶

0腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋

巴滤泡。

纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。

声导抗检查为双耳“B”形图。

颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。

Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）

腺样体肥大

R:

收住入院，择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术”

签名：xxx

良性阵发性位臵性眩晕

××××年××月××日

患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。

既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝

下时向左。

电测听（-）

声导抗（-）

OAE（-）

ABR（-）

前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。

Imp： 良性阵发性位臵性眩晕

R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

2.乘晕宁 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

4.胃复安 10 mg im st

5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法

签名：xxx

梅尼埃病

××××年××月××日

4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。

既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。

电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。

重振、阈上听功能试验（+）

声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）

耳蜗电图：－SP/AP>0.38

OAE：耳蜗功能中度受损

ABR：潜伏期（-），阈值65dB

甘油实验（+）

前庭功能试验：右侧前庭功能减退

Imp： 梅尼埃病（右）

R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

2.乘晕宁 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

4.Vit B1 10mg tid

5.弥可保 500 üg tid

6.5%GS 500ml iv drop qd 3天

复方丹参16ml

7.胃复安 10 mg im st

8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术

签名：xxx

鼓膜外伤

××××年××月××日

右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。

既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。

P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。

左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。

电测听：右耳传导聋，PTA35dB

声导抗：无法引出。

Imp：鼓膜外伤

外伤性鼓膜穿孔（右）

R：

1．外耳道禁水

2．希克劳 0.25 tid

3．一周门诊复查

4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊

签名：xxx

耳鸣

××××年××月××日

左耳鸣一周

近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。 既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。

P.E：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。

Imp：耳鸣原因待查

R：

1.电测听

2.声阻抗、OAE,ABR

3.心理治疗

4.神经血管营养药

5.镇静药

签名:xxx

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