各科病历书写范文

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。

7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录,应记明时刻。如19xx年7月6日下午9时30分,可写作199-7-6,21:30。医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9.根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10.各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通俗易懂。各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。

(楼方岑)

----第二节 住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。

现病史

1.将症状按时间先后,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状,以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记录,不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时,按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。

7.同时患有多种疾病者,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。

过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简,如目前仍有某些症状、体征及病变,则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况 健康或虚弱。

2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果, 有无并发症。如无传染病及皮肤病史,亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3.曾否预防接种,其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病,包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。

个人史

1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史 自月经初潮至现在的情况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄

经期相隔日数

例如:16 3~4 48

30~32

并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月,配偶健康情况;如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。

6.生育史 妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分,患者体位舒适,防止受凉,要求手法轻巧、正确,态度和蔼,切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行,灵活掌握。男医师检查女患者时,须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时是否合作等。

皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅 大小,外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部 眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,结膜,巩膜。瞳孔(大小,形状、两侧对称否,对光反应、调节反应),视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形,外耳道有无分泌物,耳珠、乳突有无压痛,听力(粗测)。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍,鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位,震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽正常否。

颈部 是否对称,有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块,气管是否居中。甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度,有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状,对称否,运动程度,肋间饱满或凹陷等异常,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置,乳房大小,皮肤性状:有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。

肺脏 视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。

触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。

叩诊:叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。

听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏动的位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。

叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

听诊:心率及心律,如节律不齐,应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度,有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起,脐部情况。

触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度,触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。

肝脏 可否触及。如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。

胆囊 可否触及,大小,有无压痛。

脾脏 可否触及,如能触及,应注明其表面光否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC),仰卧及侧卧时脾移动度。

肾 能否触及,大小,活动度,有无压痛等。

叩诊:肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以cm计),肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊:肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率,有无胃区振水声,肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等。

外阴及肛门 阴毛分布;外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度;有无压痛,附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀,当用透照试验,以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。肛门检查,有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等,必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况 如外科病历须写外科情况,其它科如眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验,如血、尿、粪常规检验,以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结 用约100~300安,简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写:“诊断”。根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病的初步诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时,选择可能性最大的1~2项记上。诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时,西医诊断与中医诊断并列。

签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅,用红笔修正后签署全名在其左方,并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断 主要疾病确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高),包括病名、确诊日期,并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写:“同右”。最后诊断由住院医师记录,主治医师审后加签名。

-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录,等其它记录

二、入院记录

入院记录的内容、次序,一般与入院病历相同,但一般项目与主诉可连写在成一段,对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料,可适当精简,减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题,均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名,由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录,则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者),撰写诊断讨论及拟定诊疗计划,但须重点突出,简明扼要。应包括:

(一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论,简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

(二)初步诊断 包括各主要及次要疾病,已证实及未证实者(与入院记录同)。

(三)诊疗计划 根据初步诊断,订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划,并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则

宜并列一段。

四、病程记录

(一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载,但至少每周1次。

(二)内容

1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况,已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况,病人有何困难,如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段,则亦可在此段叙述。

2.患者当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3.特殊检查结果及其判断。

4.一切诊疗手术记录,应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见,宜详细准确地加以记录。

6.特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。

7.行政领导的重要意见,患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

8.每一个阶段检查或治疗后的小结,今后诊疗意见,交接班记录。

9.如为中西医结合的病程记录,应记中医辩证施治情况,如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10.原诊断的修改,新诊断的确定,均应说明理由。

11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作,均应按病情需要记入病程记录。

12.患者出院时,应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结,其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附 病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者,住院医师负责审核。

(一)病程记录 按前述病程记录要求书写。

(二)高压 入院时血压正常者,连测2天,每天1次;血压升高或降低者,酌情加测量次数。

(三)血液常规 除入院时进行常规检查外,以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者,每周至少检查2次。

(四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

(五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

(六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边,每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期,以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。

五.转科记录

(一)转科的联系 因病情需要他科治疗者,经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下,住院医师亦可直接联系转科。

(二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录,内容包括:

1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

2.现病史与所转科有关的病史,重要的过去病史。

3.体检、检验和其他检查的重要发现;

4.本科曾进行的治疗及其效果。

5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;

6.诊断或初步诊断。

(三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写,因须以本科疾病为主,故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写,内容基本类似病历摘要:入院时情况及各种检查结果,入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度,出院日期及住院日数;出院诊断,出院嘱咐。

七 、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡,应立即书写死亡记录,内容包含:病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院,应在病历上注明本次为第几次住院,注意以下两种情况书写内容有别:

1.因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记入病历中,有关过去史、个人史、家庭史可从略。

2.因新患疾病而再次住院,须按完整的住院病历格式书写,并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验,提高医疗质量,进行教学与科研,对于某些常见伤病及特殊治疗经过,可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

(一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者,由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章,根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

(二)内容 1.一般项目,按入院记录项目记载;2.入院时情况及各项检查结果;3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度;4.最后诊断;5.患者当前情况;6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时,应提出会诊目的。

(楼方岑)

----第三节 传染病科病历

-----------传染病科病历书写要求

一、传染病科病历书写要求

入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:

现病史 所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

1.详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。

2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。

3.发病初期的症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其他症状有否加重,有无其他症状相伴出现;退热急缓,是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

6.入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。

接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

体格检查

1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。

-----------传染病科病历举例(一)

入院记录

李光辉 ,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于19xx年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HAVIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。

3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。

过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈;4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。19xx年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。19xx年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。

幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。

父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。

体格检查 体温37℃,脉搏54/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密,五官正常。结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,无分泌物,颈软,,静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率

54/min,律齐,P2>A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,右下腹有长约4cm的线状疤痕一处,腹壁未见静脉曲张,腹柔软,无压痛,反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间,下界于锁骨中线肋下2cm,上下径12.5cm,剑突下5cm,质中,表面光滑,有触痛及叩击痛,脾肋下未触及,叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个,质韧,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形,无压痛,关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验 血像:红细胞4.2?1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞8.4?109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%,未见疟原虫。尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。粪:软,淡黄色,镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

最后诊断(1999-2-20) 初步诊断

1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎

2.慢性迁延乙型病毒性肝炎 2.慢性迁延型乙型毒性肝炎

3.肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧 3.前哨痔

4.血吸虫病,慢性 4.附睾肉芽肿,右,丝虫性?

5.班氏丝虫病

6.马来丝虫病

7.肠蛔虫病

8.前哨痔

9.足癣,双

金玉成

入院病历

姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员

性别 男 住 址 上海市永康路141号

年龄 30岁 入院日期 1992-2-12

婚否 已 病史采取日期 1992-2-12

籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余,加重1周

现病史 患者于半年前,外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振,先以为旅途劳累所致,3~5天后出现恶心、肝区胀痛,来我院门诊,查肝功能,总胆红素10.26μmol/L,ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性,抗HAVIgM、抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗,经用西利宾胺片治疗1月余,肝功能全部正常,无明显不适,但HBsAg 及HBeAg阳性,于19xx年9月15日出院,门诊随访治疗。

一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛,近3月来上述发作加剧,后确诊为慢性阑尾炎

急性发作,经外院行阑尾切除术,术中输全血400ml,其后ALT又见波动,麝浊及丙种球蛋白也轻度异常,病毒性肝炎标志如前,术后常有右侧腹痛,伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重,尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺未发现异常,腹平坦,肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+),总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性,诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

过去史 平素身体健康,3岁时曾患典型麻疹并发肺炎,5周治愈;4岁时曾患双侧腮腺炎,两周治愈;10岁时曾患急性菌痢,有发热、腹痛、腹泻,红白便每日10余次,服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。19xx年春曾接种五联制剂3针,19xx年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器:19xx年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。

循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系:无呕血,黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。

血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。

外伤及手术史:7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针,19xx年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。

个人史 幼年生长无锡,12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。

家族史 父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。

体格检查

一般状况 体温37℃,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。

皮肤 全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。

淋巴结 双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。

头部

头颅:大小、形态无异常,头发乌头浓密,无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。

眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。

耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。

鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰo肿大,但无分泌物。咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运动正常,悬雍垂居中。

颈部:柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。

胸部

胸郭:无畸形,双侧对称,运动如常,肋弓角约90o。胸壁无肿块,未见扩张血管。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语言震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界大肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动及心前区膨隆。

触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动,震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,大小如右表锁骨中线距正中线9cm。

右cm 肋间 左cm

2.0 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

听诊:心率54/min,律齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及蠕动,脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,异常搏动及波动,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm,剑突下5cm,边缘纯,质中等,表面光滑,触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,上下全长12.5cm:肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大,腹部无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动音活跃,7~8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

外阴及肛门:外生殖器发育正常,无包茎尿道口无分泌物,睾丸不肿大,无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,质韧,压痛轻微。精索无增粗,无结节及静脉曲张,阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门胸膝位6点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿,畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。

神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射,膝腱跟腱反射,提睾反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验 血像:红细胞4.2?1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞计数8.4?109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%。

尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。

粪:淡黄色,软,镜观无异常。

肝功能:总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

小结

中年男性,本市演员,近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适,尤以近1周明显加重,并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎,经外院住院治疗1月,症状缓解,肝功能恢复正常,但HBsAg 、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血400ml,此后不久上述症状复现,肝功能又见异常。体检:神志清,精神软弱,结膜,皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm,质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验:血像,嗜酸粒细胞10%,其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性,ALT800U,SB51.3μmol/l , DB42.8μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性

最后诊断(1992-2-20) 初步诊断

1.病毒性肝炎,丙型,急性黄疸型 1.病毒性肝炎,丙型,急性黄疸型

2.病毒性肝炎,乙型,慢性迁延型。 2.病毒性肝炎,乙型,慢性迁延型

3.肺吸虫病,肺型及皮下型 3.前哨痔

4.日本血吸虫病,慢性 4.附睾肉芽肿,右,丝虫性?

5.班氏丝虫病,附睾肉芽肿,右

6.马来丝虫病

7.肠蛔虫症

8.前哨痔

9.足癣,双

金玉成/来登 来登/王小珍

1992-2-12 诊断分析及诊疗计划

(一)诊断分析 分析病情,提出诊断依据如下:

1.病毒性肝炎 ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎,经治疗后虽然症状缓解,肝功能恢复正常,但HBsAg 、HBeAg未见阴转;②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛;③ALT明显升高,胆红素及麝浊增加;④3月前手术中输血400ml;⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性,故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染,分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。

2.前哨痔 根据局部体征可确诊。

3.附睾结节 ,丝虫病 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史,单侧附睾有黄豆大

韧性小结节,压痛轻微,当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大,尚待晚间验血找微丝蚴,方可证实。

4.其他 ①患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史,虽胸部无明显体征,尚待X线检查胸部;留痰镜检肺吸虫卵。②患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史,应予大便孵化,以查明有无慢性血吸虫病。

(二)诊疗计划

1.明天起留大便3天,作血吸虫毛蚴孵化试验3次,并取血清作环卵沉淀试验,以确定有无血吸虫感染。

2.明天上午送X线胸部摄片检查。

3.明晚10时取血查微丝蚴。

4.明晨取血清送检全套肝功能,抗HAV及HBV的抗原抗体,抗HCV,抗HDV,抗HEV及HBVDNA,DNAP等检查。

来登/王小珍

病程记录

1992-2-12 患者于下午二时入院,经询问病史及作体检后,觉乏力加重,纳差,恶心,晚餐仅进白粥半碗,苏打饼干一小片,服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐1次,量约100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化钠注射注入1000ml,加维生素C2g及氯化钾1.5g,静脉滴入,经3小时滴完,21时后安然入睡。

来登/王小珍

1992-2-13 晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转,能进食白粥一小碗,小蛋糕一块,未吐.晨间未解大便,故孵化标本未能送去。

今晨金主治医师巡诊,听取病史报告后,作了补充询问及体检,发现七点情况:①前年在苏州演出期间,当地蚊子较多,身上起过蚊叮疙瘩。②右上胸第2肋间处呼吸音较低,偶闻及捻发音。③脾脏于右侧卧位可触及,但无触痛。④双足各趾间有脱屑性病变,夜间局部瘙痒明显。⑤去年冬曾排带鲜血的大便1次。⑥去年夏天曾在两下肢发生“流火”1次。⑦右腋部皮下黄豆大小结节1个,质中,压痛不明显。

对病情作了如下分析:

1.同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型肝炎,至今HBsAg 、HBeAg仍阳性,3月前阑尾切除术中输血400ml 近年文献报道,国内输血后发生丙型肝炎病例时有所见,按其感染后出现抗HCV的时间恰好在3~12月期间。

结合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小,但可先行肝胆系统超声探查、血清学检查及生化检查,协助诊断。

2.同意附睾结节可能由班氏丝虫引起,可以验血找微丝蚴,以便确诊。

3.根据病人有吃生蟹的历史,近来有干咳及咯铁锈色痰,右上肺有呼吸音减低及捻发音,须考虑肺吸虫病的可能性,除行X线摄片检查外,尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性,须予摘出剖检寻找活虫。

4.同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区(太湖区域)有多次河水接触史,虽无有关症状,但感染的可能性是极大的,可行大便孵化或直肠粘膜活检,加以确诊。

5.根据幼年起即有反复多次脐区痛,曾吐出蛔虫,平时饮食前不洗手,去年在农村吃过未洗净的生红薯等情况看来,肠蛔虫症是存在的,一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予反复检查,以便确诊。

6.前哨痔及足癣 根据局部体征可以确诊。

治疗方面,基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病毒治疗方面,建议用α-干扰素300万U、肌内注射隔日1次,3个月为1疗程。对HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗,对改善症状较好,同时应注意休息,合理营养。

来登/王小珍

1992-2-28 交班记录

患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重1周,于本月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型肝炎,经住院治疗1月症状缓解。3月前行阑尾切除术,输血400ml,此后不久上述症状复现,肝功能又见异常。体检:休温、脉搏、呼吸及血压无特殊,精神欠佳,结膜及皮肤黄染,右腋下有黄豆大皮下结节1个,中等硬度,无压痛。右上肺呼吸音略低,偶闻捻发音。心脏无异常,肝肋下2.0cm,剑突下5cm,质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节1个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。检验:血像嗜酸粒细胞10%,其余正常。ALT800U,SB51.3μmol/l , DB42.8μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性,晚10时血涂片找到班氏微丝蚴及马来微丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵,毛蚴孵化3次阴性痰常规发现卫氏并殖吸虫卵。X线胸片见右上第2肋间有囊状中央透亮的小病灶2个,右胸膈角闭锁。肠镜检查发现距肛门5~12cm间有多数黄色小斑,部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取黄色小斑处粘膜三小块,均找到血吸虫卵,卵多数发黑,间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸虫成虫1条。

目前诊断 ①急性黄疸型丙型肝炎;②慢性迁延型乙型肝炎;③肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧;④血吸虫病,慢性;⑤丝虫病,班氏及马来丝虫混合感染;附睾肉芽肿,丝虫性,右侧;⑥肠蛔虫病;⑦外痔;⑧足癣,双。

治疗 ①肝炎按一般常规施治,卧床休息,合理营养,目前食欲较好;药物予维生素B1维生素C、多酶片、FCP、α-IFN、HGF,及黄芩甙、心肝宝。②肺吸虫病及血吸虫病,待黄疸基本退净后,可给吡喹酮60mg/kg,分2天口服。③丝虫病治疗,拟待肝功能恢复后给枸橼酸乙胺嗪(益群生)0.2g,分7天口服;肠道蛔虫病可予枸橼酸哌嗪(驱蛔灵),或丙硫咪唑治疗。④足癣已给复方酮康唑霜外用,鞋、袜应予甲醛蒸气灭菌;⑤前哨痔暂缓治疗。

来登/周明英

1992-3-1 接班小结

患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重1周,于本月12日入院。入院后按黄疸型肝炎用黄疸菌陈冲剂、黄芩甙片、心肝宝FCP、α-IFN、HGF,等治疗,病情逐渐好转。目前上述症状已缓解;肝肋下2cm,质中等,压痛不明显,叩击痛存在。肝功能检查有好转。住院期间证实存在肺吸虫病、血吸虫及丝虫病,均拟按计划待黄疸基本退净,肝功基本恢复正常时,分别应用吡喹酮及乙胺嗪治疗。肠道蛔虫病经用丙硫咪唑2片,排出蛔虫2条。今晚病人提出要求明天请假回家处理家务,已予说服,可去打电话邀其家属来院洽谈。须继续说服病人,好好休息,特别是饭后不宜散步及坐读。

赵英/周明英

1992-3-16 出院记录

患者因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于今年2月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎。经水飞蓟宾葡甲胺片等治疗好转。3月前又因阑尾切除术中输血400ml,致使乏力、纳差等症状加重,查抗HCV阳性,考虑为乙型及丙型肝炎病毒重叠感染,经用α-IFN、HGF、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后,病情逐渐好转,现稍感肝区不适、两下肢乏力,余无特殊反应。进食尚可,300g/d,两便正常,睡眠好。体检结膜无黄染,心、肺无特殊,腹平坦、软,肝肋下1.0cm、剑突下4.0cm,质中触痛不明显,脾未扪及。右侧附睾有黄豆大结节1个,无明显压痛,肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。复查肝功正常。HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院,共住32天。由于肝炎病情刚恢复,肝病以外的其他合并症大多未予处理,待病情进一步巩固后可去有关专科门诊作相应治疗。

出院诊断 ①急性黄疸型丙型病毒性肝炎;②慢性迁延型乙型病毒性肝炎;③肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧;④血吸虫病,慢性;⑤班氏丝虫病;⑥马来丝虫病;⑦肠蛔虫病;⑧前哨痔;⑨足癣,双。

出院时嘱咐 ①出院后继续休息2个月,肝炎门诊随访治疗,复查肝功等;②禁酒2年以上;③待肝炎病情进一步巩固稳定后,考虑对血吸虫病及肺吸虫病等进行治疗。

赵英

-----------传染病科病历举例(二)

三、传染病科病历兴趣例(二)

入院记录

徐建初,男性,43岁,已婚,浙江宁波籍,汉族,住上海市浙江路10号,现任金山石化总厂二分厂机械工。因寒战、发热3天,伴胸痛,咳嗽,于19xx年8月19日急诊入院。

患者于8月16日浴后着凉,次晨感畏寒、战慄、发热,伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛,无鼻塞、流涕。该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊。体温400c ,体检咽峡稍充血,两下肺可闻湿罗音,余无明显异常。查血像WBc15?109/L,N90%核左移,L10%,血沉300mm/h,尿蛋白+,RBC2-5/HP,X线胸片中下部有斑片状浸润阴影,经用青霉素治疗,留急诊室观察,24h体温不降,以发热待查,呼吸道感染收治入院。

有慢性咳嗽史15年,每年冬季明显,近两年有加重趋势,去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿,幼年曾患“麻疹”、“流腮”,8年前左下肢曾有“流火”发作。去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。经住市传染病医院治疗3月,痊愈出院,继续休息2月后上班,本次病前已恢复正常工作。无伤寒病史。过去按时预防接种,今春迄今因肝炎免除各种预防接种,上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。无食前洗手习惯,生于宁波,18岁来上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人,均健康。

体格检查 T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情况尚好,急性热病容,神志清,皮肤未见黄染、皮疹及出血点,颌下及腹股沟淋巴结可触及,约黄豆大数粒,质中,无触痛,可移动。头颅及五官无畸形,睑结膜有轻度充血及乳头增生,结膜无黄染,∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑,牙龈无肿胀、溢脓,鼻窦区无压痛,咽部充血,扁桃体Ⅰ0肿大,无脓性分泌物。心界不扩大,心律齐,心率94/min,心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。两肺呼吸运动减少,两肺反响增强,呼吸音减弱,两下肺可闻湿罗音,腹平软,未扪及包块。肝肋下恰及,质软,无触痛,脾未触及。脊柱与四肢关节运动无特殊,肋脊角无叩痛,双足趾间有落屑性皮损,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个。左侧精索有花生粒大结节一个,伴轻度压痛,余无特殊。神经系反射正常,未引出病理性反射。

检验及其他检查 血像:WBC14.8?109/L,N88%,L12%,RBC4?1012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O,糖O,蛋白(+),RBC1-3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。

最后诊断(1991-8-27) 初步诊断

1.军团菌病,肺炎型 1.细菌性肺炎

2.慢性支气管炎,并发支气管肺气肿 2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿

3.班氏丝虫病 3.肠道蛔虫症

4.肠道蛔虫病 4.精索肉芽种,丝虫性?左侧

5.外痔 5.外痔

6.沙眼,双,Ⅱ 6.沙眼,双,Ⅱ

7.龋病 7.足癣,双

8.足癣,双 8.龋病

费雪汀费雪汀/雷习登

入院病历

姓名 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工

性别 男 地址 上海市浙江路10号

年龄 43岁 入院日期 1991-8-19

婚否 已 病史采取日期 1991-8-19

籍贯 浙江省宁波市 病史记录日期 1991-8-19

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉 寒战、发热3天

现病史 患者于8月16日洗澡时着凉,次晨畏寒,继而寒战,发热,去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽,痰粘、不易咯出,呈白色,偶见少许血丝,稍感咽痛,无鼻塞流涕,晚间腹泻,解水样便3次,便前腹痛,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊,测体温40℃,体检咽峡稍充血,两下肺可闻湿罗音,查血像WBC15?109/L,N90%,L10%,核左移,血沉30mm/h,尿蛋白+,红细胞2-5/HP,X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影,以呼吸道感染,用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h,体温未见下降,收容入院。

过去史 有慢性咳嗽史15年,每年冬季明显,近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染,肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”,8年前左下肢曾有“流火”发作,去冬12月曾患急性黄疸型肝炎,经住市传染医院治疗3月,痊愈出院。继续休息2月后上班,病前已恢复正常工作。无伤寒病史,过去按时预防注射。

系统回顾

五官器:七年前曾患“红眼睛”,治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感,未治。

呼吸系:长期咳嗽,咯痰15年,偶有气喘及胸痛史。

循环系:无心悸、下肢浮肿史。

消化系:无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史,近一年来。每当大便干结时,有便后出血。

血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿史。

神经精神系:无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。

运动系:无关节肿痛、运动障碍史,10岁时曾跌伤左腿,引起“下腿骨折”,经用石膏固定治愈。

外伤及手术史:10岁时曾跌伤左腿,头皮破裂“一寸多”宽,缝合治愈。

中毒及药物过敏史:一月前因失眠服过“鲁米那”,两下肢出现少数荨麻疹,持续约6小时,服扑尔敏后消失。

个人史 生于宁波,18岁时来上海,无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史,上周曾出差皖北2天,未与热性传染病患者接触,平时无食前洗手习惯。

家族史 家中共有父、母、弟、姐、妹等6人,均健康

体格检查

一般状况 体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.

皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个,质中,无压痛;余无异常。

头部

头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。

耳部 两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。

鼻部 鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔 轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列不甚整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。

颈部 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。

胸部

胸郭 稍呈桶状,两侧对称,胸壁无压痛。

肺部 视诊:呼吸运动两侧相等,软弱。

触诊:语言震颤两侧对称,无摩擦感。

叩诊:两肺反响增强,肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音低,两下肺可闻湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏劝不清,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动不明显。

叩诊:心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率98/min,心律规整,心音远,P2>A2,心尖部一级收缩期 吹风样杂音。其他瓣音区无异常,无心包摩擦音。

左cm 肋间 右cm

1.0 Ⅱ 2.0

1.0 Ⅲ 3.0

2.0 Ⅳ 4.0

Ⅴ 5.0

腹部 视诊:腹式呼吸均匀,腹壁平坦,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝在右肋下恰及,软,无压痛。脾未触及。

叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。

听诊;肠鸣音较弱。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,在左侧精索有花生米大结节1个,质韧,伴轻度触痛,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。

下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡,各趾间有脱屑性皮损。

神经系 四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血:Hb125g/L,RBC5.4?1012/L,WBC14.8?109/L,N83%,L12%,E5%.

尿:微黄,尿二胆、糖,蛋白微量。RBC1-3/HP。

粪:黄软,成形,无沾液及脓血,受精蛔虫卵1-2/HP。

胸片:双侧中下部斑片状浸润阴影。

小结

中年男性,工人,4天前洗澡着凉后,开始畏寒,发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽,曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗,未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年,今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查:体温39.90C,脉搏94/min,表情淡漠,神志清楚。皮肤无黄染,无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大,质韧,无压痛。双侧睑结膜充血,有散在乳头增生。扁桃体及咽充血,∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色,表面粗糙不平。颈部无异常,胸廓稍呈桶状,心律齐,心音远,肺反响增强,呼吸音低,两中下肺可闻湿罗音,腹稍胀,肝肋下恰及,质软,无压痛,脾未触及。肠数14.8?109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.

最后诊断(1991-8-27) 初步诊断

1.军团菌病,肺炎型 1.肺炎链球菌性肺炎

2.慢性支气管炎并发肺气肿,阻塞性 2.慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿

3.班氏丝虫病(1991-8-23) 3.肠道蛔虫病

4.肠道蛔虫病 4.精索结节 ,左,丝虫性?

5.前哨痔 5.前哨痔

6.沙眼,双,Ⅱ 6.沙眼,双,Ⅱ

7.龋病 7.足癣,双

8.足癣,双 8.龋病

雷习登 雷习登/印特恩

1991-2-19 诊断讨论及诊疗计划

患者有如下特点:①原有慢性咳嗽史15年,本次起病先有洗澡着凉史;②发热前有畏寒、寒战,发病第2日体温升至400C以上稽留;③胸痛咳嗽、痰粘,偶见少许血丝;④两下肺可闻湿罗音;⑤血WBC15?109/L,N90%,核左移,尿蛋白(+),RBC2-5/HP;大便

查见蛔虫卵;⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

(一)诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能,现分析如下:

1.肺炎链球菌肺炎(大叶性肺炎)是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热,剧烈胸痛,咯少量粘痰,可带血或铁锈色,重症可有呕吐,但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻,胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。

2.其他细菌性肺炎,其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等,临床较少见,肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重,X线显示病灶各有一定特征性,前者肺叶实变,其中有不规则透亮区,叶间隙下坠有时伴少量胸液;后者表现为肺段或肺叶实变,或小叶样浸润,其中有单个或多个囊肿并有液平,均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎,一般多为小叶性肺炎,A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随;流感杆菌为“条件”致病菌,凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发,本例未见皮疹,而有慢性支气管炎病史,故A群链球菌肺炎可能性不大,而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。

3.军团菌病 该病流行于夏季,多见于中年男性,尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病,该病例除具有上述这些特征外,其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。

4.慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿,慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断,支气管肺炎其病螈原及病理改变,有待于作相应的痰液培养及CT等检查。

5.精索结节 因患者生长宁波,8年前曾有“流火”发作史,故认为班氏丝虫病的可能性最大,也可能有班氏,马来丝虫双重感染。患者系中年,肿瘤也应进一步排除。无结核病史,亦无肺结核证据,睾丸与附睾均无病变,故发生精索结核性病变的可能性较小。

(二)诊疗计划

1.立即抽血、留痰、尿、粪作细菌(含厌氧菌)培养。

2.取肺穿刺液作免疫荧光镜检,以获军团菌病的早期快速诊断。

3.抽血作军团菌抗体(Lm,Ld及Lg)检测。

4.查血沉,作OT试验(1:1万开始)。

5.夜间9时后作厚血片找微丝蚴,如阴性,作浓集法检查。

雷习登/印特恩

病 程 记 录

1991-8-20

患者昨夜未能入睡,仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽,曾咯出数口脓痰,未见血性、铁锈色。因高热不降,昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml,体温由40.30C降至39.70C,持续高热不退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像WBC14.6?109/l N89%,L9%,E2%尿蛋白微量,RBC1-2/HP;大便黄糊状,镜检O。

今日上午费主治医师巡诊,追问病史。患者近二年经常“感冒”,咽痛。检查除发现室性心律不齐外,其余同前。同意诊断细菌性肺炎,认为军团菌病肺炎可能性较大,据患者中年男性,原患慢性支气管炎,阻塞性肺气肿。现反复寒战,持续高热,相对缓脉,胸痛,咯粘痰,带血丝,X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能,尤以病初见呕吐、水泻,现经青、链霉素等治疗未见好转,提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌,而以军团菌可能性为大,当然也不能排除有混合感染的可能性,据文献报道南京等地区在肺炎患者中,军团菌Ld抗体高达44%,Lm抗体也有23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低,现用青霉素治疗已达72h,如今下午体温仍不见明显下降,明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断,认为斑氏丝虫病是常见病症,固然要考虑,但患者43岁,体弱多病,也应警惕排除肿瘤的可能,指示作进一步检查,并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。

雷习登/印特恩

1991-9-28 出院记录

患者徐建初,男,43岁,工人,因寒战发热3天,伴胸痛、咳嗽,拟诊细菌性肺炎,于19xx年8月19日上午急诊入院。今晨出院,共住院41天。住院期间,先予青、链霉素治疗3天,未见好转,于第5病日改用红霉素治疗,48h后体温降至正常,继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性,3周后效价有4倍以上增长,目前症状基本消失,偶有轻微咳嗽,肺气肿体征如旧,未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病,已由9月20日起口服磷酸哌嗪(益群生)7天治疗总量4.2g,服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应,经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。

出院诊断:①军团菌病肺炎;②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿;③班氏丝虫病;④肠道蛔虫病;⑤前哨痔;⑥沙眼,双,Ⅲ;⑦龋病;⑧足癣,双。

出院时嘱咐:①出院后继续全休半个月;②一月后复查微丝蚴;③戒烟;④注意锻炼身体。

雷习登/印特恩

(瞿 瑶)

----第四节 呼吸内科病历

-----------呼吸内科病历内容及书写要求

呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

(一)病史

1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。

3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。

4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。

(二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般A2>P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现A2>P2或P2=A2,故应注意P2和A2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。

(三)检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、

血培养应反复多次,尤其是痰培养应3次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。

肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。

(罗文侗 叶曜芩)

-----------呼吸内科病历示例

入 院 记 录

林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于19xx年12月7日下午门诊入院。

患者自19xx年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市??医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11?109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,19xx年曾患“流感”。19xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980

年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸烟40年,每天10支左右;19xx年已戒烟。无饮酒嗜好。19xx年结婚,妻健在。一子三女身体健康。

父于19xx年病故,死因不明。母19xx年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8?1012/L(480万),白细胞11?109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。

最后诊断(1991-12-8) 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭

慢性肺源性心脏病,心力衰竭 肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级 2.胃下垂

2.胃下垂 3.前列腺肥大

3.前列腺肥大 4.缺齿,

4.缺齿,

入 院 病 历

姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师

性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号

年龄 68岁 入院日期 1990-12-7

婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30

籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史 患者自19xx年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。19xx年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11?109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。

过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,19xx年患“流感”。近10年未作预防接种。

系统回顾

五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。19xx年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。

血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,19xx年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史:无

中毒及药物等过敏史:无

个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年,每日10支左右,19xx年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接触史。19xx年退休。妻健在。

家族史 父19xx年病故,死因不明。母19xx年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。

皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。

淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。

眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。

鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,

缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。

颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气

管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。

胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。

肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显。

听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。

触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。

叩诊:心浊音界叩不清。

听诊:心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部 视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。

触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱo肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4.8?1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11?109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。

胸部X线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自19xx年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,19xx年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。19xx年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于19xx年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11?109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断(1990-12-8) 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿,

3.前列腺肥大

4.缺齿,

病程 记 录

1990-12-7 诊断讨论及诊疗计划

林福根,男,68岁,浙江嵊县籍,上海越剧院退休琴师 。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991-12-7,14:30入院。

(一)诊断讨论分析病情,提出诊断及其依据如下:

1.慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近两年终年不停;③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准,慢性支气管炎诊断当无疑问。

近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11?109/L,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。

2.慢性阻塞性肺气肿①68岁之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史,并有逐渐加重的呼吸困难,开始仅在上楼、干重活时气急,近两年静卧亦觉气急;③体检有肺气肿征;④X线示两肺透亮度增加,肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失,静卧亦有气短及绀,故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚,无肺性脑病表现。

3.慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史;②目前静卧时,仍有右心功能不全表现;颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等;③X线示右肺下动脉干横径>15mm。

患者于14:30入院后,仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧,速尿20mg静脉推注,口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml,自觉心悸、气急稍有好转。

(二)诊断计划

1.今天起连续送痰培养三天,并行药敏试验。

2.立即抽血行血气分析检查。

3.明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。

4.低流量持续吸氧。

5.予祛痰、止咳、解痉剂。

6.抗菌治疗:青霉素静滴,好转后改肌注;丁胺卡那霉素肌注。

7.必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

刘长海/吴明山

1991-12-8 今日上午罗主治医师巡诊,听取了病史报告,经补充问诊及体检后,对病情作了如下分析:

1.同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年,每年发作持续在3个月以上,又排除了风心、结核等慢性心肺疾患,慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大,在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿,在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自19xx年以来,上楼、干重活时气急,即是肺

功能减退表现。因此,慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的:患者有慢性阻塞性肺疾患病史,X线右肺下动脉干直径>15mm,目前又有明显的右心功能不全表现。因此,同意慢性肺心病的诊断,另外,还可参考心电图等检查的结果。

2.根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加,两肺有干、湿罗音,周围血液白细胞计数增加,说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。

3.通过询问病史,患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出,据文献报道,在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史,但结合患者年高,有夜间阵发性呼吸困难,有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂,心前区不适明显时,即查心电图。

治疗方面,基本同意原计划,目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂,但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感,较易中毒,故使用剂量宜小,应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果,注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。

刘长海/吴明山

1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外,并作以下分析和指示:

1.慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%。此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如:①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺,但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎,该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰,但程度较戏,以进行性呼吸困难及发绀为特征;X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变;血气特点早期可仅有PaO2降低,PaCO2可正常,后期也出现高碳酸血症;尚有其他免疫学指标异常,如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查,临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病,但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺,此病人除有长期松香接触史外,无其他粉尘接触史,作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘,而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见,此病人也无这方面证据。

2.抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外,近年来报告其他革兰阴性杆菌,如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加,对前两种菌宜用青霉素G,流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素,后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素,如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染,则应根据药敏调整用药。

刘长海/吴明山

1991-12-24 阶段小结

68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于12月7日入院。入院后血气分析结果:pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心电图检查:肺性P波,电轴右偏,右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L(180mg/dl),甘油三酯1.7mmol/l(150mg/dl),尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴,后改为80万U每日2次肌注,链霉素0.5g,每日2次肌注,超声雾化吸入,氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰,痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm,浮肿消退。血气分析亦有改善。

目前诊断:①慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心力衰竭,呼吸衰竭;②胃下垂;③前列腺肥大;④缺齿,,。

目前感染已基本控制,可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。

刘长海/吴明山

1992-1-2 接班小结

患者男性,68岁,本市越剧院退休琴师。于1991-12-7因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗,病情逐日好转,食欲进步,肝回缩至肋缘下2cm,下肢浮肿消退。血气分析,除氧分压稍低外,已基本正常。

目前患者病情稳定,本人要求出院治疗,待明日请示主治医师后决定。目前无特殊处理,嘱患者谨防受凉感冒。

张振玉/王雪琴

1991-1-5 出院记录

患者男性,68岁,越剧院琴师,因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭,于1991-12-7入院。住院期间,经积极抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,肝由原来肋下3cm回缩至2cm,食欲进步,下肢浮肿消退。于今日出院,回家休养。住院29天。

出院诊断:①慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级;慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级;②胃下垂;③前列腺肥大;④缺齿, 。

出院医嘱:①谨防受凉感冒;②继续服用盐酸溴已辛(必嗽平)16mg,3/d;氨茶碱0.1g,3/d;棕色合剂10ml,3/d。

罗兴文/张振玉

(叶曜芩 修订)

----第五节 心脏内科病历

-----------呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

(二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

(三)检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验(二级梯、平板)、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者,应在血培养送检单上注明。

(陈思聪)

-----------心血管内科病历举例

入 院 记 录

辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于19xx年3月11日急诊入院。

患者于19xx年~19xx年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。19xx年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。19xx年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。19xx年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。19xx年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。19xx年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”。19xx年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。

咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。19xx年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,19xx年后血压正常。19xx年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。

出生于原籍。19xx年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。

体检检查 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疱疹。7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。

颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min ,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。

全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。

肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。

脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

检验 血常规,红细胞4?1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5?109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.

X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断(1991-3-12) 初步诊断

同右 1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎,感染加重

4.龋病7∣6

入 院 病 历

姓名 辛志强 工作单位职别 上海饭店副经理

性别 男 住址 上海市凤阳路716号

年龄 60岁 入院日期 1991-3-11,10:00

婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11,10:00

籍贯 山东平原县 病史记录日期 1991-3-11,10:00

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

现病史 患者于19xx年至19xx年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。19xx年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。19xx年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。19xx年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19xx年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。19xx年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”,19xx年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。

过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。

呼吸系:19xx年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

循环系:除前述病史外,19xx年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.19xx年后血压正常。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史:19xx年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 出生于原籍。19xx年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。19xx年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

家族史 父母分别于1948、19xx年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。

体 格 检 查

一般情况 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。

皮肤 无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。

颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。

胸部

胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。

心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2

6

3

7

4

12

4

13

听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及

异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。

叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞4?1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5?109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。

心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5?109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。

最后诊断(1991-3-12) 初步诊断

同右 1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎,感染加重

4.龋病7∣6

病程 记 录

1991-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。

根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。

3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

1991-3-12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强

抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。

(部分病程记录从略)

1991-3-27 阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

1991-3-31交班记录

患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于19xx年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

1991-4-1 接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±/min ,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节 ,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。

周光伟/吴亚程

1991-4-15 出院记录

患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于1991-3-11入院,1991-4-15病情改善出院,共住院35天。

病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。

出院诊断 ①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化,失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。

出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程

(陈思聪)

----第六节 消化内科病历

-----------消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

(一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

(二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果,来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。

(张贤康)

-----------消化内科病历示例

入 院 记 录

李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于19xx年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。

患者于19xx年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2~3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。19xx年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,19xx年11月在??医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。

平素体健,19xx年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海,19xx年到安徽凤阳农村劳动,19xx年回沪。20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结

不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。

检验 红细胞计数4.2?1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6?109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。

B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5?2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断

1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期

2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎

3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化?

4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎

5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿

6.义齿 6.义齿

入 院 病 历

姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工

性别 男 住址 本市平望路20号

年龄 60岁 入院日期 1990-4-26

婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26

籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 反复上腹痛20年,加重2月。

现病史 19xx年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾

住院治疗。19xx年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。19xx年11月在??医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,19xx年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。

系统回顾

五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。

呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。

外伤手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 自幼生长在上海。19xx年到安徽省凤阳县农村劳动,19xx年返沪,无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。

家族史 父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。

体 格 检 查

一般情况 体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重56kg。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。

淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。

眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

口腔:口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。

颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约90o。两侧乳头对称,乳房未异常。

肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 2

2 Ⅲ 3

3 Ⅳ 4.5

Ⅴ 6

听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞4.2?1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6?109/L,中性66%,淋巴34%。

尿常规:阴性。

粪常规:棕黑色、软,隐血试验++,镜检阴性。

B型超声检查:肝上界第6肋间,右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm、长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,脾厚4.5cm,肋下厚1.0cm,肋下恰探及。胆囊5?2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

小结

患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2个月于19xx年4月26日入院治疗。19xx年冬起,感上腹痛,有规律性,偶有夜间痛,进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。19xx年冬以后,发作时间延长,次数增多,间歇缩短。19xx年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重,失去规律,进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年,每年持续约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳,嗜烟。体检:义齿。桶状胸,肋间隙增宽。两肺下界下移,呼吸

移动度2cm,呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛,肝在右侧肋缘下1.5cm,脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便,隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗,增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,胆囊正常。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断

1.十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期

2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎

3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化?

4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎

5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿

6.义齿 6.义齿

诊断讨论及诊疗计划

患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月入院。病初上腹痛有规律,进食后缓解,去年冬季症状加重,在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律,进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次,量中等。吸烟近40年,近10年冬季咳嗽,咯白色粘痰,每年约3个月,近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检:一般情况尚可,皮肤巩膜无黄染,无血管蛛及肝掌,浅表淋巴结不肿大,胸廓呈桶状,肋间隙增宽,反响增强,两肺呼吸音减低,无罗音。心脏正常。腹平软,肝上界第6肋间,肋下1.5cm,质中,偏硬,边缘钝,表面光滑,无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及,无移动性浊音。血常规:红细胞4.2?1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数

7.6?109/L,中性66%,淋巴34%。尿常规正常。粪便:棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。

(一)诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下:

1.病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点,进食及服碱性药物后能缓解,半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时,其疼痛的规律性便可消失:①伴有慢性胃炎;②伴有胃粘膜脱垂;③溃疡病高度活动期;④巨型胃溃疡;⑤幽门管溃疡;⑥球后部溃疡;⑦复合性溃疡;⑧穿透性溃疡;⑨并发出血;⑩并发梗阻;⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期,是否存在胃内恶性病变,目前证据不足。要证实以上初步诊断,并排除恶性病变,需要再作胃肠钡餐检查,尤其是胃镜检查。

2.病人肝上界第6肋间,下缘在右肋下1.5cm,剑突下3cm,上下全长13cm,脾在右侧卧位刚及,B型超声波检查结果与体检相符,均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多,结合该病人情况,主要考虑以下几种疾病:

(1)疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大,约半数以上患者有肝肿大,多在肋缘下1-2cm,触及,有压痛,但经抗疟治愈后,肝脾可回缩正常。

疟疾反复发作,肝脾包膜及结缔组织增生,所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况,似非疟疾后遗。

(2)肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史,但肝脾化仍需考虑,因部分病人肝硬化可找不出明确的原因,即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大,肝质地中等偏硬,无压痛,不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸(透明质酸)、Ⅲ型前胶原肽等有关检查,甚至肝活检。

(3)原发性肝癌 患者56岁,肝脾肿大,应考虑在肝硬化基础上,并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦,B型超声波检查未发现占位性病变,目前肝癌证据不够充分,需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。

3.病人吸烟近40年,近10年来冬季常有咳嗽,咯白色粘痰,每年持续约3个月,近二年登二楼感气短,体检有肺气肿征,因此,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。

(二)诊疗计划 基于以上分析及初步诊断,拟定近期诊疗计划如下:

1.诊断方面

(1)肝功,包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳,乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查,AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。

(2)肝、脾及门静脉B型超声波复查;必要时作CT肝扫描。

(3)胃肠钡餐及胃镜检查;

(4)心电图、胸片、肺功能。

2.治疗方面

(1)一般治疗:休息、软食;

(2)得乐或H2受体阻断剂;

(3)护肝药物。

根据上述检查结果,考虑进一步检查及相应处理。

张永康/梅大林

病程 记 录

1990-4-27

张主治医师上午查3房,听取病史后,体检发现上腹有振水声,并分析如下:

1.病人反复上腹痛20年,有节律性、周期性特点,进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重,出现黑便,诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变,须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期,溃疡周围组织炎性水肿,幽门痉挛,均能妨碍幽门通道的畅通,造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波,但食后上腹痛加剧,餐后4小时上腹部有振水声,应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐,而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间,以及诱发因素,观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状;先联系胃镜检查,如证实为不完全性幽门梗阻,排除胃恶性病变,则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质,加强支持治疗。

2.患者肝、脾轻度肿大,肝质地偏硬,无压痛,不伴急性全身中毒症状,一般可排除急性感染性肝脾肿大,非感染性肝脾肿大病因中,经治医生已作分析,基本同意初步诊断,待实验室检查后,再进一步讨论诊治问题。

3.病人近40年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月,无其它肺、心脏疾患史,符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短,体检呈肺气肿征,慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患,在病人腹痛等症状缓解后,再安排心电图、胸片和肺功能检查。

以上意见已按计划执行。

梅大林/石夕生

1990-4-30 交班小结

患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月,于19xx年4月26日入院。19xx年冬起病,病初疼痛有规律性,为空腹痛,服药及进食后缓解。19xx年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性,食后痛加重。4月22日解黑便一次,吸烟近40年,近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月,近二年登二楼感气短。入院时体检:一般情况尚好,皮肤无黄染及血管蛛,心脏正常,有肺气肿征,中上腹有轻压痛,无肌卫、反跳痛,未及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛,脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有:①十二指肠球部溃疡;②慢性胃炎;③隐原性肝硬化?入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗;另一方面有步骤地进行一系列检查:γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT,乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常,AKP血清铁蛋白、5U,AFP火箭电泳31μg/L。肝功:总蛋白54g/L.A/G=1,蛋白电泳γ-球蛋白增高,占23%。凝血酶原时间15s(正常对照lls),胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常,血清甘胆酸、玻璃酸(透明质酸)及Ⅲ型前胶原肽增高,乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎,肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大,无占位性病变。张主治医师查看病人二次,结合有关实验室及辅助检查结果,认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛

无规律,是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起,嘱给病人流食并洗胃,观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。

梅大林/石夕生

1990-5-1接班小结

人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻,隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻,给流食,洗胃判断潴留液量是否减少,并护肝治疗。病人积极配合治疗,病情好转显著。接班后诉述饮食量不够,病人一般情况好,有肺气肿征,心脏正常,腹平软,中上腹压痛不明显,肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛,脾右侧卧位肋下刚触及,无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时,考虑可否经静脉再增加些热量。

刘 林/史习申

1990-5-19 出院记录

李法金,男性60岁,退休电工,因反复发作上腹痛20年、加重2月于19xx年4月26日入本科治疗。入院体检:一般情况较好,有肺气肿征,心脏正常,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊:十二指肠球部溃疡,隐原性肝硬化?住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗,并进行了一系列的辅助检查,现已明确诊断为十二指肠球部溃疡,不完全性幽门梗阻,隐原性肝硬化;排除了肝脏占位性病变。给病人流食,并洗胃8天,解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好,无上腹痛,进普食而无不适,溃疡症状已缓解。主治医师同意后,于19xx年5月19日出院,共住院24天。

出院诊断:①十二指肠球部溃疡,并发不完全性幽门梗阻;②慢性浅表性胃炎;③隐原性肝硬化;④慢性支气管炎;⑤慢性阻塞性肺气肿;⑥义齿出院时嘱咐:建立有规律的生活秩序,避免辛辣等刺激性食物,戒烟酒,防止受凉,并携带雷尼替丁及保肝药,回家继续治疗,门诊随访。

张永康/刘林

(李石 张贤康)

----第七节 肾脏内科病历

-----------肾脏病内科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

(一)病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过,与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的,有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿,应追询可能的原因,如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤,应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因,常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷,均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受,仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度,尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征(Goodpasture syndrome),肾小管性酸中毒等,宜先复习有关基本知识,然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征),应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行,询问病史时应注意这些特点,以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线,重金属铅、汞、镉,有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧,应注意询问。

(二)体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况,呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态,皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音,有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。

(三)检验及其他检查 尿常规检查(含尿比量)至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次,疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图,以及必要时作肾穿刺活检。

(张本立)

-----------肾脏内科病历举例

入 院 记 录

余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两

下肢浮肿二个月,于1990-9-11入院诊治患者于19xx年7月中旬发现面部浮肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100~120g/L,尿常规:蛋白+++~+++,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市??医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效,浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。

平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。

生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

父母健在,一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。

体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形,无秃发。两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大,心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性浮肿(+++)。膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1990-9-16) 初步诊断

1.肾病综合征 1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

入 院 病 历

姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工

性别 女 住址 上海市北京路52号304室

年龄 35岁 入院日期 1990-9-11

婚否 已 病史采取日期 1990-9-11

籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于19xx年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:16 4~5 量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。

30

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。

体 格 检 查

一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。

皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。

头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。

眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。

鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。

颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。

胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。

心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门 未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验 血红蛋白100g/L,红细胞计数5?1012/L,白细胞计数6?109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。

血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结

患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断(1990-9-16) 初步诊断

1.肾病综合征 1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论 本例具有如下特点:

1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史;

2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大;

3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。

4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:

1.微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。

2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。

4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

(二)诊疗计划

1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;

2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;

3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);

4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;

5.肾活检;

6.病人卧床休息,直至水肿消退;高蛋白低盐普食;

7.利悄:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;

8.积极预防感染;

9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。

10.中医中药。

张长辉/潘少虹

病 程 记 录

1990-9-11

病人入院后感疲乏,晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释,并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出,明日开始应用利尿剂。

罗玉香

1990-9-12 今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验,并对病情分析如下:

根据患者重度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征诊断可成立。其病因有多种,慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因,国内以系膜增殖性肾炎为常见,局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因,成人仅占20~30%。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难区别,病程中出现高血压、血尿、眼底改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎。区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要,前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤。

其次,患者HBsAg及HBeAg阳性,ALT正常,虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态,

但未经肝活检,未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者。值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关。此病人有传染性,应注意隔离措施。

治疗方面同意原定计划。

潘少虹/罗玉文

1990-9-16 阶段小结

入院第六天,经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗,浮肿较前消退,尿量每天1800~2200ml,体重减轻1kg,BP18.7/12.0kPa。入院时各项检查结果如下:血红蛋白110g/L,尿比重1.020,蛋白定性+++,定量4.5g/d,pH7,尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常,血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,血浆蛋白电泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%、α2球蛋白40%、β球蛋白6.3%、γ球蛋白17.5%。血清胆固醇12.93mmol/L,甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性,RF阴性,ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP,肝脏、肾脏B超,肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变,肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征,确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示,试用泼尼松40mg/d,晨8时顿服。

潘少虹/罗玉文

1990-9-16 交班记录

余美英,女性,35岁,已婚,江苏海门县人,上海市纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿2个月于1985-9-11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心,无血尿及尿频、尿急、尿痛,发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史,无明确肝炎史,无高血压及贫血史。入院体检:BP20.0/10.7kPa,,肾病面容,无贫血貌,体重43kg。两下肢凹陷性浮肿+++,余正常。实验室检查:Hb100g/L,尿蛋白+++,肾功能正常,肝功能正常,血浆总蛋白55g/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,血清胆固醇12.93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为“系膜增殖性肾小球肾炎”。其次,患者HBsAg+及HBeAg+,诊断为“乙型肝炎病毒携带状态”。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗,浮肿减轻,尿蛋白+++,血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d,早晨8时顿服,注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化,及时调整治疗方案。

潘少虹/罗玉文

1990-9-16 接班小结

余美英,女性,35岁,已婚,江苏海门县人,上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月,伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985-9-11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史,无明确肝炎史。门诊查HBsAg+及HBeAg+(ELISA),肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理(肾活检)检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗,病情改善。今起试用泼尼松40mg/d,早晨8时顿服。

体检:体温37℃脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa,体重42kg,无明显贫血貌,两上睑浮肿,咽充血,两侧扁桃体无肿大,颈软,甲状腺不肿大,气管居中,心肺正常,腹软,肝脾不大,两肾区无压痛及叩击痛,两下肢凹陷性浮肿++。

试用泼尼松治疗时注意:剂量足,疗程适当,减药或停药不可过快。观察浮肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。

顾正殷

1990-11-1 出院记录

余美英,女,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月,伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症,于1990-9-11入院。入院体检;血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg),体重43kg,肾病面容,两眼睑浮肿,无贫血貌,颈软,甲状腺不肿大,气管居中,心肺正常,腹软,肝脾不大,两肾区无压痛及叩击痛,两下肢浮肿+++,入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理(肾活检),除外继发性肾病综合征,确诊为:①系膜增殖性肾小球肾炎;②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松(40mg/d,早晨8时顿服)治疗,现浮肿消退,体重40.5kg,尿蛋白+,血浆白蛋白38g/L,病情改善,于1990-11-2出院,共住院53天。

出院诊断

1.肾病综合征,系膜增殖性肾小球肾炎

2.乙型肝炎病毒携带状态

出院时嘱咐

1.注意动静结合,避免过劳;

2.低盐、高蛋白饮食;

3.泼尼松40mg/d,早晨8时顿服;胃舒平1.0g,3/d;氯化钾1.0g,3/d。

4.肾脏病内科门诊随访。

通过本病例的诊治,体会到在寻找肾病综合征的病因上,应多方面综合分析,尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别,有重要意义。前者无血尿、高血压,肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好;而慢性肾炎对激素反应不肯定,预后较差,激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者,对后者治疗必须注意:①激素剂量一般应较大,疗程较长。②必要时,须联合使用两种以上药物,如糖皮质激素与一种烷化剂合用。③必须选择适当时机进行治疗,并要结合中医辨证

施治,以改善机体的一般状况和提高疗效,减轻副作用。

顾正殷

----第八节 内分泌内科病历

-----------内分泌内科病历内容及书写要求

-----------内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

(一)病史 应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤)史,病毒感染史,饮食、体重变化,有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起,应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状,如怕热,多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。诊断甲亢时,应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况,对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观察,详细记录。另外,对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况,过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全,又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等,应先复习有关的基本知识,然后动手采集病史,作体格检查。

(二)休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常;有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征是否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度;皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑;有无粘液水肿;头颅形态;有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落;甲状腺大小,有无结节 、震颤及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音;足背动

脉搏动是否减弱或消失;腱反射减弱或亢进;有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物的测定,血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查,X线、CT或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义;可能时,须考虑活组织检查。

(四)诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断,如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。

(张本立)

二、内分泌内科病历举例

入院记录

胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。

病人自19xx年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥,每餐200~250g,每日进4~5餐。同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验:T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%;诊断甲状腺功能 亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自19xx年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率:3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗,19xx年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫

疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,13 2~3 ,无痛经。22岁结婚,怀孕

28

3胎,流产1胎,足月顺产2胎。现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐,有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃,未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1991-5-1) 最后诊断

同右 1.甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2.心房颤动,持续性

3.足癣,双侧

入 院 病 历

姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人

性别 女 住址 上海市蒙古路202号

年龄 32岁 入院日期 1991-4-30

婚否 已 病史采取日期 1991-4-30

籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

现病史 患者于19xx年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前

下降10kg。自19xx年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,19xx年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。

呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

创伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:13 2~3 ,无痛经。

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婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

家族史 丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体 格 检 查

一般情况 休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。

眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。

口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。

颈部 对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。

胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。

肺脏 视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。

触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 3

2 Ⅲ 3

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8

听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。

叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

外阴及肛门 未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像 ;红细胞计数4.5?1012/L,血红蛋白120g/L;白细胞计数,7.6?109/L,中性76%,淋巴24%

尿、粪常规;阴性。

T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;

心电图检查;示心房纤颤。

小结

患者女性,30岁,自19xx年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,

诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。入院体检;休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。

最后诊断(1991-5-1) 初步诊断

1.甲状腺功能亢进 1.甲状腺功能亢进,

毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿

2.心房纤颤,持续性 2.心房纤颤,持续性

3.龋病 3.龋病

4.足癣,双 4.足癣,双

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论 本病例具有下列特点:

1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少,经期延长2年。

2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多

3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。

4.检查T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率显著增高;心电图示心房纤颤。

根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。

需要与下列疾病鉴别:

1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。

2.单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。

3.继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4.异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。

5.心房纤颤 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。

(二)诊疗计划

1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;

2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;

3.血、尿、粪常规检验;

4.蝶鞍侧位片或点片;

5.二级护理,忌碘普食;

6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。

高见勤/任正红

病程记录

1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下:

1.病史特点 ①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动;⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。

药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。

4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

1991-6-30 交班记录

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。

入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9?109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。

下一步计划 继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

1991-7-1 接班记录

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

病人于19xx年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。

今日体检:休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。

郭大军

1991-7-8 转科记录(转出记录)

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。

病人于19xx年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

入院体检 休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。

入院检查 ①T4283.lnmol/L(22μg/dl),T34.62nmol/L(3μg/ml);②摄131I率3h93.7%,24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。

入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。

转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。

郭大军

1991-7-8 转入记录(普通外科)

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。

病人于19xx年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I率3h98%,24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。

体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。

外科情况 颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。

术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。

拟定手术 甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

(刘志明 张本立)

1991-7-18 术前小结

胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。

病情摘要 患者自19xx年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,4月30日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。

术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。

诊断依据 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;②T4及131i 摄取率增高;③他巴唑治疗有部分疗效;④持续性房颤。

拟行手术 甲状腺次全切除术。

拟行麻醉 颈丛神经阻滞加局麻。

术前准备 ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2?1012/L,白细胞计数7.0?109/L,中性74%,淋巴26%,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%;②心电图:心房纤颤;③具体术前准备:心得安40mg q8h,复方碘溶液5gtt tid,一周。

手术讨论 1.仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2.切口:胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

手术记录

手术日期 1991-7-19 开始8:00 结束10:30

术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤

术后诊断 同上

手术名称 甲状腺次全切除术

手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云

麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云

手术经过

一、仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。

二、在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。

三、缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。

四、用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。

五、切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处

理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。

手术经过顺利,麻醉满意。术中输血400ml,手术历时2小时半,10:40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪/陈正力

术后病程记录

1991-7-19 10:40

今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

估计术中出血300ml。输血400ml,输液500ml,于10:40安返病房。

术后处理 斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

1991-7-2018:30 术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min,BP16/10.7kPa,心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml,比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。

陈正力/卫红

1991-7-22 18:00 术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好,无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常,腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

陈正力/卫红

1991-7-24 18:00 术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。今日拆线,切口愈合良好,无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。

陈正力/卫红

1991-7-26 转科记录(转出记录,内容删略)

1991-7-26 转入记录(内分泌科,内容删略)

1991-8-6 出院记录

患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80-90/min,心律绝对不齐。体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于7月8日转普外科,7月19日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于7月26日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。

出院诊断

1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。

2. 龋病

3.足癣,双

出院时嘱咐

1.龋病去口腔科门诊矫治。

2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。

3.门诊随访。

郭大军/任正红

(张本立)

----第十节 血液内科病历

-----------血液内科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

病史注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼

疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。

体格检查在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等,指甲有无异常,骨骼有无压痛与隆起,肝、脾、淋巴结肿大程度,心脏有无增大与杂音,神经系统与眼底有无异常改变。

实验室检查检验对血液病的诊断特别重要,检验项目也特别多,应选择最需要、最恰当的一些检验项目,有步骤地进行检查,常用的有下列检查:

1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查,能反映造血器官活动的一般变化。

2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程,以及有无异常病理成分,对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症,恶性组织细胞病,多发性骨髓瘤等有重要价值。

4.组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等,对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。

5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者,应作红细胞盐水脆性试验,必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者,作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子(CoF)溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查,必要时作梅毒血清学检查。

6.淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤(有些也可作淋巴结穿刺涂片检查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症,有确诊意义。

7.其他检查血沉、胃液分析,大便隐血及寄生虫检查,肝、肾功能试验,超声检查,心电图检查,胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等,根据具体情况斟酌采用。

(钱尚华)

-----------血液内科病历示例

入院记录

程丽莉,女,38岁,已婚,汉族,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工。因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气促6个月,于19xx年5月12日门诊入院。

患者自19xx年以来月经量增多,每次用卫生纸2包以上,有血块,9~10天干净,间歇28~30天,因无显著不适,从未求医。自19xx年10月以来,常感头昏、乏力、耳鸣,行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁每日6片,三天后因恶心、胃内不适而自行停服,改用中药煎剂治疗一个月,症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊,检验血红蛋白60g/L,白细胞5.7?109/L,血小板计数120?109/L,网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振,睡眠欠佳,多梦,记忆力减退。无发热,无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象,大小便正常。

平素体健,3岁时患过“麻疹”,10岁时因发热3天、脓血便每日5~6次,伴里急后重,诊断为“急性菌痢”,服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗,5年前每年接种四联制剂,末次接种日期在19xx年5月。无药物过敏史。

生于上海,7岁上学,19xx年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,19xx年回沪工作。平时喜素食,少食肉和蛋。月经史15(9~10)/(28~30),量中等,色红,无痛经。近5年来经量增多,有血块,每次用卫生纸2包以上,末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

父于19xx年死于工伤,母健在,一个哥哥身体健康。

体格检查 体温36.7℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见紫癜。浅表淋巴结不肿大,甲状腺不大,无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称,胸骨无压痛,呼吸运动正常,语颤两侧对称,无胸膜磨擦感,两肺叩诊清音,肺下界于肩胛下角线第9肋间,两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。心界不大,心率86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音,A2<P2。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,肝浊音上界第5肋间,下界未及,脾肋下未扪及,腹内未扪及包块,肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗,无触痛。双手指甲苍白、扁平,并呈浅勺状,两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

检验 血红蛋白60g/L,白细胞 5.7?109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120?109/L,网织红细胞计数1.0%。

最后诊断 初步诊断

1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤 2.月经过多,原因待查

3.外痔 3.外痔

入院病历

姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工

性别 女 住址 上海市南市区王家码头47号

年龄 38岁 入院日期 1991-5-12

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12

籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。

现病史 患者自19xx年以来月经量增多,夹有暗红色血块,9~10天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期28~30天。因无明显不适,从未求医。自19xx年10月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d,3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。5月6日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7?109/L,血小板计数120?109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。

过去史 平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日5~6次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在19xx年5月。

系统回顾

五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

循环系:无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史:生于上海,7岁入学,19xx年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,从事农田劳动3年。19xx年回上海参加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9~10)/(28~30),量中等,无痛经,近5年来月经量增多,有暗红色血块,每次需用卫生纸2包以上,月经周期同前,末次月经19xx年4月20日。23岁结婚,25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

家族史 父19xx年死于工伤,母健在,一兄体健,一子健康。

体格检查

一般状况 体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。

皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。

耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。

颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节 。震颤及血管杂音。

胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结

节 。

肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。

心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。

叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊:心诊86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,A2<P2,无心包磨擦音。

腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,腹部无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常3~5/min,胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

1 Ⅱ 3

2 Ⅲ 5

2 Ⅳ 7

Ⅴ 8

外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗,无触痛。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛,肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白,无光泽,双手指甲扁平,并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿,无溃疡及静脉曲张,关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动,股动脉、肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊改变。

神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹

壁反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

检验

血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7?109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120?109/l ,网织红细胞计数1.0%。

小结

患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7?109/L,血小板计数120?109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断(1991-5-14) 初步诊断

1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查

3.外痔 3.外痔

诊断讨论及诊疗计划

患者中年妇女,38岁,因月经量增多5年,伴头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,白细胞5.7?109/L,血小板120?109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查:皮肤、唇、软腭、甲床苍白,双手指甲扁平,呈浅勺状,头发干枯无光泽,心率86/min,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征,其他无异常发现。

(一) 诊断讨论 根据病还必须初步分析,考虑诊断如下:

1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性,月经量多、夹有血块5年,每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力,食欲不振,活动后心慌、气促,多梦、记忆力减退。体检:皮肤、粘膜苍白,头发干枯、无光泽,指甲扁平,呈浅勺状,心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L,白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现,可初步诊断为缺铁性贫血,且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说,本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面,都应有明显的变化,故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符,有可能是技术性因素,应予复核。缺铁的原因,与长期月经量多有直接关系,而素食习惯不是主要的,拟请妇科会诊。

本例虽系中年妇女性,有长期贫血史,但家族成员中无类似病症,且无皮肤、巩膜黄染,脾脏不大,血片中未见到较多的靶细胞,网织红细胞亦不增多等,均不支持本病。

慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查,肝、肾功能检查等。

铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史,多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性,家族成员中无类似病症,病前无服用特殊药物史,肝、脾不肿大,故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞,则可排除本病。

(二)诊疗计划为进一步明确诊断,拟作以下检查:

1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

2.查血清铁蛋白(SF)、红细胞内游离原卟啉(FEP)(门诊已送)。

3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数,作出RBC的形态分类。

4.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

5.胸部X线摄片,肝肾功能检查。

6.B超子宫及附件。

7.请妇科会诊,查明月经过多的原因,并给予治疗。

李敏/林文杰

病程记录

1991-5-12 患者因月经量多5年,头昏,乏力,纳差及活动后心慌、气短6个月,拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可,神情疲软,进食较少。血液学检查申请单已送,准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请,待主治医师巡诊后决定。

李敏/林文杰

1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位,取右侧髂后上棘为穿刺点,常规消毒后铺洞巾,局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜,穿刺针垂直刺入达骨髓腔(深约

1.5cm)抽取骨髓液约0.2ml,涂片6张。经过顺利。无出血,病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来,Hb60g/L,RBC2.6?1012/L,Hct20.5%。求得:MCV=78.8fL;MCH=23pg;MCHC=29%。以上结果,表明患者属小细胞低色素性贫血,符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

1991-5-14患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转,可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来,骨髓像显示:骨髓增生明显活跃,粒:红=0.98:1,红系增生明显活跃,以中、晚幼红为著:幼红细胞体积小,浆少,色蓝、边缘不规整:成熟红细胞体积偏小,大小不一,中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常;骨髓小粒组织细胞内可染铁消失,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d,口服,并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

李敏/林文杰

1991-5-15上午李志兴主治医师查房,在听取病史及体检后,分析病情如下:

患者为育龄期妇女,有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症,平均红细胞三项指数均低于正常,骨髓呈典型缺铁性贫血的表现,故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来,而门诊检验所得不支持缺铁,这是由于血清铁检验的要求非常严格,稍有疏忽就可造成误差,故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查,尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度,具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标,都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证,故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查,被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦,且不易反复检查进行动态观察,因而在临床上受到一些限制,而血清铁蛋白(SF)含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系,故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外,测定红细胞内游离原卟啉(FEP)及FEP/Hb比值,亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比,前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化,但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变,而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此,如能两者对照观察,则意义更大。

关于治疗用药,原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁,每日6片,3天后因恶心、胃内不适而中止,很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人,铁剂应放在饭后或饭间服用,可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服,茶中有鞣酸,可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C,因亚铁已为还原型铁剂,可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4~5天后网织红细胞计数开始升高,7~12天达高峰,一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L(成年女性)后再继续服用3~6个月,以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受,则可改用右旋糖酐铁深部肌注,血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为:(120-病人血红蛋白g/L)?病人体重(kg)?0.33,即为所需右旋糖酐铁的总量(mg)。

至于月经过多的问题,待妇科会诊后再定,但必须抓紧诊治,否则,缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

1991-5-16 妇科会诊:B超示子宫光影分布均匀,见实性均质性低回声包块,大小约80?78?82mm3,提示子宫肌瘤。妇科检查:子宫鹅蛋大小,符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

李敏/林文杰

1991-5-22 出院记录

患者程丽莉,女性,38岁,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工,因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于19xx年5月12日入院。体检中度贫血貌,睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平,并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验:血红蛋白60g/L,血清铁4.48μmol(25μg/dl),总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl),铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清铁蛋白2μg/L;FEP100μg/dl?RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像显示增生明显活跃,粒:红=1.2:1;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为著,幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝;成熟红细胞大小不均,以小为主,中心淡染区扩大;骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗,鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的原因亦已查清,可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察,待贫血纠正后,再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定,于19xx年5月22日出院,共住院10天。

出院诊断:

1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤

3.外痔

出院时嘱咐:

1.注意营养,纠正偏食,多食富含铁质的食物。

2.继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

3.妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

(李艳红 钱尚华)

----第十节 神经科病历

-----------科病历书写要求(附两个检查)

病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

(二)神经系统检查

1.精神状态 ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2. 一般检查

头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨

缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢 形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

3 颅神经

嗅神经用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,是一侧还是两侧。

视神经 ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其中目,观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂:大小,是否双侧对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。

三叉神经 ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、下颌反射。

面神经 ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经 (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)

副神经 嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经 张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤

维性颤动

肌体积 有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。

不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

肌张力 扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级,为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)

联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。

步态 睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。

5.感觉 闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。

深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。

复合感觉(大脑皮层感觉)皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。

6.反射 要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。

深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。

浅反射 检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

病理反射

巴彬斯奇(Babinski)征以骨针足底外缘,由后向前,发现拇趾背屈,其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻,如无反应,方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者,可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验,反应相同。如奥本汉(Oppenheim)征:以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压,直到内踝上;恰多克(Chaddock)征:以骨针划足背外侧缘,由后向前;戈登(Gordon)征:用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿,因其锥体束未发育完善。

何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变)。

罗索里摩(Poccoлимо)征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害,但也见于反射亢进者)。

7.脑膜刺激征颈强直。克尼征(Kernig)征:仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征:仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。

8.植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验,立毛反射,发汗试验等。

附一 昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:

(一)意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识;通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。

1.意识模糊 觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。

2.昏睡 只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝,并又迅速入睡。

3.昏迷 意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。

4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷) 虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球无意识游动外,无自主活动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5. “闭锁”综合征(locked-in syndrome) 四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。

(二)呼吸 注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率、节律。

1.潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损,亦见于脑干受损。

2.中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久,可达40~70/min。见于中脑受损。

3.叹息样呼吸 深吸气后暂停(2~3s)与呼气相互交替,一种延长的吸气痉挛,见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。

4.共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。

(三)瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置,是否双侧对称,及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~4mm。

1.瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔,直径<2mm,对光反应存在,可见于吗啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。②单侧瞳孔缩小(2~3mm),对光反应正常,伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2.孔扩大 直径>5mm。①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大(>5mm),光反应消失,见于中脑病变。

(四)眼球位置及运动 注意观察昏迷患者,在静止时和被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动 多为水平运动,提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时,眼球浮动消失,固定于中央位置。

2.静止时眼球位置 ①眼球固定:位于中央,表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜:两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”),表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜(Skew deviation):病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0.2~0.8ml)刺激一侧耳的鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉

中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。

(五)运动功能 注意患者体位,肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;观察对疼痛刺激的反应;检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。

1.去脑强直 四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直 上肢屈直内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。

3.反射改变 检查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑播散性病变),掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。

附二 失语、失语及失认症的检查

(一)语言的理解

1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。

2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。

3.把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。

4.把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否正确理解、作答。

(二)言语的表达

1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。

2.医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。

3.把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。

4.书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。

5.阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其是否理解。

6.计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算是否正确。

(三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。

(四)失认症的检查 无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查:

1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。

2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。

-----------神经科病历举例

入院记录

李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于19xx年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。

今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市??人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,19xx年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。

出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。

体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。

神经系统检查

意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断

1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧

2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期

3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型

4.先天性肌强直症,Ⅰ型

入院病历

姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部

性别 男 住址 上海市威海路65弄182号

年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00

婚否 已 病史采取日期 1991-3-29

籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29

民族 汉 病情陈述者 患者妻子,可靠

主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,19xx年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:见现病史。余无特殊。

运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。

外伤及手术史:无。

中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。 体格检查

一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。

皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。

眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。

耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。

口腔:口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。

颈部:颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。

肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。

心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0

Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.0

腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。

外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

神经系统检查

1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。

2.颅神经

(1)嗅神经 嗅觉正常。

(2)视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8

远视力(因卧床未查)

视野 指测无缺损。

眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射 存在

(3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。

(4)三叉神经 右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。

(5)面神经 两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

(6)听神经 双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。

(7)舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。

(8)副神经 转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。

(9)舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。

不自主运动:无。

肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。

肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。

共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动:无法完成。

步态:无法进行。

其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。

4.感觉系统

浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。

深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。

复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。

5.反射

深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。

浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧。

6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征。

7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4?1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8?109/L,中性78%,淋巴22%。

尿常规及尿糖:阴性。

粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。

心电图:窦性心律,左室高电压。

小结

患者男性,50岁,于3月26日晨突发右半身活动不灵,伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年,高脂血症史3年,起始动作缓慢,握拳后放松困难34年,有家族史。体检:血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清晰,右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍,左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常;叩击肌肉可出现肌球,门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断

1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧

2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期

3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型

4.先天性肌强直症,Ⅰ型

诊断讨论及诊疗计划

患者男性,49岁,既往有高血压病史7年,服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语,无意识障碍,无头痛、呕吐,无发热,病前无明显诱因。再者,患者起步缓慢,握拳后放松困难34年。体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右上肢肌力0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍,右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常;叩击肌肉可出现强直性肌球,持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

(一)诊断讨论根据患者主诉及体检情况,分析如下。

定位:左侧大脑半球颈动脉系统。

定性:患者病前无外伤、发热史,有高血压及高脂血症史。起病急骤,安静时发病,意识清晰,高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大,待有关辅助检查后确定。

(二)诊疗计划

1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

2.摄头颅正、侧位片。

3.查脑脊液压力、常规及生化。

4.脑电图、脑血流图检查。

5.脑血管造影(左颈动脉)。

6.必要时作脑CT或MRI检查

7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗(详见医嘱)。

邓倚天/罗正烈

病程记录

1991-3-29 15:00

患者神志清楚,无头痛、恶心和呕吐,生命体征平稳,右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质,征得患者及家属的同意,拟行腰穿检查。

1991-3-29 16:30 腰穿记录

患者左侧卧位,常规消毒,以普鲁卡因局部麻醉,在腰3~4间隙进针约3.5cm,穿刺顺利,拔出针芯,流出无色透明脑脊液,测初压2.06kPa(210mmH2O),留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h,术中、术后病人无不适反应,术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

邓倚天/罗正烈

1991-3-30患者一般情况佳,生命体征基本稳定,能进半流食,语言表达欠清,原偏瘫肢体肌力有进步,上肢Ⅲ级,下肢Ⅳ级。

血脂测定报告,甘油三酯明显增设;脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内;颅片正常。

请示主治医师后,嘱午后行左颈动脉造影,拟采取溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈

1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录

患者仰卧,暴露左颈部,常规消毒、局麻,胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针(17号穿刺针),穿刺顺利,见鲜红色动脉血外喷,放回针芯,固定后推注60%泛影葡胺8ml(稀释至10ml)二次,先后拍摄正侧位片共8张,拔针后指压止血5min,后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适,安返病房,术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成,无Horner综合征,声带无麻痹现象。

湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

已向值班医师口头交班,嘱注意颈部穿刺部(如血肿)、气管位置、呼吸等情况。

邓倚天/罗正烈

1991-3-31 主治医师巡诊记录

孙主治医师巡视病房,详询病史,仔细体检,除发现已获体征外,尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩,左侧尤甚,呈木板状,叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看,也较支持,望对家族成员作详细调查(预约体检)。左颈动脉搏动较弱,提示从该侧灌流至半球的血循环量不足,脑血管造影完全证实大脑中动

脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主,应注意观察甲皱和结膜微循环的变化,及时记录。另外,明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况,如属正常,则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子(TPA)或抗栓酶-3(精氨酸酯酶)溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈

1991-4-1 主任巡诊记录

主管医师汇报病史、检查发现,以及入院48小时以来的诊疗经过。

孙琪主治医师:病史和体检结果准确,诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急,初步打算用溶栓剂(尿激酶4万U)静滴,每日2次,预计疗程7天。

高主任分析:本病人发病特点符合高血压脑卒中,发病年龄较小,仅49岁,病后无意识障碍,无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉,经活血化瘀治疗,偏瘫症状明显好转,应考虑脑血栓形成可能性较大。此外,病人脉率90/min,眼底有血管硬化征象,血沉19mm/h,较正常男子稍高,意味着球蛋白增高,应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功,作脑电图+压颈试验,脑血流图+压颈试验。

本例发病已5~6天,估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效;TPA、抗栓酶-3成品供应困难;故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

邓倚天/罗正烈

1991-4-15 交班记录

患者李希顺,男50岁,于今年3月26日晨突然右半身瘫痪,运动性失语,29日入我院病房。发病至今无意识障碍,无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检:神清,不全运动性失语,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难,叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,同时进一步检查头颅平片正常,脑电图提示左半球慢波增多,脑血流图及压颈试验基本正常,血、尿、粪常规正常,血糖、肝肾功正常,血沉19mm/h,饱餐后尿糖两次正常,腰穿压力2.06kPa(210mmH2O),常规、生化均在正常范围,头颅超声中线波向右移位0.2cm,脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论,根据其发病情况、体征及其他检查情况,确诊为脑血栓形成。

目前通过改善脑微循环和支持治疗,病情好转,肌力右上肢Ⅲ级,右下肢Ⅳ级,精神状态好转。

邓倚天/罗正烈

1991-4-16 接班记录

患者李希顺,男,49岁,在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语,外院对症处理无明显改善,于3月29日入我院病房,经过体检及辅助检查,确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗,病情稳定,肌力逐渐恢复。

目前病人情况:神清,血压稳定,语言表达?

----第十一节 老年病病历

-----------老年病病历书写要求

参照一般病历内容及要求,但应注意下列事项:

(一)病史

1.亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍,常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人,表达不清之处,随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属,以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑,要随时对老人的智力和意识进行检查,如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

4. 老年病人症状体征常不典型,如无痛性心肌梗塞或骨折,无热性败血症,无症状性尿,无呼吸系主诉的肺炎,无腹肌紧张的内脏穿孔,无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状,如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等,均应充分重视,并作认真、细致的调查,以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化;排尿情况,有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多;大便习惯,有无便血或大便变形,女性阴道分泌物情况;有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况,有无语言、行为改变及幻觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案,尤其是原始的检查资料,如心电图、X线片及病理切片等情况。

(二)体格检查

1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压,估计有姿势性低血压可能者,

应在平卧5~15min后起立2min内,测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者,应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

3.胸部女性乳房及腋下淋巴结,肺底罗音,心音、心率及心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规;并同时触诊前列腺。

5.妇科检查视需要及病情许可,请妇科会诊施行。

6.神经系统 应检查:①共济运动与肌力,可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征(Romberg征);②肌张力;③深反射;④视野。

(三)检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片,应列为常规。

(四)诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍,次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏,但务必分清主次。

(卢珊舟)

-----------老年病病历示例

入院记录

陈长顺,男性,72岁,已婚,汉族,山东泰安籍,上海化工厂离休政工干部,住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余,于19xx年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史,当日记录。

自19xx年始常有咳嗽咯痰,痰白色粘稠,量少。19xx年冬后逐年加重,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,有时为黄脓痰,偶伴气急,经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗,可稍控制,但往往要延续3个月以上,待天气转暖后,逐渐缓解。近两年天暖时,也时有发作。昨日上午洗澡受凉,下午咳嗽、畏寒,晚发热38.6℃,伴头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后发汗,热渐退,夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃,痰黄色;伴气急,来我院门诊。近日纳差,大便2天未解,小便黄,尿量正常。

去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛,伴心慌、出汗及恐惧感,无放射感,倚墙休息10分钟后缓解,曾去某医院急诊,心电图示频发房性早搏,STI.aVL,V4~6水平下移0.1mV,经用异搏定、麝香保心丸,早搏减少,但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作,含硝酸甘油片1~3分钟可缓解。近2~3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.3~20/8~10.7kPa(130 ~150/60~80mmHg),否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。19xx年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量试验阳性,无多饮、多食、多尿,诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法,三周前查空腹尿糖阴性。

平素体健,幼年曾患“麻疹、疟疾”;19xx年曾患肺结核,已硬结;19xx年左小腿曾受枪伤;近十年来视力逐渐减退;19xx年起尿频,尿流不畅,本院门诊诊断良性前列腺增生;19xx年开始双手经常颤抖;无药物过敏史。

生于原籍,19xx年参军,曾到陕西、江苏、东北,19xx年定居上海,无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20支,5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。

父母早亡,死因不明,有兄弟各一人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。

体格检查 体温38.5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急病面容,神清合作,无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ,无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形,头发花白,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明、见老年环,双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在,双侧晶状体混浊,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,听力稍减退,鼻通气畅,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛。唇红,口腔粘膜无溃疡、无糜烂,全口义齿,舌苔薄白,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不大。

颈对称,无抵抗,无颈静脉怒张及异常博动,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓轻度桶状,肋间隙增宽不明显,双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱,无胸膜摩擦感,叩诊过清音,两肺呼气稍延长,呼吸音稍低,闻及散在干鸣音,肩胛下区有湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处,心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤,心浊音界于左锁骨中线内,心率104/min,律齐,S1稍低,A2>P2,A2亢进呈金属调,心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩,早、中期吹风样杂音,不传导,无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无肠型及胃肠蠕动波;腹软,腹壁脂肪厚,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝上界6肋间。肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,无结节 、压痛及叩击痛,肝颈静脉回流征阴性;脾肾未扪及,无叩击痛;腹部移动性浊音阴性;肠鸣音正常,未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍,棘突无叩击痛。

肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满,中央沟消失,直肠无肿块,指套无染血;龟头无

溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌物,阴囊无水肿,睾丸及附睾无结节及触痛。

四肢关节无红肿及运动障碍,下肢不肿,无杵状指、趾,无奇脉、交替脉,双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤,指鼻试验欠稳准,跟膝试验不稳,步态正常,关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射,膝腱、跟腱反射正常;霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

检验及其他检查 血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4.5?1012/L,白细胞计数11?109/L,中性82%,淋巴18%。

X线胸透:两肺透亮度增加,纹理增粗,主动脉弓较突出,心脏各房室无明显增大。

心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TI。aVL、V5、V6低平。

最后诊断(1991-11-12) 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

劳累性心绞痛,稳定型 劳累性心绞痛,稳定型

心功能Ⅱ级 心功能Ⅱ级

3.糖尿病,非胰岛素依赖型 3.隐性糖尿病

4.高脂血症 4.高脂血症

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障,双侧 7.老年性白内障,双侧

8.全口义齿 8.全口义齿

入院病历

姓名 陈长顺 工作单位职别 上海化工厂离休干部

性别 男 住址 上海市四川北路34弄26号

年龄 72岁 入院日期 1991-10-10

婚姻 已婚 病史采取日期 1991-10-10

籍贯 山东泰安县 病史记录日期 1985-10-10

民族 汉 病史陈述者 本人,可靠

主诉 慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。

现病史 自19xx年起,秋冬常有咳嗽、咯痰,痰呈白色粘调,量少,偶有发热、痰量增多,并转成黄色脓性痰时,服“复方新诺明、竹沥油”等药有效,无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠,每次发作持续数月。19xx年后逐渐加重,咳嗽加剧,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,持续往往在3个月以上,天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短,无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。

昨日上午因洗澡受凉,下午咳嗽加剧,伴畏寒,夜起发热,有头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后出汗热退,夜间睡眠可。今下午又发热,达38.6℃,痰量增多呈黄色,伴胸闷、气短,故来我院门诊。近来食欲差,大便二天未解,尿色黄,尿量正常。

去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛,伴心慌、冷汗,无放射痛,倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示“频发房性早搏,STI、aVL、V4~6水平下移0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药,早搏减少,但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时,仍有胸闷发作,每周2~3次,含“硝酸甘油片”1~3分钟可缓解。近2~3月仅偶有发作,均在上2~3层楼时伴气短。曾查血脂;胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯

2.26mmol/L(200mg),平时血压在17.3~20/8~10.7kPa(130~150/60~80mmHg),否认高血压史,目前断续服用“复方丹参片,消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。19xx年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),曾作糖耐量试验“阳性”,无明显多饮、多食、多尿史,诊断为“隐性糖尿病”,未曾服降糖药,饮食控制中,三周前查空腹尿糖阴性。

过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”,“疟疾”;19xx年咯血,诊断为“肺结核”,未作正规治疗,已硬结钙化;无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器:19xx年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退,门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差,无耳道流脓史。

呼吸系:见现病史及传染病史。

循环系:见现病史。

消化系:无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

血液系:无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

泌尿生殖系:19xx年起排尿费力,尿流不畅,泌尿科诊断“前列腺良性增生”,曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低,时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

内分泌系:无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

神经系:19xx年起双手经常抖动,无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

运动系:无关节肿痛、活动受限史。

外伤手术史:19xx年左小腿枪伤,行“清创术”一次,无骨折史。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于原籍,19xx年参军,曾到过陕西、东北、江苏,19xx年转业后定居上海。

无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20岁,5年前已戒烟,偶尔饮少量黄酒。

家族史 父母早亡,死因不明,有兄弟2人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

体格检查

一般状况 体温38.5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤色泽正常,无黄染及发绀,弹性稍差,无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑,无血管蛛及皮下结节 ,左小腿腓侧有疤痕2?3cm2,无红肿及压痛。

淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅:无畸形,毛发分布均匀,头发花白,光泽稍差。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出,运动自如。结膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,见老年环。双侧瞳孔等大同圆,直径0.3cm,对光反应良好,双侧晶体状轻度混浊,视力粗测正常。

耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓血,乳突无压痛,双侧见耳垂纹,听力尚可。

鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻道无痂皮,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常。鼻窦无压痛。

口腔:口唇无明显发绀,无皲裂。全口义齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔薄白,伸舌居中。口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体不大,无脓性分泌物。悬雍垂居中。

颈部 柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节及血管杂音。

胸部 胸廓 前后径增大,轻度桶状,肋间隙无明显增宽,两侧对称,运动正常,双侧乳房对称。

肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊 两侧语颤稍弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊 两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度2cm。

听诊 两肺呼吸音较弱,呼气轻度延长,两肺有散在干鸣音,肩胛下区有中等湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊 心前区无隆起,心尖搏动不明显。

触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内,心前区及心尖部无抬举性冲动,无细震颤。

叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 3

2 Ⅲ 5

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8

听诊 心率104/min,律齐,第1心音尚有力,A2>P2,A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音,不向他处传导,无心包摩擦音。

腹部 视诊腹平坦,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波。

触诊 腹壁柔软,腹壁稍厚,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝下缘在肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,表面光滑,无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,肝、脾及肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音。

听诊 肠鸣音存在,不亢进,无气过水声及血管杂音。

外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌,阴囊无水肿及皲裂,睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔,直肠指诊前列腺饱满,中央沟消失,未扪及包块,指套无染血。

脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲,活动不受限,棘突无叩击痛,脊柱旁无压痛,腰骶部无浮肿,四肢无畸形,双下肢无凹陷性浮肿,无下肢静脉曲张及杵状指、趾;关节及红肿及压痛,活动自如;双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在,双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然,步态正常。指鼻试验欠稳准,跟膝胫试验、闭目难立(Romberg)征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

检验及特殊检查

血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数11?109/L,中性82%,淋巴18%。

尿、粪常规:阴性。

X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹增粗,紊乱呈索条状。

心电图:窦性心动过度,电轴左偏,TI、aVL、V5、V6低平。

小结

患者男性,72岁,慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检:T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位,急性病容,神清,合作,无气促发绀。晶状体轻度混浊,有耳垂纹,全口义齿。颈静脉无怒张,胸廓前后径增大,叩诊反响增强,呼气轻度延长,有散在干鸣音,肩胛下区有湿罗音,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,柔和,不传导,A2>P2。肝上界在第6肋间,肋下1cm质软,无触痛,肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤,下肢不肿,神经反射正常。血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4.5?1012/L,白细胞11?109/L,中性82%,淋巴18%。X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹理增粗、紊乱,呈索条状。心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TI、aVL、V5、V6低平。

最后诊断(1991-11-12) 初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿

2.冠心病 2.冠心病

劳累性心绞痛,稳定型 劳累性心绞痛,稳定型

心功能Ⅱ级 心功能Ⅱ级

3.高脂血症 3.高脂血症

4.糖尿病,非胰岛素依赖型 4.糖尿病,非胰岛素依赖型

5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症

6.老年性震颤 6.老年性震颤

7.老年性白内障,双侧 7.老年性白内障,双侧

8.全口义齿 8.全口义齿

诊断讨论及诊疗计划

患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,经门诊于1991-10-10,16:30收容入院。

(一)诊断讨论

1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿 患者老年男性,慢性咳嗽、咯痰反复

发作16年,19xx年以来每年发作在3月以上,胸廓前后径增宽,叩诊呈过清音,呼气延长,两肺有散在干罗音,肺底有湿罗音,X线胸透肺纹理增粗,肺透亮度增加,故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图,X线表现,故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重,痰为黄色、脓性,两肺有干湿罗音,且血白细胞计数及中性粒细胞增加,均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

2.冠心病 活动时作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,心电图曾有STI、aVL、V4~6水平下移,现TI、aVL、V5,V6仍较低平,有高血脂、糖尿病易患因素存在,根据其诱发因素、发作特点,考虑心绞痛,且属劳累性、稳定型。

3.糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低,所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状,但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性,应诊断糖尿病。由于病情较轻,仅用饮食疗法可望控制。

4.患者60岁以后尿流不畅,排尿不尽,前列腺指检饱满,中央沟消失,无触痛,因而良性前列腺增生诊断成立。

5.19xx年起患者经常双手震颤,检查闭目平伸双臂有粗大震颤,但步态正常,表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤,还包括全身僵硬,动作减少,三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病,发病年龄在25岁以前;而甲状腺功能抗进震颤多细小,故本患者以老年性震颤可能性最大。

(二)诊疗计划

1.检查计划

(1)肝、肾功能,血糖,血脂,血沉,电解质,AFP,AKP,ACP,痰菌培养及药敏试验,必要时糖耐量试验。

(2)胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

(3)脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

2.治疗计划

(1)按内科常规一级护理,低盐、低脂、低胆固醇饮食,吸氧(必要时)。

(2)控制感染,选用革兰阳性和阴性菌兼顾,副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注,以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

(3)予以解痉、止咳、祛痰,如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

(4)降低心脏负荷,增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯(消心痛)或普茶洛尔(心得安),待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

(5)其它治疗 如潘生丁、维生素B1、C等。

宋正伟

病程记录

1991-10-11主治医师巡诊记录

上午鲁主治医师巡诊病房,在听取病史汇报,补问病史及详细体检后,基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存,这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差,故治疗应掌握下列原则:①药物剂量宜偏小,尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。一般应从小剂量开始,逐渐加量,以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况,一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状,应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证,尤其是以往用药反应,还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退,为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾,应予重点处理。注意同时治疗冠心病,控制心绞痛发作,预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药,对病情的充分了解和一般保健措施,有时比药物更为重要。

关于心绞痛的治疗,目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为,β-阻滞剂适用于劳累型心胶痛,而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病,用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛,可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征,如心动过速、出汗等交感活性增高的现象,并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应,从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时,则以改用钙离子拮抗剂,尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响,不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓,可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β-阻滞剂的患者来说,硝茶吡啶(心痛定)可以认为是一个较理想的药物。

关于糖尿病分型,目前分胰岛素依赖(Ⅰ)型与非胰岛素依赖(Ⅱ)型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病:(1)典型症状伴明确的血糖升高;(2)空腹血糖≥7.77mmol/L(140mg/dl)或(及)饭后2小时>11.1mmol/L(200mg/L)两次以上;(3)口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖<6.38mmol/L(115mg/dl)及2小时血糖<7.77mmol/L,其余血糖均<11.1mmol/L(200mg/dl)。诊断标准为2小时及2小时前,至少有一次血标本血糖>11.1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常(impaired glucose tolerance),常见于肥胖者,亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后,常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素,并促进感染发生和迁延,应尽快查明并作

处理。

关于前列腺肥大及白内障的问题,可请泌尿外科和眼科会诊,结合全身情况综合考虑,进行治疗。

宋正伟

1991-11-15 阶段小结

患者男性,72岁,因慢性支气管炎急性发作于1991-10-10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常,咳嗽、咯痰减少,除两肺底仍有少量细湿罗音外,干罗音消失,10月16日复查血像正常,继续用抗生素1周后停药,氨茶碱、溴己辛(必嗽平)等继续应用。入院后查甘油三酯2.15mmol/L(190mg/dl),胆固醇

6.2mmol/L(240mg/dl)均偏高;空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl),11月10日糖耐量试验结果:空腹7.2mmol/L(130mg/dl),30分钟8.9mmol/L(160mg/dl),1小时11.7mmol/L(210mg/dl),2小时11.1mmol/L(200mg/dl),确诊为糖尿病非胰岛素依赖型,采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱,室间隔与左室对称性增厚,活动减弱。现体外反搏治疗,第二疗程已开始。无明显心绞痛发作。天气转冷,要注意预防感冒。

宋正伟

1991-11-31 交班小结

患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,于1991-10-10经门诊住院。目前诊断:①慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿;②冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;③高脂血症;④糖尿病,非胰岛素依赖型。入院开始两周主要用青霉素、氨苄青霉素控制感染,以后继续用消心痛、硝苯啶、降脂平、体外反搏治疗冠心病、高脂血症;糖尿病用饮食控制,效果均较满意。目前偶有咳嗽、咯痰,上二楼无心绞痛发作,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),胆固醇偏高6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯

1.58mmol/L(140mg/dl),血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。体检一般情况好,呼吸平稳,无口唇发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音稍低,肺底少许湿罗音,心率70/min律齐,肝肋下1cm,无压痛,双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗,适当活动,防止感冒,督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天,待疗程结束,复查血脂、心电图、心肺功能后,如无特殊情况,可考虑出院。

宋正伟/张大平

1991-12-1 接班小结

患者男性,72岁,因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1991-10-10入院。入院后经控制炎症,应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯(消心痛)、硝苯吡啶、体外反搏等治疗,现咳嗽、咯痰减轻,上二楼无胸痛,病情稳定。体检一般情况好,无气急、发绀,血压18.1/8.5kPa(136/64mmHg),两肺呼吸音稍低,肺底有少许湿罗音,心率74/min,律齐,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软,

肝上界第6肋间,下界肋下1cm,质尚软,无压痛,双下肢无浮肿。接班后已申请复查血脂、心电图、心肺功能,待反搏治疗第三疗程结束,准备出院。

陈敏苏/张大平

1991-12-15 出院小结

患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,经门诊于1991-10-10入院,入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛(必嗽平)等治疗。2周后感染控制,咳嗽、咯痰减轻,体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗,以及体外反搏3个疗程,患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl),胆固醇5.7mmol/L(220mg/dl),甘油三酯

1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好,血压17.3/8.0kPa(130/60mmHg),两肺底仍有少许湿罗音,心率70/min,律齐。肝肋下1cm质软,无压痛,双下肢无浮肿。今日出院,住院64天。

出院诊断:(1)慢性支气管炎急性发作期,阻塞性肺气肿;(2)冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;(3)高脂血症;(4)糖尿病,非胰岛素依赖型;(5)老年性震颤;(6)前列腺良性增生;(7)双侧老年性白内障;(8)全口义齿。

出院建议(1)坚持饮食疗法,适当活动,防止感冒;(2)氨茶碱0.1g,必嗽平16mg,心痛定10mg,非诺贝特100mg,均为每日3次;硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn;(3)两周后门诊随访。

陈敏苏/张大平

(卢珊舟 宋维)

----第十二节 肿瘤科病历

-----------肿瘤科病历书要求

(一)病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。

(二)体格检查

1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

2.肿瘤所在部位;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、

3.区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。

4.常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

(三)检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。

(高瀚)

-----------肿瘤科病历举例

入院记录

张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于19xx年6月26日入院,当日记录。

患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

平素体健,否认传染病、结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4~5)50/(28~30),18岁结婚。生一女,顺产。

父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。

体格检查 体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大者约1.5?1?1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓,齿全,

龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。

外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5?4?cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大的约1.5?1?1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

检验及其他检查 血像WBC7?109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断

1.乳癌(T2N1M0)左 1.左乳癌(T2N1M0)

2.龋病 2.龋病

3.足癣,双侧 3.足癣,双侧

入院病历

姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人

性别 女 住址 上海市新闸路628弄18号

年龄 53岁 入院日期 1991-6-26

婚否 已 病史采集日期 1991-6-26

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26

民族 汉族 病情叙述者 本人

主诉 左侧乳房肿块5月。

现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年6月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要

皮肤病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:

15 4~5 50,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。

28~30

家族史 父因胃癌于19xx年病故。母因“脑溢血于19xx年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检验

一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ,体重67.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5?1?1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。

眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

胸部

胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。

听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm) 肋间 左(cm)

1.0 Ⅰ 2

1.0. Ⅱ 3.5

1.5 Ⅳ 6

Ⅴ 8

听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,

腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。

叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,

听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

外科情况

视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊:左乳外上象限可触及5?4?4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5?1?1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

检验及其检查

血常规Hb116g/L,WBC9.3?109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常规:正常。

粪常规:正常。

X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,

B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。

EKG:大致正常。

小结

患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5?4?4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断

1.乳癌(T2N1M0)左 1.左乳癌(T2N1M0)左

2.龋病 2.龋病

3.足癣,双侧 3.足癣,双侧

病程记录

1991-6-26女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:

1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;

2.肝、肾功能及电解质

王德成/罗一哲

1991-6-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房,分析如下。

根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5?4?4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。

2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。

3.乳腺囊性增生病 多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。

5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。

综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

刘医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

王德成/罗一哲

1991-6-28心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。

王德成/罗一哲

1991-6-29 入院第4天。今晨陈主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片检查,根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床

分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,Ⅰ~Ⅱ期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此病人属Ⅱ期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑息性切除,并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌,一般不行手术,可根据情况,采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen,特别对绝经期后复发病例疗效较好,如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者,治疗效果好。

王德成/罗一哲

1991-6-29 术前小结

张彩芬,女,53岁,已婚,退休工人。

术前诊断乳癌(T2N1M0),左

诊断依据 ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5?4?4cm肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

拟行手术 左乳癌根治术

拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

术前准备 ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。

手术讨论 ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。

王德成/罗一哲

手术记录

手术日期:1991-6-30 开始9:00 结束11:45

术前诊断:乳癌(T2N1M0),左

术后诊断:乳癌(T2N1M0),左

手术名称:左乳癌根治术

手术人员:许人杰 王德成 罗一哲

麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

麻醉者:汤玉玲

手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。

手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时21/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

1991-6-30 12:00 术后病程记录

今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。

手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。

术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。

术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。

王德成/罗一哲

1991-7-3 术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

王德成/罗一哲

1991-7-9 术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗,方案:5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像,如白细胞计数低于4.0?109/L(4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5-FU总量5~10g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0.9~1.03C/kg(3500~4000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王德成/罗一哲

1991-7-12 化疗第12天。复查血像:WBC3.8?109L,N68%,L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4?109/L,故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0.2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。

王德成/罗一哲

1991-7-15 出院记录

张彩芬,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及5?4?4cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利,9天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5-FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣,双侧,

1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid;

2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;

3.门诊定期复查血像,每2周一次。

4. 建议放射治疗;

5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;

6.定期门诊随访,3~6月一次;

7.门诊治疗足癣;

8.休息叁个月。

王德成/罗一哲

----第十三节 皮肤科病历

-----------皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:

(一) 病史

1.主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2.现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序,进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。

3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。

5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

(二)体格检查

全身检查 要求详见一般病历(第2页)。

皮肤检查 检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下:

1.视诊

①类型:原发或继发,单型或多型。

②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。

③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。有无鳞屑及结痂)。

⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。

2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。

3.压诊 以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4.刮诊 用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。

5.嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6.皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

-----------皮肤科病历举例

入院记录

仇天柱。男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于19xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。

皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。

检验 红细胞计数4?1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7?109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断(1991-6-7) 初步诊断

1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型 2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

入院病历

姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人

性别 男 住址 上海市共和路7弄12号

年龄 32岁 入院日期 1991-5-19

婚否 已 病史采取日期 1991-5-19

籍贯 上海市 病史记录日期 1991-5-19

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。

现病史 因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。

过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,19xx年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。

系统回顾

五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

呼吸系:否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。

家族史 父亲19xx年因肺结核病故,母亲19xx年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。

体格检查

一般状况 体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。

皮肤 详细皮肤检查

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

头部

头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。

眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。

颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。

胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。

肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。

叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。

叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.0

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.0

听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。

腹部 视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。

触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形,运动自如。甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。

神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

皮肤检查

面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。

躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。

检验及其他检查

▲ 血常规:红细胞计数4?1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7?109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。

尿常规:阴性。

粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。

趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。

小结

患者男性,32岁,已婚,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,于19xx年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检:体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断(1991-6-7) 初步诊断

1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型 2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

病程记录

1991-5-19 11:30

患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊

表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7?109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。处理:①抗过敏治疗,应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江川海

1991-5-21

患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。

江川海

1991-5-28

患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下:根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。

江川海/陈大兆

1991-5-28

患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。

江川海

1991-6-3

患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。

江川海/陈大兆

1991-6-7 出院记录

患者男性,32岁,退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天,发热3天。拟诊药诊,于19xx年5月19日入院。发疹前有用药史(链霉素、利福平)。检查:面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg ,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及。根据目前情况,可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院,共住院18天。

出院诊断 ①药物疹,利福平引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症。

出院医嘱 1.避免应用PAS;

2.继续服息斯敏、维生素C一周;

3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;

4.全休两周。

江川海/陈大兆

(廖万清)

----第十四节 儿科病历

-----------儿科病历书写要求(附 新生儿反射)

(一)病史

病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:

个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。

1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。

3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

(二)体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非

急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:

1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测),必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2.一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3.头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋病,牙龈和扁桃体情况。

4.胸部胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷,有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导,婴儿正常呼吸音响亮,类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心率、心律、杂音。

5.腹部有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝,有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧,宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及,1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

6.神经系统 已详神经科病历。

7.疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的,应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

附 新生儿反射

小儿生后即出现一些原始反射,随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常,均属病理现象。

惊跳反射(Mororeflex)又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫,可引起此反射,最好用手托住小儿头、背部,使呈斜坡卧位,躯干与床而呈30°角,然后迅速使其头部向后倾10°~15°,引起上、下肢外展,同时躯干及手指伸直,然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射,说明有脑损伤,若一侧上肢缺乏惊跳反射,提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时,惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起,应引起注意;9个月以后仍出现,是大脑慢性病变的特征。

吸吮反射(Sucking reflex)又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊,则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱,渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱,可由于反射弧神经损伤,亦可由于缺氧,外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时,此反射持续不退或重新出现。

颈肢反射(Tonic neck reflex)即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧,则面向侧的

上下肢伸直,对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5~6个月消退,如持续存在,则为锥体束病变。

握持反射(Palmar grasp)刺激婴儿手掌面,引起强握。此反射生后3~4月消失。出生后数月如无此反射,可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射,提示大脑皮质功能障碍,特别在额叶病变时可重新出现。

伸直性跖反射(拇背曲)新生儿期至1岁或1岁半前,由于锥体束尚未发育成熟,跖反射射呈拇趾背曲,会走路前即变为拇趾跖曲。

抬躯反射(Landau reflex)小儿取俯卧位,检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面,将小儿轻轻抬起,可见婴儿头向后仰抬起,躯干伸直(脊柱凸向下),下肢伸展;当轻按其头使颈前屈,则两髋关节也屈曲,此为阳性反射。正常小儿10月出现,2岁半消失。小儿若托起时垂足,提示脑发育不全。

-----------儿科病历示例

入院记录

李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于19xx年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

患儿于19xx年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,有痰,不易咯出。第4天开始发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产,足月顺产,出生体重3.1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体健,祖母患冠心病,家庭成员中无支气管气喘,结核患者,无遗传病史。

体格检查 体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min ,体重8kg。发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅,

前囟2.0?2.0cm平。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹平软,无包块,全腹无压痛,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯奇征阴性。

检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0?1012/L,WBC12.0?109/L,N70%,L30%,粪,尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影,右肺为著。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断

1.支气管肺炎,急性 1.急性支气管肺炎

2.佝偻病,活动期 2.佝偻病,活动期

入院病历

姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏

性别 男 住址 上海哈密路1220号

年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9:00

籍贯 上海市 病史陈述者 儿母

民族 汉 病史记录日期 1991-12-6 9:40

主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于19xx年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史 母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶

站,尚不能迈步。

生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史

父母年龄及健康状况 父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量 体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸转44cm。

一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0?2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,

眼球活动正常,无斜视,无震颤。

耳部两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。

颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。

肺脏 视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊 : 哭时语颤两侧略增强。

叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。

心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。

叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。

触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规:Hb110g/L,RBC4.0?1012/L,WBC12.0?109/L,N70%,L30%。

大便常规:黄色软便,镜检阴性。

尿常规:蛋白阴性,WBC2~3/HP。

X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。

小结

李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前囟2.0?2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快,语颤略显增强,两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0?109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断

1.支气管肺炎,急性 1.支气管肺炎,急性

2.佝偻病,活动期 2.佝偻病,活动期

1992-12-6 诊断讨论与诊疗计划

(一)诊断讨论 本例临床特点为:

1.9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院。

2.有轻度呼吸困难的症状体征。

3.双肺中下部可闻中细湿罗音,X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

4.白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

5.有佝偻病的临床表现。

根据以上临床特点考虑以下疾病:

1.呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发,尤以6个月内婴儿多见。常为低热,呼吸困难、缺氧症状严重,两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常<10?109/L。本例患儿已9个月,发热较高,两肺以中细湿罗音为主,白细胞计数也高,临床不支持本病。必要时,可行病毒学检查排除。

2.腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤,1~2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重,而肺部湿罗音出现较迟,白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致,白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

3.肺结核 该患儿无结核接触史,无盗汗,长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染,必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

4.急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影,表示已达支气管肺炎程度。

依据临床过程和白细胞计数升高,本使患儿可能为细菌性感染,小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

(二)检查计划

1.送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2.如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状,宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养,以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3.行肝、肾功能,免疫球蛋白测定。测血气分析(必要时)。

4.必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

5.必要时送标本行病毒学检验。

6.腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

(三)治疗计划

1.吸氧,必要时

2.选用氨苄青霉素静脉滴注,每天1~2次主体温正常、肺部罗音消失。

3.止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

4.密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化,如出现心衰。即用强心利尿剂。

5.病愈后予抗佝偻病治疗。

病程记录

1991-12-6 9:50

患儿,男,9个月,因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗1天,因症状加重收住院。

入院后检查:体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差。轻度方颅,前囟2.0?2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0?109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧,10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g,每天1次,静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验,留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。

邹景跃/胡晓平

1991-12-7 9:00

入院后仍有较频咳嗽,有痰不易咯出,昨天有一次体温达39℃(R)。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少,精神仍差。体检:体温38.5℃(R),脉搏130/min 呼吸36/min。咽红,有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐,无奔马律,肝脾大小同入院时。双下肢不肿,WBC11.0?109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L,肝功能检验报告正常。目前病情稳定,无尽力衰竭表现。同前继续治疗。

邹景跃/胡晓平

1991-12-8 9:00

咳嗽次数减少,有痰咯出吞下,昨全天体温<38.5℃(R)。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少,精神稍好转。体检:体温38℃(R),脉搏130/min 呼吸34/min,三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐,心前区第一心音略低钝,各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

今天文主治医师查房,同意目前诊断处理意见,指示:①目前病情趋向好转,治疗不作变动。②心前区第一心音改变,应警惕中毒性心肌炎的早期改变,可申请心电图检查,必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征,可予血钙、磷、ALP测定,行腕部X线摄片检查。④加强护理,患儿处于排痰期,注意勤翻身、拍背、加强喂养,予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。

邹景跃/胡晓平

1991-12-9 9:00

咳嗽、咯痰症状明显好转,体温37.5~38℃(R),无呼吸困难,精神食欲明显好转。体检:咽稍红,双肺湿罗音明显减少。心率120/min,心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm,脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5?109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长,对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形,钙化预备带模糊。

邹景跃/胡晓平

1991-12-11 9:00

病情进一步好转,仍有轻咳,体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外,余罗音已消失。心率120/min,律齐,各瓣音区无杂音,肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm,脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告:血钙

1.9mmol/L,血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。

邹景跃/胡晓平

1991-12-13 9:00

疾病恢复期,偶有轻咳,不发热,精神食欲可,双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12~11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0?109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。

邹景跃/胡晓平

1991-12-15 出院记录

患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽有加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,有轻度佝偻病体征,有轻度鼻扇,发绀和三凹征。咽充血,两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,右肺为多。心率140/min律齐,肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm,WBC12.0?109/L,N70%,L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后予吸氧,降温,止咳,氨苄青霉素1g/d,静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常,第6~7天罗音消失。因有活动期佝偻病,血钙为

1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d,已肌注维生素D330万U一次。今日出院,共住院9天。

出院时体重8kg,精神食欲好,不发热,前囟2.0?2.0cm,平,有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平,咽不红,双肺未闻干湿罗音,心率120/min,律齐,肝右肋下1.5cm,脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0?109/L,N55%.L45%。

出院诊断 1.急性支气管肺炎

2.佝偻病,活动期。

出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。

2.接触阳光,一个月后加服鱼肝油滴剂。

3.2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

邹景跃/胡晓平

(苏渊)

----第十五节 普通外科病历

-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

(一)普通外科病历书写要求

1.病史 详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如

外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。

2.检验 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次,需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求

1.手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。

2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

(三)麻醉记录书写要求

1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3.填写麻醉记录的要求:

(1)麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。

(2)麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的

穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

(3)手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量,术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

(刘瀚)

-----------普通外科病历举例

入院记录

张素玉,女58岁,已婚,江苏阜宁县人,汉族,供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于19xx年4月5日入院,当日记录。

患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16 3~5 48,已绝经10年。19xx年结婚,19xx年生1女。丈夫健在。

28~30

父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人,均健康。

体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全,正常。咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中。双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心

尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍,神经系统无异常。

外科情况 腹部稍隆起,腹式呼吸,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查 血像 RBC4?1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,WBC16.5?109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl),球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常,HbsAg阴性。B超声示:胆总管占位性病变。

最后诊断(1991-4-16) 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查

胆管癌

壶腹部周围癌

入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员

性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号

年龄 58岁 入院日期 1991-4-5

婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5

籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。

现病史 患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。

过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。

呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

消化系:19xx年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16 3~5 48,已绝经10年。19xx年结婚,19xx年生1女。丈夫健在。

28~30

家族史 父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1人,均健康。

体格检查

一般状况 体温36.2℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。

皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅 无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。

眼部 眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。

耳部 外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部 无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。

口腔 无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。

胸部

胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。

听诊:心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部 见外科情况。

外阴及肛门 发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。

神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

3.5 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

外科情况

视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

检验及其他检查

血常规:RBC4?1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5?109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规:正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。

粪常规:灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。

肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查:胸片心、肺正常,食管钡餐正常。

心电图:正常。

小结

张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆半月入院。于今年三月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重,体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲征,无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。

最后诊断(1991-4-16) 初步诊断

胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查

1.胆管癌?

2.壶腹部周围癌?

病程记录

1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛1月,伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查,以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出,应改善患者全身情况,加强营养,给高热量、高蛋白饮食,保护肝功能,每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1.肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能,凝血酶原时间、血清淀粉酶测定;

2.肝扫描,肝B型超声;

3.胃肠钡餐;

4.PTC(经皮肝穿刺胆道造影)。

王一飞/张志超

1991-4-7 患者诉右上腹疼痛加重,夜间平卧痛甚,乏力明显,食欲差,体检:巩膜、皮肤墴染明显,心肺正常,腹部稍胀,右上腹压痛,肝区有叩击痛,今日肝扫描报告,肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗,符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查,了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

1991-4-9 患者诉全身皮肤瘙痒加重,睡眠差,对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告:①胃窦炎;②十二指肠降段有内收现象(疑反3字征),提示有胰腺癌可能。根据以上检查,诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解,准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

1991-4-11 今日孙医师巡诊,分析病情,认为:①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌,部位在肝总管以下,范围较广泛;胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可,无腹水,有剖腹探查指征及条件,以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备,做好患者家属思想工作,说明手术危险性及可能发生的并发症,以取得合作。

王一飞/张志超

1991-4-13 患者入院后各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病诊断分析如下:

1.病史特点

(1)右上腹持续胀痛,平卧痛甚,夜间痛加重,向右背放射。

(2)进行性黄疸加重,大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

(3)乏力,纳差,体重减轻明显。

(4)肝、胆囊不肿大。

2.黄疸性质和特点 血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),ALP23.5u,ALT92U,尿胆红素强阳性。

从以上结果分析,符合阻塞性黄疸;可以排除以下疾病:①假性黄疸;②溶血性黄疸;③肝细胞性黄疸,关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U,ALP23.5U,应想到病毒素性肝炎。但本例:①黄疸出现前仅有上腹胀痛,没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疸上升快,1~2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疸上升期应>500U,ALT:ALP>7。从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

3.阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。

(1)有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。

(2)肝内梗阻时,ALT与ALP可平行上升,本病例ALT92U,AKP23.5U;AKP升高明显,而ALT升高不明显。

(3)B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大,阻塞部位在肝门以下。因此,根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。

4.阻塞原因

(1)良性梗阻常见是结石,结石引起梗阻,黄疸升高,同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时,全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5?109/L中性90%,但很快下降到5.9?109/L,而黄疸进行性加重,病史不符合结石梗阻,可以排除。

(2)结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。根据郑扶民报

告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9%,我院报告45例,有腹痛者24例,占48.2%。上腹痛(大多是胀痛、隐痛)是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。

本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。

5.提出以下诊断

(1)壶腹周围癌 ①从病史上看,不能排除,而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像,胆囊不大,一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看,B型超声胰头部未发现肿瘤,低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变,但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大,患者黄疸如此明显,这些现象不完全符合,PTC示胆总管有梗阻,因此不符合壶腹部周围癌的诊断。

(2)胆管癌 ①病史是符合的,有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大,病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法,本病应属于广泛性胆管癌。

据以上分析,患者诊断基本明确,孙主治医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食,术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能,给足量维生素C、K1及K3,肌注止血剂,给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素,可肌注青霉素、链霉素。

拟定于4月16日8时,在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飞

1991-4-14 术前小结

张素玉,女,58岁,已婚,江苏籍,营业员。

病情摘要 因右上腹持续性胀痛1月,黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,半月后出现黄疸,进行性加深,体重明显下降,乏力,陶便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹有深压痛,无移动性浊音。

术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

诊断依据 ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻;②右上腹深压痛,胆囊无明显肿大;③B超型超声及PTC支持。

拟行手术 剖腹探查,准备以胰、十二指肠切除术。

拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。

术前准备 ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L,A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常,肾功正常,凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会(已进行)。③特殊手术申请单(已送待批)。④家属谈话(已行)。⑤具体术前准备:术前置胃管、导尿管;术前一天 输血200ml,术中配血1200ml。肠道准备:口服新霉素0.5g,4/d,2天,手术前晚清洁灌肠;Vit K130mg/d静注5天,术前一日使用青霉素、链霉素;术中胆道造影(已联系);术中冰冻切片(已联系)。

手术讨论 ①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等,只作单纯探查,或作胆总管T型管引流;若无远处转移,争取行胆管癌切除,胆管-空肠Roux-y吻合术;若病变侵及壶腹部及胰头部,可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计:根据症状、体征、B型超声及PTC检查,估计病变范围已较广泛,可能已侵及肝门区及胰头,且可能已有淋巴结转移,手术切除的可能性较小。⑤术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠,避免发生泄露。

王一飞

手术记录

手术日期 1991-4-16 开始 8:00结束:16:00

术前诊断 胆管癌

术后诊断 胆总管癌

手术名称 胰头、十二指肠切除术

手术者 孙琪 王一飞 张志超

护士 时云云

麻 醉 硬膜外

麻醉者 朱云

手术经过 平卧,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾单,经右上腹直肌切口,长约16cm,逐层入腹。探查:肝褐红色,质中,呈轻度胆汁淤积,表面光滑,未触及结节 、肿块。胆囊大约4?3cm,示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm,起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬,未触及肿块,胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及,幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及,胃肠正常。切开胃结肠韧带,打

开小网膜腔,检查胰并没有部,沿十二指肠降部外侧切开后腹膜,向内翻开十二指肠降部和胰头,钝性分开胰头后方的疏松组织,了解胰头部的病变范围,其后面的下腔静脉,右肾静脉和腹主动脉无粘连,无癌侵犯。提起横结肠,在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁,显露胰头部和肠系膜上动,静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间,从下向上轻轻插入,推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带,并切断胃右动脉,血管断端用丝结扎两道,然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层,显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间,轻轻分离后插入,和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇,经上述探查,证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

(一)切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜,分离出胆囊管,在胆囊后上方分离出胆囊动脉,用中号丝线双重结扎、切断,在距胆总管约0.5cm处,双重结扎胆囊管,切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,注射少量生理盐水,使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合,关闭胆囊外浆膜层。

(二)胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转,显露胰腺,在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉,结扎后切断,沿胰腺上缘作钝性分离,将十二指肠第一部稍向下牵开,细心解剖出胆管,在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这,用力管夹夹住胆总管肝侧断端,肠侧断端用丝线结扎,在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠,显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠,显露十二指肠空肠交界处,在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好,近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合,将断端埋入空肠腔内,收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针,以结扎该处横行因管,术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入,直到胰腺下缘,并向胶抓住胰腺颈部,切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开,显露胰腺钩状突。至此,胰头部,十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

(三)进行重建手术 将远端空肠游离后,从横结肠系膜裂孔,提到横结肠上方,和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处,以细丝线作一排间断缝合(缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合(空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根长约5~6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内,深约2cm,另一端置入肠腔内,用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘,和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内,距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上,沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口,进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层,内层用000号铬制肠线作间断缝合,外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处,作横结肠前胃空肠侧吻合术,近端对小弯,吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上,封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根,自腹壁戳孔出,固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

手术经过顺利,麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16:00患者安返病房。

切除的肿瘤组织已送病理检验。

麻醉记录

手术日期 19xx年4月16日住院号204990

姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌

手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术

术前用药 苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00

麻醉开始 7:30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8~9↑4cm

麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液45ml

手术开始 8:00 终止 16:00

药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪

5%葡萄糖氯化钠液 500ml 1.麻黄碱15mg 1V 王一飞

10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V 张志超

5%葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素K120mg1V

全血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V 护士 时云云

血浆 200ml 麻醉者 朱云

麻醉记录(续前页)

手术日期19xx年4月16日 住院号204990

姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞

6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超

7.哌替啶 25mg1V

8. 维生素K120mg+止血敏 500mg1V 护士 时云云

麻醉者 朱云

术后病程记录

1991-4-16 16:10

今日在硬膜外麻醉下,已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹,探查证实为胆总管癌,切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠,行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合,在肝下置烟卷引流及双套管引流,从腹壁引出,关腹。

术中估计失血800ml,输血1000ml,输液1500ml,于16:00安返病房。

术后处理 给氧,持续胃肠减压,蒸气吸入,记出自变量,补液,用维生素、抗生素及止血剂。

术后注意 ①出血;②休克及低血补充血容量及注意尿量;③胆瘘、胰瘘及肠瘘;④肝昏迷。

王一飞/张志超

1991-4-17 18:00

术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检:P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常,腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml,烟卷引流渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml,比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能,电解质。

王一飞/张志超

1991-4-19 18:00

术后第3天,患者一般情况尚可,无特殊不适,已肛门排气,烟卷引流渗出物少许,心肺正常,腹软,肠鸣音已恢复,孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流,给半量流食。

王一飞/张志超

1991-4-23 18:00

术后第7天,体温正常,开始下地进行,今日拆线,切口愈合佳,无红肿,今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

1991-4-29 18:00 术后第12天,一般情况佳,食量可,体温,血像正常,黄疸已消退,患者已下地散步。

王一飞/张志超

1991-4-20 出院记录

张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆15天,于19xx年4月5日入院,患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,同时伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄音进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,无肝掌、血管蛛。心肺正常,腹稍膨隆,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴生。检验:尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌,1991-4-16在硬膜外麻醉下,行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳(Ⅱ甲),体温,血像正常,黄疸消退,进半流食。病理报告证实为胆总管癌,于1991-4-30病愈出院,共住院25天。

出院诊断 胆总管癌。

出院嘱咐 1.加强营养,高能量、高蛋白、易消化饮食。

2.口服肿节风、5-FU。

3.门诊定期复诊,每两个月一次。

4.休息叁个月。

王一飞/张起超

(高瀚 宓桢)

----第十六节 神经外科病历

-----------神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

(一)病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

(二)检验及其他检查

1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2.对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3.影像学检查

(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4.其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。

-----------神经外科病历举例

入院记录

郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于19xx年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。

患者于19xx年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。

平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术及药物过敏史。

出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31~32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,19xx年人工流产,19xx年足月生产一女孩,健康,末次月经19xx年6月。丈夫健在。

父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。

体格检查 体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2>A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。

神经系统检查 意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0.8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

检验及其他检查 血红蛋白110g/L,红细胞3.7?1012/L,白细胞计数6?109/L,中性

65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88?109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。

2

头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断

1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右

2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右

3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性

4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人

性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号

年龄 30岁 入院日期 1991-5-8

婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8

籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

现病史 患者于19xx年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。19xx年7月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。19xx年足月生产一女儿婴,

1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期

2

间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海??中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,

发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

过去史 平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。

系统回顾

五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。

个人史 出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

3

,经量中等,无痛经史,26岁结婚,19xx年人工流产,次年

31~32

10月足月生产一女婴,健在。未次月经19xx年6月。丈夫健康。

家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。

体格检查

一般情况 体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min ,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。

眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。

耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。

鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。

口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

胸部 胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。

触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。

听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦 感。

叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦 音。

腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm

剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛,腹部 无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂 音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

神经系统检查

精神状况 意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

颅神经

1.嗅神经 双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。

2.视神经 右眼失明,左眼远视力0.8。视野:右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊;左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度3D,动静脉比例1:4。

3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白0.2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形,对光反应直接、间接均消失;左侧瞳孔0.2cm ,对光反应直接灵敏,间接消失。

4.三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝,左眼正常。

5.面神经 两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导,Weber试验居中,前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神经 发音无嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中,腭弓两则对称,咽反射存在,发“啊”音时双侧抬腭运动好。

8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩,转头、耸肩有力。

9.舌下神经 伸舌居中,舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

运动 全身肌肉无萎缩、肥大,两侧肢体周围径相等,无不自主动脉。肌张力正常,无增高、弛缓及关节过度屈伸;四肢肌力均为V级。共济运动:指鼻试验,轮替试验均正常,闭目难立征无倾倒。步态平稳,无异常。

感觉 全身浅感觉:痛、触、温度觉存在。深感觉:关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

反射 浅反射:腹壁反射左、右++,跖反射左、右++肛门反射++。深反射:肱二头肌、三头肌腱反射左、右++,无髋阵挛、踝阵挛。病理反向:Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

脑膜刺激征 颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。

植物神经 皮肤色泽正常,弹性良好,湿润,汗腺分泌、毛发分布,指趾甲均无异常,发汗试验、立毛反射均正常。

检验及其他检查

Hb110g/L,红细胞3.7?1012/L,白细胞计数6?109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸3%。出血时间

1

min。尿糖及蛋白阴性,镜检及无异常。

3

粪常规:黄软,成形,镜检有蛔虫卵少许。

嗜酸粒细胞计数80?106/L,ACTH试验,注射后32?106/L。24小时尿:17-羟类固醇用药前7.97μmol/L(2.89mg),用药后10.7μmol/L(3.88mg),17-酮类醇用药前10.3μmol/L(2.98mg),用药后15.8μmol/L(4.55mg)。

血清 T31.54μmol/L(1ng/ml),T4411.8μmol/L(32μg/ml).

葡萄糖耐量试验:空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

头颅X线平片:视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

右侧颈动脉造影:大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位,提示为右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,提示中至高度异常脑电图。

CT检查:右侧跨前,中颅窝2~6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶,其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

小结

患者女性,30岁,工人,右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年,且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现:右眼失明。眼底检查:右眼视盘苍白,左眼视盘水肿;右眼上睑下垂,眼球明显外突,上、下、内运动受限,处于外展位;右瞳孔散大,对光反射消失,提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片,提示右侧视神经孔轮廓不清,眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影,提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示:中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断

1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右

2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右

3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性

4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

杨志坚/白 冰 白 冰/任美娟

病程记录

1991-5-8

患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年,闭经2年入院。入院检查右眼失明,左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白,左侧视盘水肿。右眼上睑下垂,眼球运动受限,明显外突固定。右瞳孔0.45cm,对光反射消失。左瞳孔0.25cm,对光反射直接存在,间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗,手术有一定危险性,此点已向家属及单位说明,家属坚决要求手术。

诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢,病程较长,由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂,故出现眶上裂综合征,以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确,准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规,出血、血凝时间,肝、肾功能及电解质,测定血糖、红细胞比容,血型交叉试验,酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单,术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

1991-5-10 今日上午诸主任巡视病房,就患者有关诊断及手术问题,组织全科进行讨论,认为:根据病史、体征及脑血管造影,X线特殊位颅片及CT检查等,均提示右侧蝶骨嵴点位性病变,以脑膜瘤可能性大,临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位,术中易有大出血,术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象,术前应服用皮质激素。手术困难,风险较大,应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

1991-5-16 术前小结

1. 诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

2.诊断依据

(1)病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年,闭经、泌乳2年,伴乏力、怕冷、性欲减退等。

(2)体征 右眼失明,左眼视力0.8;右侧视神经断发性萎缩,左侧眼底视盘水肿;右上睑下垂,眼裂变小,眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm,对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出,有泌乳现象。

(3)脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清,右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见,以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

3.拟行手术 开颅探查,肿瘤摘除术。

4.麻醉方法 静脉复合麻醉,气管内插管。

5.术前准备

(1)血常规Hb97g/L,WBC4.9?109/L,中性73%,出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2~4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析,均在正常范围内。

(2)胸透、心电图 均无异常改变。

(3)配血2000ml,预防大出血。

(4)重大手术申请单已批准,家属理解手术危险性,坚决同意手术,并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊,详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg,每日3次。

6.术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经,肿瘤难以完全切除;可能向眶内生长或视神经暴露困难;也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血,故手术

前可先暴露颈总动脉,必要时控制或结扎颈总动脉,然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除,避免伤邻近重要结构;必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。

白冰/任美娟

手术记录

手术日期 19xx年5月21日 开始8:00 结束 11:00

术前日期 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤?

术后诊断 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤

手术名称 脑膜瘤大部切除术

手 术 者 诸永成 杨志坚 白冰 任美娟

麻 醉 静脉复合麻醉,气管插管

麻 醉 者 刘得山 顾文英

手术经过 平卧位,先暴露右侧颈总动脉备用,并切开右侧大隐静脉,作下腔静脉插管。

常规用碘酊、乙醇消毒区,铺无菌巾单,以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25%普鲁卡因液约200ml(含肾上腺素0.5ml),切开头皮达帽状腱膜下,以钳夹止血,橡皮筋分组固定,钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血,以盐水纱垫包扎,将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣,切开骨膜及部分颞肌,颅骨钻孔6个,穿入导板,线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧,纱布包扎。咬齐骨缘,并向颅底扩大骨窗,以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘,切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大,触之质硬,脑搏动微弱,U形切开硬脑膜并翻向中线侧,以脑棉保护。察见脑搏动仍弱,且脑沟变浅、变平,脑回变宽,脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下,用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底,显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,占据颅中窝前半部,相当于蝶骨嵴内1/3处,且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑,界限尚清楚,但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连,并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹,并一一切断。在充分显露和直视下,电凝肿瘤包膜,十字形切开,由囊内分块切除肿瘤,最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密,为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉,未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血,并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血,见脑搏动良好,脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后,放回硬脑膜,但未缝合,将骨瓣复位,去除颞侧一小块作为浮动骨瓣,两侧各置多孔橡皮引流管一根,于切口后方另戳孔引出,分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合,并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口,术毕。手术顺利,麻醉满意,出血约800ml,输血1000ml。术后安返病房。

标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。

诸永成/白冰

1991-5-21 13:00 手术后记录

患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤,今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路,行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见:硬脑膜张力较高,脑搏动微弱,脑水肿较明显,脑沟变浅,脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,右侧眶上裂处布满肿瘤组织,质较硬,界限尚清楚,与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连,并有推压。肿瘤直径约4cm,由囊内切除,充分止血后覆盖硬脑膜不缝合,作成浮动骨瓣,皮瓣下置闭式引流管一根,另戳孔引出。手术顺利,麻醉满意。出血约800ml,输血1000ml。术后未醒,送回病房。

术后处理 ①禁食;②报病危;③测生命体征qd;④边补液,边脱水;⑤大剂量皮质激素;⑥应用抗癫痫药物;⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。

白冰/任美娟

术后第一天,神志清楚,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),脉搏82/min、呼吸20/min,右瞳孔0.45cm同术前,左瞳孔0.25cm,对光反射存在。体温37.5℃。补液量2500ml,补充10%氯化钾20ml,尿量1700ml。创口无渗血,闭式引流量约300ml,淡红色,已送常规检查。心、肺无异常,四肢活动不受限,亦无呕吐现象,今已抽血检测肝、肾功能,电解质,继续观察。

白冰/任美娟

交班记录

患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术,术后已8天,今日拆除创口全部缝线,切口Ⅰ甲愈合,病人已能进食,一般情况较好,生命体征平稳,可在床边活动,但右侧眶上裂综合征仍未好转,眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg,3/d,余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。

肠蛔虫病经口服甲苯咪唑,排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。

白冰/任美娟

1991-5-29 接班记录

患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3脑膜瘤大部摘除术,术后已8天创口拆,创口拆线,愈合良好,能起床活动,食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转,视力仍未恢复,眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg,每日口服一次。目前在恢复过程中。

白冰/任美娟

1991-6-27 出院记录

患者于19xx年5月8日因右眼视力减退至失明,伴有眼球突出、外斜7年余,闭经、泌乳2年入院。检查发现:右眼失明,无光感,左眼0.8,右侧视神经萎缩,左侧视盘水肿,右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害,经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤,经术前多次讨论,充分准备,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除,术后8天拆线。病人恢复较快,自觉症状好转,眼球突出消失,但视力仍未恢复,月经亦未来潮。目前病情稳定,病人要求回原籍休养,于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐:3~6个月后来门诊复查。

丁金山/任美娟

(白如林 朱诚)

----第十七节 胸部外科病历

-----------胸部外科病历书写要求

(一) 病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:

1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。

4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

(二)体格检查 在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

(三)检验及其他检查

1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。

2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。

对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。

(万国泰)

-----------胸部外科病历示例

入院记录

赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,19xx年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。

患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,19xx年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少

量白酒。19xx年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于19xx年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。

体格检查 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

胸科情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2>A2。

检验 血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8?109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断

1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期

2.肺不张,右上叶 2.肺不张,右上叶

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人

性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁 入院日期 1992-1-22

婚否 已 病史采取日期 1992-1-22

籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。

现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左

右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

系统回顾

五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血

史。

呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高

史。

消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史生于河北省保定地区,19xx年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。19xx年结婚,妻及两子身体均健康。

家庭史 父因“肺结核”于19xx年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

一般状况 体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高

174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。

淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。

耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压 痛。

口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病,无缺

齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸 舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存 在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。

颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未

触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

胸部 见胸部外科情况。

腹部 视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及, 莫菲征阴性,双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过

度反响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及 血管杂音。

外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。

神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。

胸科情况

胸部 胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。

触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。

叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦 音。

右(cm)

肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.8?109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2?1212/L。

尿常规及粪常规:阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。

小结

患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断

1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期

2.肺不张,右上叶 2,肺不张,右上叶

3.龋病6|78 3.龋病6|78

病程记录

1992-1-22

患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

入院体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,

做好术前准备。

申少常/余立

1991-1-28 万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。但患者目前有肺不张,咯痰较多,可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

手术记录

手术日期 1992-2-5 开始8:30 结束10:50

术前诊断 右上叶支气管肺癌,T3N0M0Ⅱ期;伴右上叶肺不张

术后诊断 同上

手术名称 右上肺叶切除术

手 术 者 万必治 申少常 余立

麻 醉 静脉复合麻醉+气管插管

麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅

手术经过 患者左侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口1.5cm处有2?2cm肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约0.5cm,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用5-0钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管1根,逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。

切除病肺已送病理科检查。

万必治

1992-2-5 术后病程记录

今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下,行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口,切除第5肋骨,经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变,质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处,有2?2cm肿块,质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利,出血200ml。病人情况平稳,安返病室。术后给予青毒素肌内注射,补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。

申少常/余立

1992-2-7 交班记录

患者因刺激性呛咳3个月,痰中带血丝伴发热1月余,摄胸片示“右上肺不张”,于元月22日经门诊入院。入院时检查:一般情况好,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常,气管居中。胸廓无畸形,右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变,可闻及管样呼吸音,肺部其他部位呼吸音清晰,无干、湿罗音。心律齐,各瓣音区无杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。

入院后于1月25日行纤维支气管镜检查,右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下,施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变,距离Ⅱ级隆突1.5cm处,有2?2cm肿块,质硬。依常规切除右肺上叶,术中未见有淋巴结转移,在第2、7肋间各置胸引流管一根。

术后第1、3天各行人工气腹一次,每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多,今日体温36.7℃,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音,现继续应用青、链霉素肌内注射。

建议

1.明天或后天拔除胸腔引流管;

2.鼓励并帮助病人咯痰,继续应用抗生素肌注及雾化吸入;

3.术后7~8日可拆线;

4.术后酌用化疗。

申少常/余立

1992-2-7 接班记录

患者因刺激性咳嗽3个月,痰中带血丝伴发热1月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2?2cm肿块,依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。

今为术后第3天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多。体检:体温37.6℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg),头颅、五官无异常。颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长25cm,切口边缘皮肤轻度红肿,无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根,已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低,其他部位呼吸音略粗糙,未闻及干、湿性罗音。心离90/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及,肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。

处理

1. 明日拔除胸腔引流管;

2.继续用抗生素,帮助并鼓励患者咳嗽、排痰,防止肺部并发症;

3.拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

1992-2-29 出院记录

患者男性,58岁,因刺激性呛咳3个月,痰中带血伴发热月余,外院摄胸片示“右上肺叶不张”,疑右上肺癌,于1992-1-22入院。入院时一般情况好,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,可闻及管样呼吸音,其他部位检查未见异常。

入院后行纤维支气管镜检查,确诊为右上叶支气管肺癌,经术前准备后,于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变,距Ⅱ级隆突约

1.5cm处,有2?2cm肿块,质硬。病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵隔淋巴结无转移。

术后第1、3天分别行人工气腹各1次;术后第9、16天分别用化疗(10%葡萄糖溶液1000ml,加环磷酰胺600mg,维生素B6100mg,维生素C1g9静脉滴入)。目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液,复查白细胞计数8.6?109/L,中性78%,淋巴22%。明日可出院,住院39天。

出院诊断 1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3H0M0Ⅱ期。

2.肺不张,右上叶

3.龋病6|78

出院建议

1.继续化疗:50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg,静滴,1/周。

2.化疗期间,查白细胞计数每周1次,如<4?109/L(4000/μl)可即时停药。

3.3个月后,可在当地医院摄胸片复查。

4.龋病可去口腔科诊治。

申少常/陈素芝

(徐志飞 万国泰)

----第十八节 泌尿外科病历

-----------泌尿外科病历书写要求

(一)病史 一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。

1.排尿异常 ①尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。②排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。④尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

2.尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常

(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出

血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

(3)尿石 注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5.肿物 发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6.肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7.生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8.高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。

10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。

(二)体格检查 在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:

1.肾区检查

(1)视诊 是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。

(2)触诊 有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节 。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。

(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。

(4)听诊 剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。

2.输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。

3.膀胱区检查

(1)视诊 下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

(2)触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。

(3)叩诊 是否为实音。

4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。

(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。

(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节 、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。

5.前列腺及精囊检查 检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时,须防发生虚脱。

6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:

(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。

(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。

(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。

-----------泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强,男62岁,已婚,上海人,汉族,上海面粉厂工人,现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月,于19xx年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。当日下午到??区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。尿常规:蛋白+,约细胞30~50/HP,白细胞1~2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.5?2.5?2.5cm的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。19xx年患前列腺肥大,正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每日20支。不饮酒。28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。父因肺癌于19xx年去世。母因高血压脑病于19xx年病故,无兄弟姐妹。

体格检查 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8?0.7?0.8cm外,他处均未扪及。头颅形态正常,五官器无特殊。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐,心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,腹无压痛,未触及肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。

泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张,输精管光滑。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪及大约1.5?1.2?1.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。肛门直肠指诊:前列腺大约5?5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。

检验 尿常规:蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血,血管纹理清楚,距左侧输尿管口上方3cm处,有2.5?2.5?2.5cm大小新生物1个,呈菜花样,蒂部甚短,其余皆正常。

最后诊断(1992-3-20) 初步诊断

1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级 1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大,Ⅱo 2.前列腺肥大,Ⅱo

3.附睾结核,右侧? 3.附睾结核,右侧?

入院病历

姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人

性别 男 住址 本市唐山路599弄27号

年龄 62岁 入院日期 1992-3-6

婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6

籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7

民族 汉 病情陈述人 本人

主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史 于19xx年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿,呈粉红色,内含血凝块,但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊,肌注安络血后,血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查:蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg,维生素K38mg肌内注射。每日2次,2天后血尿消失,但此后眼观血尿时有时无。于19xx年3月4日来我院行膀胱镜检查,发现距左侧输尿管口上主1cm处,有2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史 平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”,6周治愈。19xx年患“前列腺肥大症”,已在治疗中,否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史,未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

系统回顾

五官器:双眼无红肿、流泪,鼻无浓涕,无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

呼吸系:自19xx年开始有轻度咳嗽,诊断为“慢性气管炎”,但无胸痛、胸闷、咯血史。

循环系:无心悸、胸闷、头昏、头痛史,无高血压病史。

消化系:无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

血液系:无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系:19xx年开始出现夜尿增多2~3/4~5次,排尿费力,尿滴沥,尿道口无

分泌

物溢出,阴囊无红肿、疼痛情况。

神经精神系:无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

运动系:无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

外伤及手术史:19xx年行包皮环切术。无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 出生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每天约吸20支,不饮酒。28岁结婚,妻今58岁。育二子一女。

家庭史 父因肺癌于19xx年去世,母因高血压脑病于19xx年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人,身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,深浅节律正常,血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,体重70kg,发育正常,营养良好,自由体位,思维清晰,应答切题,体检合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结 左颌下可扪及3个约0.8?0.7?0.8cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

头部

头颅:无畸形及外伤、疤痕,毛发色泽正常,分布匀称。

眼部:双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆,对光、调节反射正常,视力无明显异常。

耳部:双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:双鼻腔通气良好,无流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,鼻窦无压痛。

口腔:口臭轻,唇红润,无疱疹及皲裂,缺齿牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡, 扁桃体不肿大,咽后壁充血明显,悬雍垂居中。

颈部 双侧对称,柔软,无异常搏动及颈静脉怒张,亦无明显压痛,未扪及肿块。气管

中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

胸部 胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90o,胸壁无肿块及扩张血

管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤双侧对称,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音及湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区不隆起。

触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊:心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦 音。

腹部 视诊:腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、 肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间,上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~ 11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血 管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

4.0 Ⅳ 6.4

Ⅴ 7.5

外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱(尿道)镜检查记录

姓名 赵大强 性别 男 年龄 62岁 住址 上海唐山路599弄27号

19xx年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml 膀胱镜型号 XP21 膀胱(尿道)镜插入 顺利√ 困难 尿道所见

窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿

膀胱三角 正常 输尿管间脊 无隆起

肿瘤部位、大小、形态 图示

输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右 喷血 乳糜

肾功能试验

检查后意见 膀胱肿瘤

处理 1.F.P.A.0.23/d 口服

2.泌尿合剂10ml 3/d 口服

3.门诊登记入院

检查医师 荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪及大约1.5?1.2?1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。右侧输精管光滑,不增粗。肛门直肠指诊:前列腺大约长5?宽5.5cm,中央沟消失,无结节 ,表面光滑,无压痛。

检验及其他检查

血像:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2?1012/L,白细胞计数8.2?109/L,中性68%,淋巴32%。

尿:蛋白+,白细胞2~5/HP,红细胞满视野。

粪:黄软,镜观无异常。腹部平片:双侧肾脏阴影大小正常,腰大肌阴影存在,双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血、水肿,三角区正常,双侧输尿管开口清楚,在左侧输尿管口正上方3cm处,有约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物,表面血管纺理清楚,但有点状白色脓苔覆盖,未见出血点,蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血,前列腺5~8点处突向膀胱约1cm,精阜正常。

小结

患者男性,62岁,因无痛性眼观血尿半个月入院,入院前有排尿费力、夜尿增多1年,慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5?1.2?1.5cm结节1个,表面不光滑,不活动,质硬,与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊:前列腺约5?5.5cm,中央沟消失。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断(1922-3-20) 初步诊断

1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级 1.膀胱乳头状瘤(癌变)

2.前列腺肥大,Ⅱo 2.前列腺肥大,Ⅱo

3.附睾结核,右侧? 3.附睾结核,右侧?

4.慢性咽炎 4.慢性咽炎

5.缺齿 5.缺齿

6.慢性支气管炎 6.慢性支气管炎

诊断分析及治疗计划

患者男性:62岁,1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可,据病史及各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

(一)诊断依据

1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;

2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物1个;

3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;

4.肛门直肠指诊示前列腺5?5.5cm大小,中央沟消失;

5.右侧附睾尾部可扪及大约1.5?1.2?1.5cm结节 ,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显

增粗,变硬,故尚不能确诊。

(二)诊疗计划

进一步检查项目

1. 查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。

2.申请心电图及胸透。

3. 尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。

4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。

治疗方案

1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。

2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。

3.右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。

荆州民/江陵客

病程记录

1992-3-10

患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

1992-3-14 术前小结

1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。

2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5?2.5?2.5cm菜花样新生物。

3.术前准备 血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。已请内科会诊,协助处理。

4.治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术,术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ,据结节表面高低不平,质硬、不活动,与附睾尾部界限不清之特点,不能除外附睾结核的可能性;因患者无自觉症状,拒绝手术切除,故决定暂行抗痨治疗,观察结节变化再作处理。

5.与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症,及术后肿瘤复发问题,均向家属说明,家属表示理解,同意手术。

荆州民/江陵客

1992-3-16 交班记录

患者男性,62岁,拟诊膀胱肿瘤入院第10天,入院来一般情况良好。据病史和检查,膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点:①间歇性无痛性眼观血尿半月余;②尿查肿瘤细胞已3次,2次阳性;③膀胱镜检查;见左侧输尿管口上方约3cm处,有2.5?2.5?

2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术,现准备工作完毕,家属谈话已进行。

关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

1992-3-16 接班记录

1.病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月,尿呈粉红色,内有血凝块,无尿频、尿急、尿痛,无发热、发冷。既往有夜尿多,排尿费力1年,但无血尿情况。体检:一般情况尚可,左颌下扪及3个0.8?0.7?0.8cm的淋巴结,右侧附睾尾部可扪及大约1.5?1.2?1.5cm的结节 。肛门直肠指诊:前列腺约5?5.5cm大小,表面光滑无结节 ,中央沟变平,其他无异常发现。

2.检验及其他检查 血常规,胸透,肝、肾功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常规:红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性。心电图提示左心室略肥大,内科会诊意见:体格检查及心电图研究,认为患者心功能可耐受手术,术前无特殊处理,术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5?2.5?2.5cm的菜花样新生物。

3.诊断依据

(1)膀胱肿瘤 主要依据有以下4点:①间歇性无痛性眼观血尿;②尿内查到肿瘤细胞;③尿镜检红细胞30~50/HP;④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5?2.5?2.5cm的菜花样新生物。

(2)前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多,排尿费力,肛门直肠指诊前列腺约5?5.5cm大小,中央沟变平,而明确诊断。

(3)右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断,但结节表面不光滑、高低不平,质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点,认为右侧附睾结核不能排除。

(4)治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见,见术前小结记载。

黄照新/陈大音

手术记录

手术日期 1992-3-18 开始8:30 结束10::00

术前诊断 膀胱乳头状廇(癌变)

术后诊断 同上

手术名称 膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

手 术 者 闵允宜 薛国宝 黄照新

麻 醉 持续硬膜外

麻 醉 者 尤秀英

手术经过 平卧位,用碘酊、乙醇消毒术野,铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织,电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线,钝性牵开两则腹直肌和锥状肌,向上推开膀胱顶部的腹膜反褶,显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线,用空针穿刺抽出尿液,证实为膀胱后,切开膀胱全层,吸净膀胱内尿液,扩大膀胱切口长约6cm,控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5?2.5?2.5cm大小、菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,前列腺中叶稍向膀胱内突出,其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面,以防止瘤细胞扩散,然后用组织钳提起肿瘤,距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤,深达肌层,切口用5-0号肠线连续缝合。

检查膀胱内无出血,清点器械、纱布数量无误,膀胱内置F26号蕈状引流管一根,自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合,外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根,自切口下方引出体外,腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤,手术终止。

手术经过顺利,麻醉满意,手术进行时间90min,患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

1992-3-18 术后病程记录

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术,术中见肿瘤位于左输尿管口上方,距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利,麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房,血压16/10.7kPa(170/80mmHg)。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅,引流液淡红。今日禁食,补液预订2500ml。

术后近期注意事项。

1.注意血压、脉搏变化,防止术后继发性出血;

2.注意负压吸引球内液体量及色泽变化;

3.确保造瘘管通畅,防止阻塞;

4.若无特殊情况,在48~72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

1985-3-18

术后8小时,面色红润,血压平衡,膀胱造瘘管引流通畅,尿色稍红,负压球内吸出血色液体80ml,切口无明显渗出物。因切口疼痛,于1:00肌注哌替啶(度冷丁)50ml,疼痛缓解。

明日拟继续静脉补液2500ml,肌注庆大霉素80000U,安络血10mg,每日各2次,以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

1985-4-3 出院记录

患者62岁,因间歇性无痛性眼观血尿半月,拟诊膀胱乳头状瘤癌变,前列腺肥大及右

侧附睾结核?于1992-3-6入院,1992-4-4出院,共住院28天,入院时一般情况尚好。

19xx年3月18日行膀胱肿瘤切除术,病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌(Ⅰ级)。

术后情况 3天尿色转清,5天体温正常,7天拆线,切口愈合良好,15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好,排尿通畅,瘘口已愈合。

嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml,行膀胱内灌注治疗,每周1次;每次灌注之前查血白细胞计数,若<3?109/L,即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察,酌情处理。

黄照新/陈大音

(闵志廉 贺宗理)

----第十九节 烧伤外科病历

-----------烧伤外科病历书写要求

(一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项:

1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。

(二)体格检查

1.一般检查 同普通外科。

2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。

(三)检验及其他检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。

(许丰勋)

-----------烧伤外科病历示范

烧伤入院记录

门诊号 911005

床号2 住院号 100521

姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市

工作单位职别 上海七一童车厂工人

住址 上海江宁路10号

烧伤日期 19xx年10月5日20时 入院日期 19xx年10月5日21:50时

病史

烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h

入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。19xx年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。

头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部 胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。

腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。

脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂

外阴及肛门 无特殊发现

其他损伤 无

损伤情况及损伤面积 见附图

检验及其他检查

血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28?109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95?109/L

尿常规 比重1.020,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。

粪常规 阴性

血液生化检测:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:总胆红素10μmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U

胸部X线片 无异常发现

心电图 正常

诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱo8%,深Ⅱo25%,Ⅲo31%

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤(轻度)

医师 欧阳林/王风

烧伤部位和深度记录

烧伤面积(%)

分 度 头 颈 前

躯干 后

躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计

浅二度 3 3 2 8

深二度 1 1 11 2 10 25

三 度 2 10 1 8 7 3 31

合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64

正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0

入院病历

姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人

性别 男 住址 上海江宁路10号

年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22:00

婚否 已 病史采用日期 1991-10-5

籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6

民族 汉 病情陈述者 患者妻

主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。

过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。19xx年春曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器:无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系:14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。

血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系:无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于上海,7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。

家族史父母体健,两妹健在。否认遗传病史。

体格检查

一般状况 体温37.8℃,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。

皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅:对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。

眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。

耳部:耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。

鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。

口腔:口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血,扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

颈部 详见烧伤外科情况

胸部 胸廓 形态正常,两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

肺脏 视诊:呼吸运动两对称,节律正常。

触诊:呼吸运动两侧相等。

叩诊:反响正常。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

触诊:心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

叩诊:心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊:心率100/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2,无心包磨擦音。

腹部 视诊:皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。

触诊:腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝、脾不肿大。

叩诊:呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

听诊:肠鸣音不亢进,3~5/min。胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。

神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

烧伤外科情况

面部皮肤红肿,上有大小不等水疱,以鼻部以下居多,疼痛敏感。

颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网,在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破,创面红白相间,触、痛觉迟钝。创面无臭

味。

检验及其他检查

血像:血红蛋白149g/L,白细胞计数28?109/L,中性93%,淋巴7%。出血时间1min,血凝时间2min,血小板计数95?109/L。

尿常规:比重1.020,蛋白阴性,尿糖+++ ,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。大便常规阴性。

血液生化检验:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114.04mmol/L,尿素氮16mmol/L,血糖10.1mmol/L。肝功:总胆红素10μmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U。

胸部X线片阴性。心电图正常

小结

患者男性,36岁,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚,较烦躁,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。四肢冰冷,足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色,痂下可见粗大血管网,感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱,部分撕破,创面红、白相间,感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L,白细胞计数28?109/L,中性93%,淋巴7%。肝功、血清电解质正常。

最后诊断 初步诊断

同右 1.火焰烧伤(香蕉水)

总面积64%

浅Ⅱo8%

深Ⅱo25%

Ⅲo31%

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤,轻度

病程记录

1991-10-5 24:00

患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),神志清楚,烦躁,四肢冰冷。烧伤总面积64%,颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤,面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断:(1)特重度烧伤;(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤,轻度。目前主要处理是(1)抗休克治疗:①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。

(2)他面处理:①创面暴露,定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1:1。

欧阳林/王风

1991-10-6 21:00 患者伤后25小时,意识朦胧,烦躁不安,用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿,Ⅱ度创面色泽红润,Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min,律齐,呼吸21/min,呼吸音正常。24小时排出量1740ml,每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml,详见下表。

胶体 血浆1000ml, 右旋糖酐40 750ml 合计

1750ml

晶体 平衡盐液 3500ml 3500ml

水分 10%葡萄糖液 2000ml 200ml

输液总量7250ml

上表按全国烧伤会议推荐公式:第1个24小时输液量,每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg,另外水分2000ml。胶体和晶体的比例,根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg,烧伤面积64%,伤后第1个24小时的输液量:

胶体:58?64?0.5=1856ml

晶体:58?64?1=3712ml

水分:2000ml

总量:7568ml

入量:出量=4.2:1,欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量,抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

1991-10-10 术前小结

患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥,无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固,故呼吸较费力,两肺呼吸音较低,无干、湿罗音。体温38℃,脉搏104/min,呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L,白细胞计数9?109/L,中性98%。尿蛋白+,红细胞满视野,白细胞0~2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况,经科内讨论决定,明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属,均同意手术。

欧阳林/王风

手术记录(第1次)

手术日期 1991-10-10

术前诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%

2.吸入性损伤(轻)

术后诊断 同上

手术名称 两上肢切痂,打洞异体皮植皮术

手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英

麻醉方式 全麻

麻 醉 者 陈西宾

手术经过 平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。手术分两组进行。

每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm处,下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳,手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王 风

植皮手术记录(第2次)

姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期19xx年10月12日 术者 欧阳林 王 风

术式 两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾

术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无

血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L

肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性

分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ

创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d

手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%(1800cm2)

皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术

供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2~0.3mm

面积 700cm2(约占体表面积8%)

植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2(约占体表面积17%)

皮片大小 0.3cm?0.3cm 皮片间距 0.5cm

皮片保存方法

术后 供皮区处理 包扎,内层凡士林纱布加厚层纱布

植皮区处理 庆大霉素纱布包扎

结果 (该项术后补记)

植皮成活率 90% 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染

供皮区愈合时间 2周 感染 无

欧阳林/王风

1991-12-24 出院记录

患者陈兵,男,36岁江苏人,因火焰烧伤周身2小时,于1991-10-5,21:50急诊入院。今日出院,共住院80天。入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%。

入院诊断 ①烧伤,特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤,轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后,于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外,余无畸形。功能基本恢复。

出院诊断 同入院诊断。

出院嘱咐 ①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。

王风

(刘麒 霍正禄 许丰勋)

----第二十节 骨科病历

-----------骨科(矫形外科)病历书写要求

骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

(二)体格检查

专科检查应注意下列各项:

1.视诊 患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

3.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。

4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量

(1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。

(2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。

(3)肢体轴线测量 ①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。

(4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。

6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。

7.各关节特殊检查

(1)脊柱检查

颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围,有无疼痛(部位)。

拾物试验:患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。

床边试验(Gaenslen征):患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。

骨盆挤压分离试验:患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验)。

直腿抬高试验(Lasegue征):患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。

(2)髋关节检查

Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

“4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋,小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶髂关节疼痛,则为阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。

站立提腿试验(Trendelenburg试验):患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察分健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),反之则为阴性。

Nelaton线:患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离(与健侧比较)。

(3)膝关节检查

浮髌试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下压,另一手的手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。

侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动。

抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。

麦氏(McMurray)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝

屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。

(4)肩关节检查

Dugas征:患者手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。

(5)肘关节检查

Mill征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。

肘后三角与Hueter线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。

-----------矫形外科病历举例

入院记录

袁立民,男,33岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时,于19xx年5月3日23:00急诊入院,当日记录。

患者今晚20:00因工作不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀。被人救起后,未作任何处理,即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损,左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后,以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海,1976~19xx年期间曾短期去过广东省怀集县,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。19xx年结婚,妻健在,尚未生育。

家族史 父12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。

体格检查 一般状况尚可,体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常,无

压痛。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征未引出。

专科检查 左小腿外旋30°,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,无端上移2.5cm,力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

最后诊断(1991-5-5) 初步诊断

同右 1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端

入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂

性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号

年龄 33岁 入院时间 1991-5-3 23:00

婚否 已 病史采取日期 1991-5-3

籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。

过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。

呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于上海1976~19xx年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。19xx年结婚,未有生育。

家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。

皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。

耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左(cm) 肋间 右(cm)

2 Ⅱ 2.0

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。

叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢 见专科情况。

神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像:白细胞计数6?109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4?1012/L,血红蛋白125g/L。

X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

小结

患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外旋及缩短畸形,但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线,左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断(1991-5-5) 初步诊断

同右 1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端

病程记录

1991-5-3

患者3小时前在工作时不慎,被快速转动的皮带绊倒,左小腿跌伤,当即感到剧痛,不能站立和行走;即送本院急诊,经检查及摄X线片,诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。

患者一般状况尚好,意识清楚,生命体征平稳,除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动,伤肢外旋畸形及缩短,但无神经和血管损伤征象;X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断:①左胫骨中段螺旋形骨折,闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折,闭合性。

治疗措施:按无菌技术要求施行:①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引,将左小腿置于肢螺旋形牵引架上,髋、膝及踝关节均呈90°屈曲,进行持续牵引,同时手法复位,X线透视下见骨折复位良好,用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中,患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

朱大亮/江友辉

1991-5-4 患者入院第2天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。

朱大亮/江友辉

1991-5-10 患者入院第7天,睡眠好,小便正常,大便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量。左小腿已无明显不适,每天锻炼3次,每次5~10min。患者一般情况良好,生命体征均正常,左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片,显示左胫骨中段骨折复位良好,无再移位;缩短消失,力线正,生理弧度再现。

朱大亮/江友辉

1991-5-24 患者入院3周,一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上,拆去左小腿石膏,用棉纸保护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定。透视检查对位对线良好,拔除跟骨处史氏钉。

朱大亮/江友辉

1991-5-28 出院记录

患者袁立民,男,33岁,工人,19xx年5月3日23:00因左小腿跌伤急诊入院,诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折;左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼,伤后3周改换长腿石膏管型固定,出院前已装上铁脚;1991-5-25X线片显示:骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现。患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段。决定1991-5-29上午出院,共住院26天。

嘱咐 患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走,注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月来院门诊复查一次,根据复查情况,确定拆除石膏日期。

朱大亮/江友辉

(张文林 修订)

----第二十一节 眼科病历

-----------眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.主诉 应注明眼别。

2.现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

(二)体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑 ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:

有无脱落、变色。

3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球 ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

睑结膜 ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。

球结膜 ①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。③疱疹,溃疡,损伤,异物。④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。

6.角膜 ①形状,大小,厚薄,弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度,混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。⑤知觉。

7.巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。

8.前房 ①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

9.瞳孔 大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。

10.虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。

11.晶体 是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。

12.玻璃体 有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。

13.眼底(绘图)(1)视盘:颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。(2)黄斑部:中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。(3)视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大

小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。(4)一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。(6)视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。

14.其他检查 (1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。(2)前房角镜检查(须绘图)。

(3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。(4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。(5)色觉检查。

眼科常用简字及符号表

右眼 OD或RE 左眼 OS或LE

双眼 OU 散光轴 Ax

散光轴在90° ax90°或?90° 屈光度 D

凸透镜 + 凹透镜 -

球面镜 Sph或S 圆柱镜 Cy1或C

联合 〔〕 三棱镜屈光度 Δ

耶格(Jaeger)氏近视力 J 角膜后沉着物 KP

周边前房深度 CT或CK 视盘直径,瞳距 PD

荧光素染色 FI 丁达尔氏现象 Tyn

眼内压 IOP 杯盘比 C/D

数指或指数 CF或FC 光感 LP

手动 HM 无光感 NLP

眼电图 EOG 光反应 LR

视觉诱发电位(反应) VEP,VER 视网膜电图 ERG

人工晶状体 IOL

-----------眼科病历举例

入院记录

张银生,男,58岁,已婚,江苏省太仓县人,汉族,农民,住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于19xx年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院,同日记录。

患者于今晨6时劈柴时,左眼被柴片击伤,即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼,并流出少量血水,片刻后眼睑出现青肿,即至当地卫生院就诊,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给三七伤药片和去痛片口服,经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动,午后起感左眼胀痛,逐渐加剧,且伴左侧头痛、恶心,曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊,诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血,立即入院。

20岁时患过“肝炎”。最近7~8年有时感头昏、头痛,血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg),服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍,未到过外省。务农,冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒,每日约吸烟一包,饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。父亲于19xx年死于“肺病”。母亲于19xx年因脑溢血病故。

体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等,神志清楚,检查合作,自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常,眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无发绀,苔白腻,扁桃体不肿大,咽部无充血,6|颌面中龋,|5残冠。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸匀称,两肺呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处,无震颤,叩诊心浊音界向左下扩大,左缘距前正线第5肋间9cm,第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min,律齐,A2>P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音,无传导。

腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝下缘达剑突下3cm,肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,运动无障碍,生理反射存在,未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

眼科情况 (书写格式同入院病历,见下页)。 6||5

检验 血像:白细胞计数7.6?109/L(7600),中性76%,淋巴24%,红细胞4.20?1012/L(420万),血红蛋白140g/L,尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断(1992-2-27) 初步诊断

同右 1.挫伤,左眼

(1)青光眼,继发性

(2)前房积血(++)

(3)晶体半脱位

(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂

(5)虹膜睫状体炎,外伤性

(6)玻璃体积血

(7)角膜擦伤

(8)球结膜裂伤及结膜下出血

(9)皮下出血,上、下睑

2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼

3.老年性白内障,初发期。双眼

4.老视,右眼

5.残冠|5,龋病6|

6.原发性高血压病二期

视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼

入院病历

姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民

性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村

年龄 58岁 入院日期 1992-2-27 21:00

婚否 已 病史采取日期 1992-2-27

籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史 今晨6时劈柴时,左眼被柴爿击伤,即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,并流出少量血水。片刻之后,眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊,伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服止痛片无效,乃再次到卫生院就诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后,随即转来本院。经急诊检查,诊断为左眼球挫伤、前房积血,继发性青光眼,立即入院。

过去史 20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

系统回顾

五官器:平时两眼发痒,时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

循环系:近7~8年来时感头晕、头痛,血压高时达22.7/13.3kPa,服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药,血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

血液系:无经常牙龈、鼻腔出血,无皮肤瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

运动系:无关节肿痛、活动受限史。

外伤、手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史:生于原籍,未到过外省。平时务农,冬闲时兼做竹木器具。嗜烟,每到约一包。

每天饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。

家族史 父亲于19xx年前死于“肺病”;母亲于19xx年因脑溢血病故。

体格检查

一般情况 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不时呻吟,神志清楚,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅:大小正常,无畸形。

眼部:眼部情况见专科检查。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力明显异常。

鼻部:鼻无畸形,无阻塞,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔:口唇色泽正常,口腔粘膜无出血点或溃疡,残冠|5,龋斑6|。舌质红,苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大,咽不充血。

颈部 对称,颈软,无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 对称,无畸形,肋弓角约100°,胸壁无肿块或血管扩张,乳房无异常。

肺脏 视诊:腹式呼吸,节律及深浅正常。

触诊:语颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:右心界正常,左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3.0

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 7.0

Ⅴ 9.0

Ⅵ 11.0

听诊:心率86/min,律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及

杂音。A2>P2。

腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及,胆囊未触及,脾及双侧肾脏均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、脾、肾区均无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音稍活跃,7~8/min。

外阴及肛门 外生殖器:发育正常,肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

脊柱及四肢 无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形,活动自如。

神经精神系 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出,双侧相等,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查(眼科情况)

右 眼

左 眼

1.远视力 0.08试镜片无助

近视力 0.5+2.50 DS→0.8

指数/10cm,光感5m

光定位0

2.眼睑 皮肤色泽正常,无疤痕、红肿;睑缘位置和眼睑闭合良好;睫毛方向和分布无异常。 上下睑呈青紫色肿胀,眼裂稍狭,闭合良好

3.泪器 泪腺无肿大、压痛;泪囊部皮肤无红肿、疤痕,指压无分泌物溢出,泪小点大小位置正常。 同右眼

4.眼球 眼位正常,无突出或内陷,眼球各方向运动无障碍。 同右眼

5.结膜 上下睑结膜充血,上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显,该处血管模糊,乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕;球结膜无充血。 因眼睑肿胀,局部触痛明显,未能检查睑结膜,球结膜呈睫状充血+++,颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm,伤口内未见异物,筋膜组织外露,附近有大片出血

6.角膜 大小正常,上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm,其余角膜组织透明,KP(-) 厌上形态正常,呈雾状混浊,角膜正颞下方有条状上皮缺损,荧光素染色(+),无异物,角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm,角膜内面有大量细小棕色颗粒附着

7.巩膜 无色素、黄染、充血或损伤 同右眼

8.前房 深度正常,房水清 上方前房稍深,下方可见暗红色血液占前房1/3,有液平面,房

水混浊(++)

9.虹膜 纹理清晰 纹理不清,眼球转动时上部虹膜细微颤动,虹膜根部12~2点与睫状体离断,该处虹膜皱缩,睫状体区压痛明显。

10.瞳孔 圆形,直径约3mm,对光反应灵敏 呈D形,扩大,直径约6?4.5mm,颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口,对光反应迟钝

11.晶体 位置正常,前皮质可见车轮状灰白色混浊,刚达瞳孔缘,核呈均匀一致的淡黄色 向鼻下方移位,周边部前皮质车轮状灰白色混浊,可见颞上方晶体赤道部

12.玻璃体 透明 裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块

13.眼底 视盘色泽正常,边界清晰,C/D=0.3~0.4;黄斑中心凹反光清晰,其周围末梢血管呈螺旋状;视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,动静脉交叉处静脉呈笔尖状,视网膜色泽正常 不能窥及,仅见红光反射,较暗

14.眼压 5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 指测T+2

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.6?109/L,中性76%,淋巴24%;红细胞计数4.20?1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规,阴性。

小结

张银生,男性,58岁,于今晨6时左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴恶心、呕吐,晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼,即感该眼剧痛,视力减退,且逐渐加重,伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次,经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳,近7~8年时有头晕、头痛、血压高史。

体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12kPa。急性病容,痛苦表情,一般情况良好。头颅无特殊,心脏向左下扩大,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,肝肋缘下未触及。

右眼睑结膜充血,有乳头及线状疤痕,角膜透明,晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊,核部密度增加。眼底见视盘异常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。

左眼上下睑呈青紫肿胀,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部约12点到2点离断,瞳孔中度散大呈D形,颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,前部玻璃体有少量积血,眼底不能窥见。指测压T+2。

最后诊断(1992-2-27) 初步诊断

同右 1.挫伤,左眼

(1)青光眼,继发性

(2)前房积血(++)

(3)晶体半脱位

(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂

(5)虹膜睫状体炎,外伤性

(6)玻璃体积血

(7)角膜擦伤

(8)球结膜裂伤及结膜下出血

(9)皮下出血,上、下睑

2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼

3.老年性白内障,初发期。双眼

4.老视,右眼

5.原发性高血压病二期,视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼

6.残冠|5,龋病6|

病程记录

1992-2-27 21:00

患者因左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时,于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血,并有一裂伤,长8mm。角膜雾状混浊,颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊,前房上部稍深,下部积血。瞳孔6?4.5mm呈D形,颞侧瞳也缘呈锯齿状,12~2点虹膜根部断离,眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位,前皮质呈车轮状混浊,瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见,指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤,继发性青光眼,前房积血,晶体半脱位,虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂,外伤性虹膜睫状体炎,玻璃体积血,角膜上皮擦伤,球结膜裂伤,上、下睑皮和结膜下出血。入院后,急诊手术缝合球结膜伤口,静脉滴注20%甘露醇250ml,肌注安络血、口服乙酰唑胺(醋氮酰胺),绷带包扎双眼,并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理,患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

治疗计划

1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤;

2.药物控制眼压,无效时考虑手术治疗;

3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎;

4.控制血压。

李如初/祝雷

1992-2-28 患者仍感左眼胀痛,左侧头痛,不剧,稍有恶心,无呕吐,进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐,角膜上皮修复,荧光素染色阳性,前房积血稍减少,高2.0mm,指测眼压T+1,其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人,同意入院诊断和目前处理,嘱先用药物控制眼压,观察几天,如眼压不能降至正常,再考虑手术治疗。术前

须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压,解除眼痛、头痛;讲清手术后可能出现的情况,视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解,是否手术,请医生根据病情决定。

李如初/祝雷

1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便,由护士扶到厕所解便。大便干燥,解便困难,解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛,左侧头痛加重,恶心,但未呕吐,不愿进食。检查左眼前房血性混浊,积血高达4mm。王主治医师看过患者,嘱复查出血、血凝时间,凝血酶原时间,适量输液,加氨甲苯酸(止血芳酸)0.2g,另服中药减时味阿胶汤,仍用绷带包扎双眼,斜坡卧位。如症状明显,晚间不能入睡,可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。

李如初/祝雷

1992-3-2 今日陈主任查房,听取病史不汇报及检查患者后,同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血,控制眼压,观察几天,如眼压仍高,症状不减轻,考虑手术治疗。手术难度较大,术前用镇静药,静滴20%甘露醇,尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术;手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出,如发生这种情况,须剪开下方虹膜(6点瞳孔缘),否则以后会引起瞳孔上移。

患者今日仍感左眼胀痛,轻度头痛,检查左眼角膜上皮水肿,前房积血高达3mm指测眼压T+1,治疗同前。

李如初/祝雷

1992-3-4 今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查:角膜上皮层水肿,房水混浊,下部积血约2mm,眼压4.3kPa(32mmHg)。今拆除结膜缝线,伤口愈合良好。

李如初/祝雷

1992-3-6 患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿,房水轻度混浊,前房出血完全吸收,眼压4.5kPa(34mmHg)。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外,2.眼内出血,3.眼内感染,4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术,并签字。

李如初/祝雷

手术记录

手术日期 19xx年3月7日 开始8:25 结束9:10

术前诊断 左眼继发性青光眼,晶体半脱位

术后诊断 同上

手术名称 晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术

手 术 者 王良德 李如初

麻 醉 局部麻醉

麻 醉 者 王良德

手术经过

1.取仰卧位,用1:2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊,5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍,铺无菌手术巾。

2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml,内加玻璃酸酶(透明质酸酶)150U,分别行左眼球后(2.5ml)眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0.5ml 浸润麻醉,压迫眼球约15min。

3.上下睑缘缝线开睑,上直肌止端处缝线牵引眼球。

4.做以上穹窿为基底结膜瓣,9:00~2:00,巩膜表面电灼止血。

5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣,6?4mm大小,1/2巩膜厚度,向透明角膜组织内分离约1mm。沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度,鼻侧到9:00,颞侧至3:00。

6.分别在巩膜瓣两侧底角处,以5-0丝线作预置缝线。

7.翻开巩膜瓣,于12点处角膜内1mm作一水平切口,切除2?1.5mm深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大,鼻侧到9:00,颞侧至3:00。

8.助手轻轻提起巩膜瓣,将上方虹膜向周边部推开,显露上方晶体周边部,术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面,约半分钟后轻轻提起,并做Z形摆动,晶体完整娩出。

9.结扎预置缝线,整复创口,沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针(10/0尼龙线),巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位,9:00及3:00间断缝合各1针。

10.拆除各牵引缝线,结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg,双眼覆盖纱布,绷带包扎。手术经过顺利,无前房出血或玻璃体脱出。患者一般情况良好。

王良德

术后病程记录

1992-3-7 今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术,手术经过顺利,术后肌

注青霉素80万U,2/d,并给安络血5mg、维生素C0.2g、泼尼松10mg及维生素B110mg,3/d口服。嘱患者静卧休息。患者眼胀痛感减轻,无呕吐。

李如初/祝雷

1992-3-8 左眼术后第1天,疼痛感较术前减轻。检查:左眼视力眼指数,结膜瓣复位好,上方球结膜弥漫性轻度隆起,角膜上部后弹力层皱褶,前房较浅,无积血,瞳孔5?4mm,瞳孔区透明。清洁眼部后,涂金霉素眼膏及阿托品眼膏,绷带包扎术眼。换药时王主治医师看过病人。

李如初/祝雷

1992-3-10 左眼术后第3天,视力数指/60cm,无眼胀痛、头痛,滤枕扁平隆起,角膜透明,后弹力层皱折消失,前房深度正常,无积血,瞳孔药物性散大。继续涂阿托品及金霉素眼膏,术眼纱布遮盖。

李如初/祝雷

1992-3-13 术后第6天,眼稍痒,视力数指/1m,滤枕扁平隆起,角膜透明,房水清,前房较深,瞳孔药物性散大,玻璃体呈絮状混浊,眼底较模糊,视盘色正常,边界清晰,测眼压5.5/6.0=1.94Pa(14.6mmHg)。王主治医师看过病人,考虑因患者住址较远,门诊随访不便,再观察两日,如无特殊情况,可出院。

李如初/祝雷

1992-3-17 出院记录

患者张银生,男性,58岁,因左眼被木柴击伤,感左眼疼痛,视力下降,伴恶心、呕吐15小时,急诊收治。当时左眼视力10cm指数,球结膜裂伤,长约8mm,角膜条状上皮擦伤,角膜上皮层水肿,前房下部1/3积血,上部虹膜震颤,虹膜根部12-2点处断离,瞳孔变形,晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及,指测眼压T+2。入院后将结膜伤口缝合,全身应用降眼压药物及止血剂,因眼压控制不理想,于1992-3-7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术,手术经过顺利,术后眼压正常,眼痛、头痛消失,视力提高。出院时左眼视力1m指数+10.00DS→0.2,滤枕弥漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔药物性散大,玻璃体下部可见絮状混浊,眼底未见异常。根据目前眼部情况,可以出院治疗。今日出院,共住院19日。

出院诊断 同入院诊断

出院时医嘱

1.氯霉素地塞米松滴眼液 左眼,4/d

2.1%阿托品眼液 左眼1/d

3.安妥碘注射液0.4g IM 1/d

4.维生素C 0.2g 3/d

5.一周后门诊复查。避免剧烈活动

李如初/祝雷

(奚寿增)

----第二十二节 耳鼻咽喉科病历

-----------耳鼻咽喉科病历书写要求

(一)病史 病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。

(二)体格检查 全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:

1.鼻部检查

(1)功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。

(2)外鼻部 有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。

(3)鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

(4)鼻腔 用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

(5)后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

(6)鼻窦 ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。

2.咽喉部检查

(1)口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

(2)口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

(3)鼻咽部 同后鼻孔检查。

(4)喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

(5)喉外部 注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。

3.耳部检查

(1)耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

(2)外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

(3)鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

(4)乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时,应进行X线摄片检查。

(5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

(6)前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。

(7)咽鼓管功能检查。

(三)X线检查

1.鼻部检查 ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

2.乳突部检查 ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runstr?m)Ⅱ位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。

3.咽部检查 ①侧位平片:包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。

4.喉部检查

(1)侧位平片 此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

(2)正位体层摄片 ①鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,

声带完全外展,喉室闭合。③发“咿??咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

(四)检验和其他检查 除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

-----------耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于19xx年2月11日入院。自19xx年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。19xx年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。19xx年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。19xx年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

平素身体健康,否认急、慢性传染病史。19xx年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。19xx年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。

生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。19xx年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚,妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”,于3年前病故。

体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。颈软,气管居中。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软,无压痛,无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查 外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。鼻

咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血,运动好。

耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

听力检查 示传导性耳聋。

检验 血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1?1012/L,白细胞计数5.1?109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双

2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左

3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

入院病历

姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师

性别 男 住址 上海市新桥路19弄18号

年龄 39 入院日期 1992-2-11

婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11

籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。

现病史 患者于19xx年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。19xx年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。19xx年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。19xx年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。19xx年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。

过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。19xx年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

系统回顾

五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

消化系:19xx年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;19xx年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。

血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。

外伤及手术史:无

中毒及药物过敏史:无

个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。19xx年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。

家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。

皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。

眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。

耳鼻咽喉:见专科情况。

口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连。

胸部

胸廓 无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。

肺脏 视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。

叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间。

听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。

心脏 视诊:心尖搏动未见及。

触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感。

叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊:心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹部 视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。

叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。

听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 3.0

2 Ⅲ 4.5

3 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.0

外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查

外鼻 无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。

后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

咽喉部检查

口咽部 悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。

鼻咽部 同后鼻孔检查。

喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。

耳部检查

耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。

外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。

C1 右 左

WT ←

RT - +

ST < =

乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。

听力检查 见上页表。

鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有新生物阻塞。

乳突X线摄片 两侧板障型乳突,未见骨质破坏。

检验

血常规:血红蛋白140g/L,红细胞4.1?1012/L(410万),白细胞5.1?109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。

尿常规:淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常。

粪常规:黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。

小结

患者男性,39岁于19xx年7月开始鼻流涕,通气稍差,以后逐渐加重,嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术,19xx年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,表面光滑、质软,活动,无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物,其他无异常。血、尿常规无特殊,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双

2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左

3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

病程记录

1992-2-11

患者男性,39岁。双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞,脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物,表面有少许粘脓性分泌物。

根据病史,最初症状为流清涕,随后出现鼻息肉,继之流脓涕,可以认为:患者初系变态反应性鼻炎,继发鼻息肉,由于鼻息肉阻塞中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流;为防止其复发,应同时清除筛窦病灶,并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗。

钟又岚/许文敏

1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术治疗,待左侧鼻息肉治疗结束后,可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳。

下午向病人解释手术目的与效果,病人及家属均同意手术。

钟又岚/许文敏

手术记录

手术日期 19xx年2月13日 开始8:00 结束10:30

术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左

术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左(1992-2-17)

手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术

手 术 者 陈大英 钟又岚

麻 醉 1%丁卡因表面麻醉

麻 醉 者 钟又岚

手术经过 斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉,主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片,再过5min后取出棉片,用鼻息肉圈套器套入新生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物,吸干净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改善,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房。

术中经过顺利,出血少,患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织,仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。

陈大英/钟又岚

1992-2-13 术后病程记录

上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。

术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房。

钟又岚/许文敏

1992-2-14 术后第1天。一般情况良好,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食。取出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d。继续观察。

钟又岚/许文敏

1992-2-17 下午病理报告(检验告34012,见第354页):左鼻腔取出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉(纤维型)。

患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡。

钟又岚/许文敏

1992-2-18 病程小结

患者因左鼻腔新生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常。鼻通气改善。病理报告为

鼻息肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改善后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后,经检粪未见虫卵。

钟又岚/许文敏

1992-2-19 交班记录

赵志坚,男,39岁,因两侧持续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查:左鼻腔有一新生物,质软,活动,不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天,一般情况良好。病理报告为鼻息肉(纤维型)。待症状改善后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡。

钟又岚/许文敏

1992-2-19 接班记录

男性,39岁,因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查:左鼻腔有一新生物,光滑,不出血,无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉,纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,一般情况佳。待左鼻症状改善后,行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后,可考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/许文敏

1992-2-21 出院记录

患者赵志坚,男,39岁,小学教师,因双侧持续性鼻流涕10年,门诊发现左鼻腔有新生物,于19xx年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查:全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物,光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,经收敛后可缩小,中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物,间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物。

2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块,中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留,用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利,术后观察1周,体温正常,鼻通气好,左鼻无继发性出血及残留的息肉组织,中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉,纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院,共住院10天。

出院后注意事项:①休息壹周;②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻,3/d;③阿司咪唑

(息斯敏)10mg?10,10mg,qd;④谨防感冒;⑤门诊随访,并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后,考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红

----第二十三节 口腔科病历

-----------口腔科病历书写要求

一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。

2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。

4.舌 注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

(三)检验

除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项:

1.住院患者

(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。

(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。

(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。

(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。

(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

2.门诊患者

(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。

(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。

(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。

(4)口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。

(四)X线及其他检查

口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

1.口内X线摄片及透视

(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3?4cm),儿童则采用儿童片(约2?3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6?8cm)。

(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。

2.口外X线摄片

(1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片。

(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。

(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。

4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等,具有应用价值。

-----------口腔科病历举例

病例一

入院记录

王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于19xx年11月25日入院,同日记录,本人口述。

19xx年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市??医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。

平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。自20岁起,舌两侧叶状乳头经常发炎,迄今未愈。出生于上海,7岁上学,未到过外省市,无烟酒嗜好。父50岁,身体健康。母48岁,3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹,身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查 体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦,无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆,右颌面部较左侧稍隆起,肤色正常。颌骨肿块质硬,无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|,后界达升支,下颌骨缘隆起。口内所见,肿块颊侧高于876咬合平面,舌侧牙槽部也出现隆起,8765|松动度Ⅱ°~Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡,舌苔薄黄,两侧舌根部叶状乳头稍充血,有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常,悬雍垂居中。咽部不充血,扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常,张口、闭口运动不受限制,下颌关节无弹响。

检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性,心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5?6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断

1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧 1.造釉细胞瘤?下颌体右侧

2.舌叶状乳头炎,双侧 2.舌叶状乳头炎,双侧

3.缺牙 3.缺牙

4.足癣,双侧 4.足癣,双侧

入院病历

姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工

性别 男 住址 上海市成都北路998号

年龄 25岁 入院日期 1991-11-25

婚否 未 病史采取日期 1991-11-25

籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 右下颌无痛性肿大8月余。

现病史 19xx年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬,无压痛,肤色正常。结合外院摄片所见,拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。

过去史 平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器:眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄

今,两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系:平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系:无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

血液系:无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史:无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史 出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。

家族史 父母健在,父50岁,身体一般健康。母48岁,平时有“胃痛史”。有一兄一妹,均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况 体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg。发育正常,营养中等。自动体位。表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。

皮肤 色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。

头部

头颅:大小正常,无畸形。毛发浓黑,分布均匀,有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部:两侧对称,大小正常,眼球运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等圆同大,对光反应存在,视力良好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压痛。

口咽:扁桃体不大,咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

颈部:对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管性杂音。

胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。

触诊:语音震颤两侧对称,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

听诊:心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。关节无红肿,无畸形及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起,且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。桡动脉可触及,搏动有力。

神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

口腔颌面外科情况

面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压痛,边界不清,肤色正常。下唇无麻木感。口内检查:张口无障碍,下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出8765|咬合面,肿块前至3|,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,扪及骨质隆起,压迫无乒乓球样感觉,8765|松动度Ⅱ°~Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙,未修复,咬合无异常。

唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感,周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍,舌系带正常,居中。硬腭、软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。

检验及其他检查

血像:白细胞计数4.2?109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2?1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。

尿常规:阴性。

粪:黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。

X线胸透:阴性。

心电图:窦性心律,正常心电图。

颌骨X线摄片:下颌骨正位,显示右侧体后部及升支下部有2.5?6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨质皮变薄,肿瘤区牙根吸收。意见:右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。

小结

患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱ°~Ⅲ°,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影,肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常,张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断

1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧 1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧

2.舌叶状乳头炎,双侧 2.舌叶状乳头炎,双侧

3.缺牙 3.缺牙

4.足癣,双侧 4.足癣,双侧

病程记录

1991-11-25

患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬,无压痛,如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°~Ⅲ°,龈缘轻度红肿,粘膜颜色正常,牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收,颌骨体及升支密度减低,且呈多囊状阴影,诊断为右下颌造釉细胞瘤,于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送,肝、肾功能检查单已填写,检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感,已给复合维生素B内服,复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊,对诊断与处理提出以下意见:根据患者为青年男性,肿块经他人无意中发现,位于右下颌骨体及角部,生长缓慢,无自觉症状,下颌骨有膨大,X线片显示骨质破坏,呈分隔多囊状阴影;骨皮质膨胀,变薄;肿瘤区牙根吸收;应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛,下唇不麻木,说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变,除造釉细胞瘤外,牙源泉性角化囊肿,骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现,临床及X线检查中常不易鉴别,最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片,取材部位应在囊腔内组织最厚处,以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛,不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤,均应施行下颌骨截除,立即植骨术,以免术后复发。截骨范围,应包括右侧下颌骨体及部分升支,保留髁状突及其下部的升支。

关于颌骨缺损处理:因本例粘膜正常,无感染征象,可立即施行自体骼骨植骨,修复颌骨缺损。移植骨块固定,可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。

颌骨缺损立即植骨,应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。

待肝、肾功能检查结果出来后,再安排手术时间。

足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。

王永成/范群

1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑,入院后对治疗方法,特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释,患者已消除顾虑,并向其家属讲明病情,对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。

手术治疗计划:①术中活检确定肿瘤性质;②右下颌骨体大部破坏,一侧体部及部分升支切除,保留髁状突;③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质,再决定是否进行立即植骨,但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。

王永成/范群

手术记录

手术日期 1991-12-2 开始8:00 结束11:30

术前诊断 下颌骨造釉细胞瘤,右侧

术后诊断 下颌骨粘液瘤,右侧(1991-12-6)

手术名称 下颌骨一侧截除,立即自体骼骨植骨术

手 术 者 肖 正 王永成 范 群 齐 玮

麻 醉 中药麻醉

麻 醉 者 李 文

手术经过 仰卧位,头稍偏向健侧,口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒,右髂骨部用碘酊及乙醇消毒,覆盖手术巾。手术分组进行。

一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口,切断颈阔肌,暴露和分离面神经下颌缘支,并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜,发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板,肿瘤约鸡蛋大小。质软,眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤(粘液性变),因肿瘤侵犯右侧大部颌骨,故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽,沿骨面剥离至乙状切迹及喙突,后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔,在此处用线锯锯断。翻起下颌骨,将下牙槽血管及神经束,在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上,沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支,切断喙突处颞肌附丽,将一侧下颌骨截除。

一组在同侧取骨,沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜,用骨膜起子分离,暴露髂嵴骨面后用骨凿切取4?8cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平,创面用骨蜡止血,创口分别用肠线、丝线分层缝合,并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合,髁状突下钻孔,颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形。两端与宿主骨密接,不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后,植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U,链霉素0.75g。颈阔肌用肠线缝合,皮下组织及皮肤分层用丝线缝合,置橡皮引流条一根,创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。

手术历时3(1/2)h,经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。

肖 正

1991-12-2 手术后记录

患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好,详见手术记录。患者于11:50回病房,已清醒,呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多,除按中麻后常规护理外,全身应用抗生素及止血剂,静脉补液加注氨甲苯酸(止血芳酸)0.2g,已嘱家属和护士密切观察呼吸道通畅情况。

王永成/范群

1991-12-3 术后第1天,更换敷料,取去橡皮引流条1根,创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外,其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理:

1.继续静脉补液;

2.为避免口腔进食增加感染机会,放胃管鼻饲;

3.加强口腔护理;

4.用吸引器吸除口咽部粘痰。

王永成/范群

1991-12-7 术后第5天,创口肿胀已渐消退,今日拆除口外缝线及口内部分缝线,创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告,诊断为下颌骨纤维瘤,有粘液性变。

王永成/范群

1991-12-13 交班记录

患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤,粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除,立即自体髂骨植骨术,术后已11天。目前恢复期中,下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。

两肺呼吸音稍粗糙,但未闻及湿性罗音。根据病情,建议:①近期内限制下颌及右下肢活动;②继续维持颌间固定3周;③适量应用止咳剂。

王永成/范群

1991-12-18 出院记录

患者王成伟,男,25岁,工人,因右下颌体部无痛性肿块8月余,于19xx年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大,X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影,骨皮质膨胀变薄,肿瘤区牙根吸收,初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术,手术经过顺利,创口一期愈合,下颌外形满意,术后病理报告为下颌骨纤维瘤,粘液性变。缺牙待日后镶补,足癣已好转。今日出院,共住院24天。出院后应注意:①软食2~3月;②半年后门诊复查,同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。

王永成/沈明镜

[注]部分病程记录已删去

病例二

入院记录

高光荣,男,67岁,已婚,籍贯安徽,汉族,安徽省滁县地区农业银行职员。19xx年8月12日入院,同日记录,本人口述。

19xx年7月患者因左上颌磨牙区溃烂,4月未愈,由当地医院病检为慢性炎症,于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎,于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院,在局麻下行口上颌窦瘘修补术,同时拔除,术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘,且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效,于本月12日经门诊入院。

平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡(病因不详),其妻及子女均健在。

体格检查 体温37℃,脉搏76/min,呼吸20/min,血压20/18kPa,发育正常,营养良好,自动体位,表情安静,神志言语清晰,检查合作。肤色正常,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常,毛发分布均匀,两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,双耳听力明显减退,右耳更为明显。乳突无压痛,鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦,无压痛。肝脾未触及,外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛,两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛,眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常,牙缺生,该区牙槽嵴明显萎缩,相当于78处颊沟可见约

2.5?0.5cm长条形瘘口,内有淡黄色分泌物溢出,无脓血,亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏,咬合关系正常。张口度正常口,开闭自如,不受限制,下颌关节无弹响。

检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围,肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查(共二次)均未查见癌细胞,可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影,提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低,额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查:显示左上颌窦后壁缺如,翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查,呈窦性心律伴多发房早,个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。

最后诊断(1991-9-16) 初步诊断

1.口腔上颌窦瘘(术后)左侧 1.口腔上颌窦瘘,术后,左侧

2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎,合并肉芽肿形成,左侧

3.缺牙 3.缺牙

4.肺结核,右上 4.足癣,双侧

5.足癣,双侧

肖 正 肖 正/王永成

注:入院病历略去,病程记录从简

手术记录

手术日期 1991-9-6 开始9:25 结束14:30

术前诊断 翼腭窝肿瘤,左侧

术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变,左侧

手术名称 左上颌骨次全截除,翼腭窝肿瘤摘除,创面游离植皮

手 术 者 肖正 王永成 范群 齐玮

麻 醉 全麻

麻 醉 者

手术经过 仰卧位,肩下垫高,头略后仰,常规消毒覆巾,咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。

采用上颌骨传统切口,行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏,窦腔内充满肉芽组织,有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织,

见窦腔顶壁骨质亦破坏,病变组织与眶下神经粘连,但可以分离,眶下神经暴露约1.5cm,水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸,肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连,质较脆,出血较少,粘连不明显,可行分离。肿瘤病变侵袭范围:上自眶底眶下孔;下由颧弓下方、翼内板达上颌结节 ;外至上颌骨颧突;外下后至翼内、外板;内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑,未见肿瘤侵及。

肿瘤与上颌骨截除后创面,由左大腿供皮区取中厚皮片植皮,打包加压固定。术中输血800ml。

手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。

肖正

手术后记录

1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术,术后骨创面立即用游离皮片植皮,手术经过顺利,详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广,呈侵袭性生长,周围骨质破坏明显,肿瘤组织为灰白色,质稍韧,易脆,出血少,沿神经分支生长,但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14:45送回病房后已基本清醒。16:00完全清醒后拔管。术后,除按全麻常规护理外,全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。

王永成/范群

1991-9-7 术后第一天,一般情况良好,伤口渗血不多,左大腿供皮区敷料未松脱。

王永成/范群

1991-9-16 术后第十天,口内伤口拆线,植皮大部生长,靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告(经上海市病理协作组讨论),最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞,呈编织状,细胞无明显异形性,向横纹肌间浸润,经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。

王永成/范群

出院记录

1991-10-10 患者高光荣,男,67岁。因左侧牙原性上颌窦炎,术后形成口上颌窦瘘,多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病,第一次术后形成口上颌窦瘘,系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口,注意口腔卫生。

王永成/范群

[注]入院病历及部分病程记录已略去。

(孙弘 姜晓钟 孙志荣)

----第二十四节 产科病历

-----------产科病历书写要求

产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:

(一)病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。

1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。

3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

(三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

(四)入院诊断 按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。

(五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。

-----------产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。

产 科 入 院 记 录

姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产

入院日期 19xx年5月1日 入急诊室时间 19xx年5月1日6:00时

入休养室时间 19xx年5月1日6:30时

入院方式 急诊 末次月经 19xx年7月12日 预产期 19xx年4月19日

胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色)

一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无

主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流

水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

生育史 0-0-0-0 计划生育 无

体格检查

一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊

体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa

基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常

胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未

闻及干、湿罗音。

腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛

形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质

胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

子宫底 32cm 胎重估计 3500±g

骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm

直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开

子宫颈容受情况 部分消失(30%) 膝反射 存在

诊断 1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

2.妊娠高血压综合征,重度

处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者 李 坚 检查医师 古 辛

入院记录

王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周,头痛、头晕2天。加重1小时,于19xx年5月1日急诊入院。当日记录,本人陈述。

患者末次月经19xx年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海,7岁上学,19xx年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经19xx年7月12日,预产期19xx年4月19日。27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未引出。

产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊:宫颈部分消失

宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。耻骨弓>90°。

检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软,镜检无异常。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产

2.妊娠高血压综合征,重度

入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工

性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号

年龄 28岁 入院日期 1991-5-1

婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1

籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

系统回顾

五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无

个人史 生于上海,7岁上学,19xx年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7

经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。

28~30

婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如, 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良

好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动

脉搏

动,甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.5

听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦 音。

腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;

关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位LOA;胎心140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4?1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6?109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。尿:蛋白++,糖,镜检无特殊。粪黄软,镜检无异常。

小结

患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产

2.妊娠高血压综合征,重度

病程记录

1991-5-1 9:00

患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,胎位LOA,胎心140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。血红蛋白125g/L,尿蛋白++。

入院后处理

1.按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;

2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;

3.即邀眼科会诊,检查眼底;

4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;

5.找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。

古念辛/方建华

1991-5-3 患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18.10~19.5/12.8~14.1kPa(136~146/90~106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见:眼底检查双眼视盘颜色正常,边界清楚,动静脉比例未见异常改变,网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+,继续降压、利尿等处理。

待产记录 产程记录 分娩记录(见附表)

古念辛/方建华

待 产 记 录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名 1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32

LOA 140 + 未破 不规则宫缩 古念辛

7:00 20/14.7 140 胎动明显 胡美玉

5-4 7:00 17.3/10.7 32

LOA 136 方建华

7:30 120-124 吸氧 吴巧珍

7:40 120 静推三联,胎儿监护1次 方建华

产程记录

姓名 王玉花 床号21 住院号 130301

日期 时间 血压kPa 宫缩

胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名

强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否

U/500ml 速度滴/min

1991 5-1 6:00 无 LOA 140 未开 部消 -2 未破 方建华

5-4 7:00 不 规 则 LOA 136 未开 部消 -2 未破 古念辛

7:50 LOA 120 吴巧珍

孕妇妊娠42+1周,第一胎,妊娠高血压综合征,重度。已过期15天,5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9:30自觉胎动明显,即行胎儿监护一次,基线率低,偶有早期减速,胎儿反应较差,有缺氧现象。产妇尚未临产,不=为抢救胎儿,即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩,并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形,临床上难以肯定等事项,向家属及产妇讲明,家属及产妇表示理解,并同间剖宫产术。

剖宫产指征:1.胎儿窘迫;2.过期妊娠;3.妊娠高血压综合征,重度。

古念辛/方建明

分娩记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711

产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 19xx年5月4日9时(自破 手术破√加速产程

宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产

胎儿娩出 19xx年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√

胎盘娩出 19xx年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分

胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整

形态正常√ 异常 面积 20?18?2cm 重量500g

胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√

会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开(正中 左侧 右侧) 缝合内外 线 针

阴道撕裂 宫颈撕裂

产后出血(娩出前包括切开出血20ml)

第三产程失血130ml 产后2h失血100ml

总计250ml 出血原因

产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注√静注,缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg)

产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名

9:40 脐下1指 25

无水肿 古念辛

10:10 脐下1指 25

方建华

10:40 脐下1指 15

吴巧珍

11:10 脐下1指 15

吴巧珍

离产房时小便 已解 未解√

新生儿 男 女√ 体重3900g

滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分 1 min 10 5min 10

急救处理

异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形

诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√

2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周

手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术

特殊记录

接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛

剖宫产手术记录

手术日期 19xx年5月4日 开始9:00 结束10:00

术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫

3.过期妊娠; 4.妊娠高血压综合征,重度

术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前;

5.脐带过长; 6.脐带绕颈1周

手术名称 子宫下段剖宫产术

手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳

麻醉方式 持续硬膜外

麻 醉 者 张珍珍

手术经过 体位 取仰平卧位

1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇

2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。手术发现:子宫下段长6cm(子宫右旋位)。

3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20?18?2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血 瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml.

8.新生儿 性别女,体重3.9kg,Apgar评分:1min10分,5min10分。

古念辛

1991-5-4 术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm,子宫右旋位,羊水1度混浊,量少,胎儿呈LOA,脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利,哭声响,评10分。手术顺利,出血共计200ml,术中补液1000ml,保留导尿管通畅,尿色清,约200ml。术后禁食,一级护理,维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

1991-5-5 剖宫产术后第1天,一般情况尚好,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),体温37.5℃,产妇今上午已虚恭,自觉腹部切口疼痛外,余无不适。腹部切口无渗血,无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食,继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

1991-5-7 术后第3天,体温正常,一般情况好。腹部切口无感染,无压痛。宫底脐下2指。恶露不多,色暗红,无异味。奶汁不多。今已改半流食,进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

1991-5-11 术后第7天,今日上午腹部切口拆线,切口愈合佳(Ⅱ甲)。患者体温正常,宫缩好,恶露不多,已停用抗生素,准备明日出院。

古念辛/方建华

1991-5-12 出院记录

孕妇系妊娠高血压综合征,重度,于199-5-1入院,经降压、镇静、吸氧等对症处理,好转不明显。因胎儿窘迫,过期妊娠,行子宫下段剖宫产术,顺利娩出一女婴,体重3900g。产后经用青霉素抗感染,体温正常,子宫复旧良好,恶露正常,腹部切口无感染,愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院,共住院11天。

诊断 1.妊娠42+1周,第一胎一产,胎位LOA,难产;2.胎儿窘迫;3.妊娠高血压综合征,重度。

嘱咐 1.益母草膏125g?2瓶,9g,3/日;2.产后42天复查;3.注意避孕。

古念辛

产后记录

姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

入休养室时间 19xx年5月4日10时15分

入休养室即时观察

时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者

11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛

11:40 17.3/10.7 脐下一指 虚 / 吴巧珍

12:10 脐下一指 10.0 虚 吴巧珍

12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指 虚 吴巧珍

13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 / 尿已解 吴巧珍

产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者

高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况

5-5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛

5-6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 + 无 无 无 古念辛

5-7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ++ 无 无 无 古念辛

5-11 7 脐下四指 硬 无 淡 无 +++ 无 无 无 古念辛

病情记录:

切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲

医师签名 古念辛

新生儿出生记录

母床号 21 住院号 130301

母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼

母并发症 妊娠高血压综合征预产期 19xx年4月19日 孕周 42+1周

出生日期 19xx年5月4日 总产程

婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm

皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸

形 无

其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常

急救处理

吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min

用药 急救医师

母右拇指印 婴儿足印

Apgar评分

体 征 出生后<1min 1min 5min 入室评分15min

0 1 2

心率/min 无 <100 >100 2 2 2

呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2

肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2

导管插鼻反应

或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2

皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2

总分数 10 10 10

接生者 古念辛/方建华

护理者 吴巧珍

送婴者 吴巧珍

送婴时间 1991-5-1 9:20

接婴者 王青萍

新生儿入室检查记录

入室时间 1991-5-4 9:25 检查时间 1991-5-4 10:10

体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部

微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反

射 分腿试验 头围 其他

新生儿诊断 足月新生儿

病程记录

检查医师 古念辛

(吴益珍)

----第二十五节 妇科病历

-----------妇科病历书写要求

参照一般病历要求,书写入院病历,并注意以下各项:

(一)病史

现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史

1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。

3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。

家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

(二)体格检查

1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。

2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

(三)检验及其他检查

1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。

4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

-----------妇科病历举例

入院记录

卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。

自19xx年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住??医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一

次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。

患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。末次月经19xx年10月10日,行经5天。前次月经19xx年9月25日。20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。

体格检查 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。病理反射未引出。

妇科检查 外阴发育正常,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。

检验 血常规:红细胞计数4?1012/L,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6?109/L,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。白带:滴虫,真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查:子宫约200?160?90mm,提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断

1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性

2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症,继发性

入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人

性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号

年龄 40岁 入院日期 1991-11-7

婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。

现病史 患者自19xx年10月20日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,住??医院,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”,无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器:无长期流脓涕、流泪,无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

呼吸系:无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系:反酸、喛气、胃痛已数年,但无呕血史。

血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

泌尿生殖系:无尿痛、尿频、尿急、血尿史,无外阴瘙痒。平素白带不多,呈白色、粘 液样,无臭味。

内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,亦 无性格异常改变等。

神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于浙江省肖山县,自幼来上海,16岁进厂当炊事员,未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

月经史 18[(3~5)/30],量中,无痛经。末次月经19xx年10月10日,前次月经1991-9-20。

婚产史 20岁结婚,丈夫48岁,今年4月份发现“胃癌”,9月份病故。婚后足月顺产3胎,人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。

家族史 父健在,母亲10年前死于“子宫颈癌”,2兄1妹均健在。子女均健在,最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

体格检查

一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球 结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔同大等圆,对光反应好。视力无 异常。

口腔:口唇我发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄 白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿 大,无充血及脓性性分泌物。

颈部 对称、柔软,无压痛;甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音。颈静脉不

怒张,未见异常动脉搏动;气管居中。

胸部

胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常。胸壁无肿块,无压痛,无皮下气肿及

静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块等。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导正常,无摩擦音。

心脏 视诊:心尖搏动未见到,心前区无异常搏动及隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及,无摩擦感及细震颤,无抬举 性搏动。

叩诊:心脏浊音界大小正常,如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 3

3.0 Ⅲ 4.5

3.0 Ⅳ 7

Ⅴ 9

听诊:心率90/min,律齐,心音强,心尖部可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不 传导,其他瓣音区无杂音。A2>P2,无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁肥厚,下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸,未见胃肠蠕动

波及其他异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质 地坚韧、不活动、无压痛的包块,约小儿头大。肝、脾未触及。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

妇科检查

外阴 发育正常,已婚经产型,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴Ⅱ°陈旧性裂伤,尿道口正常,前庭大腺不肿大。

阴道 伸展性好,粘膜色泽淡红,有少量淡黄色粘液样分泌物。

宫颈 光滑、肥大、稍硬,颈口呈横形裂。

宫体 宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,下端与宫颈相连,底部高出盆腔达下腹腔,似妊娠5月大小的子宫,包块右侧较光滑,左侧明显高低不平,质硬,偏于左侧,与左盆壁贴紧,不能推动。

附件 右侧附件增厚,有压痛。左侧触不到,因肿块向左紧靠盆壁。

检验及其他检查

血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6?109/L,中性80%,淋巴20%。出血、血凝时间均为1min,血沉20mm/h。

尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。

肝、肾功能:正常。

白带:滴虫及真菌阴性。宫颈刮片:无廇细胞。

心肺X线透视:正常。

B型超声波检查:子宫约200?160?90mm,提示子宫肌瘤可能。

小结

已婚女性,40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热,下腹部间歇性隐痛,曾住院,经中、西医诊治,效果不明显。入院前,我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头,表面不规则。平素体质尚可,近年全身浮肿,服利尿药可消肿,近3月来有经周期缩短,经期延长。7年前曾行人工流产,以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检:一般情况及心、肺无异常,下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块,叩诊实音。妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占整个盆腔,达盆腔底偏左侧,约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑,左侧高低不平,质硬,与左盆壁紧贴,不活动。右侧附件增厚、压痛,左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常,肝、肾功能正常。

最后诊断(1991-11-13) 初步诊断

1.子宫肌瘤,多发性 1.子宫肌瘤,多发性

2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎,肥大性,慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症,继发性

病程记录

11991-11-7

患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗,而于19xx年11月7日入院。患者平素身体尚可,婚后生育3胎,7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占据整个盆腔,约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑,左侧明显高低不平。目前病人情况良好,大小便正常,食欲好,诉睡眠差,已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg,每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常,胸透正常。待主治医师检查后,再决定手术日期。

陆永健/方建明

1991-11-9

今晨许主治医师取病史报告,并给患者作妇科检查发现:外阴及阴道正常,会阴陈旧性Ⅱ°裂伤,宫颈光滑肥大,子宫增大如儿头大,质硬,不活动,其左上部表面高低不平,可触及结节样感,整个包块略偏左,双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现,分析如下。

1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕,下腹包块1年,近3个月长大明显,月经量增多,伴血块,周期缩短,腹胀不痛。依据检查,子宫界线不清,而实质性包块与宫颈关系密切,且高低不平,位于子宫部位,故首先考虑为子宫肌瘤,并疑有肌瘤变性或恶变的可能。

2.炎性肿块 人工流产后7年,未避孕,亦未再孕,有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块,一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大,其病变多为肉芽肿,且常有坏死或化脓;而此患者并无此病史,此肿块为实质性,表面高低不平,所以难以单纯炎性肿块来解释;可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。

3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性,生长迅速,表面高低不平,应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳,除觉腹部发胀外,无发热、疼痛、消瘦等情况,且肿块与周围界限较清楚,故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切,必要时可用宫腔探针探查宫腔,以协助诊断。

根据上述分析,许医师认为以多发性子宫肌瘤,并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连,故手术过程中必须仔细分离粘连,注意勿损伤输尿管及邻近脏器,粘连紧密者,分离时亦易出血,还应注意彻底止血,术前备血待用。因考虑患者已40

岁,肿瘤有恶变的可能,故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式,说明手术中可能出现的意外情况,如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解,同意手术。术前讨论已进行,认为肿瘤近三个月来增长快,除子宫良性病变外,亦应考虑恶变可能,术中应联系冰冻切片,必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定,饮食尚可。

陆永健/方建明

手术记录

手术日期 1991-11-13 开始8:00 结束11:00

术前诊断 子宫肌瘤,合并慢性盆腔炎或炎性包块

术后诊断 1.子宫平滑肌瘤,多发性

2.输卵管积水,双侧

手术名称 全子宫+双侧附件切除术

手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳

麻 醉 持续硬膜外

麻 醉 者 李琼花/赵贞卿

手术经过 平卧位,腹部皮肤常规消毒,铺巾单。下腹正中线切口长约14cm,按层切开皮肤、皮下脂肪组织,止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后,剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌,剪开腹膜,探查腹腔:子宫增大约5个月孕宫大小,部分埋于阔韧带内,表面高低不平,有4个3?4cm大小之肌瘤突起,其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水,与同侧卵巢粘连,并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。

分离周围粘连后,用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带,切断,用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端,分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤,子宫游离后,再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带,用粗、中丝线贯穿二道,结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶,直至子宫动脉上方,横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处,并上下分离,向下推开膀胱后,钳切双侧子宫动脉,用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端,钳切双侧子宫骶骨韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端,切开骶骨韧带断间之盆后腹膜,将直肠推离至宫颈外口水平,再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后,钳切双侧主韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端,在阴道穹窿部环形切除子宫,以干纱布一块塞入阴道内,继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端,用I号铬制肠线褥式缝合,并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部;继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面,反复止血,检查无出血,遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔,检点纱布、器械,数目正确,逐层缝合腹壁:腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多,输血600ml,

输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利,患者安静、合作,保留导尿管通畅,尿液清晰,术中排出尿量共约400ml。术毕,送回病房。

切除的子宫约妊娠5个月大小,表面高低不平,突出4个约芋艿大小的肌瘤,双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。

许博文/龚素贞

1991-11-13 手术后病程记录

今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤,多发性,双侧附件炎性变化,伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内,剥离时渗血较多,曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml,手术经过顺利。

回病房后,保留导尿管通畅,尿液清晰,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时予哌替啶止痛。

陆永健/方建明

1991-11-14 术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃,今日输液2000ml,下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放,明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04?1012/L,WBC9.6?109/L,N81%,L19%。

陆永健/方建明

1991-11-15 术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。因能进流食,故未予补液。已用蒸汽吸入,并肌注青、链霉素,嘱病人多翻身活动。病理检查报告:①子宫体平滑肌瘤;②增生期子宫内膜;③慢性宫颈炎;④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气,上午拔除保留导尿管。

陆永健/方建明

1991-11-16 术后第3天,体温37.7℃,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热,继续抗感染治疗。自动排尿通畅。

1991-11-19 近3天体温已降至正常,今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线,愈合良好。

陆永健/方建明

1991-11-21 咳嗽减轻,一般情况尚佳,复查Hb105g/L,血常规正常,准备出院休息。

陆永健/方建明

1991-11-23 咳嗽好转,一般情况好,明日出院。

陆永健/方建明

1991-11-24 出院记录

40岁,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于19xx年11月7日入院。入院后经准备,于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水。术中失血较多,输全血600ml。术后一般情况尚佳,因咳嗽较剧,肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。19xx年11月25日出院,住院共18天。

出院时嘱咐:①休息二个月;②1月后门诊复查;③保持外阴清洁。

陆永健/方建明

(胡仲瑾 修订)

----第二十六节 转院记录及死亡报告

-----------转院记录书写要求及举例

住院患者因病情需要转他院治疗时,必须经科主任或负责主治医师及医务科(处)同意后,与他们院联系派会诊医师前来会诊,经同意后患者携带转院记录后方可转院。

转院记录内容包括:

1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。

2.入院时诊断,最后诊断以及病理诊断,须包括主要及次要诊断。

3.入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。

4.转院原因及必要的说明。

5.各级医师署名并加盖公章。

转 院 记 录

王玉华,女性,42岁,已婚,上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12小时于19xx年12月5日急诊入院。患者于19xx年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛,伴恶心、呕吐,晚10时转移至右下腹,呈持续性胀痛;次晨来院急诊,收容入院。患者过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异性交谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉,坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买敌敌畏自杀,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。10月10日经??区精神病防治所诊断为“精神分裂症,偏执型”。

入院时检查 一般情况好,T37.6℃,心肺正常,腹平、软,右下腹固定压痛,轻度肌紧张,肠鸣音正常。血白细胞计数12?109/L(12000),N84%,L16%。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术;阑尾明显充血、水肿,尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳,切口愈合等级Ⅱ甲。病理报告(病理号S911759):急性化脓性阑尾炎,有血吸虫卵沉积。

最后诊断 ①急性化脓性阑尾炎;②慢性血吸虫病;③精神分裂症,偏执型。

现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展,前日上午曾邀??区精神病防治所张为仓医师会诊,同意转院诊治。

医师 王一飞

1991-12-14

-----------死亡报告书写要求及举例

住院患者死亡后一周内,科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论,以检查工作,总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告,一式两份,交主治医师、科主任审签后,报医务科(处)转请院首长审批。

死亡报告内容包括:

1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。

2.入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症,须包括主要及次要诊断。

3.入院时主要病史、体征及检验等主要发现。

4.住院经过及死亡时情况,包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。

5.死亡原因。

6.医护工作检查,包括有关的经验教训。

7.各级医师署名,院首长意见及署名。

死 亡 报 告

病案号

门诊号901305

姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人

入院时间 19xx年3月5日9:00时 科别普外 病区 5

入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎,中毒性休克

死亡时间 19xx年3月7日10:00时

死亡诊断 同上

并发症急性肾功能衰竭

入院时病史、体征及检验主要发现

右上腹胀痛2天,高热、黄疸1天,于19xx年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛,曾4次出现黄疸、高热。19xx年10月在本院门诊静脉胆道造影,疑有胆总管结石。本次发病已2天,为右上腹持续性胀痛,呕吐两次,为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃,畏寒,出现黄疸。入院检查:BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),T40℃,P118/min,烦躁不安,出冷汗,巩膜及皮肤明显黄染,腹胀,腹式呼吸存在,右上腹明显触痛,轻度肌紧张,肝脾未扪及,肠鸣减弱。血像:白分24?109/L(24000),中性94%,淋巴6%。肝功:胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl),ALT98U。

住院经过及死亡时情况:

入院后即行手术前准备(胃肠减压、输液、输血,5%碳酸氢钠,抗生素等),经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm,张力大,充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出,取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出,极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下,波动于5.3~12/4~8kPa(40~90/30~60mmHg)之间,输血800ml。术后血压不稳,加用多巴胺及间羟胺,大剂量氢化可的松。尿量减少,术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降,因急性肾功能衰竭死亡。

死亡原因

急性化脓性阻塞性胆管炎,导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。

诊疗工作检查

1.手术过迟 该患者发病后来本院急诊室,留观中出现高热、黄疸,一天后方收治入院,届时已处于明显休克,BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg),烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕,错过早期手术机会。

2.手术方式不适当 在明显休克下,手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主,主要以胆总管切开引流为主,不强求费时费力地取净胆道结石,加重休克。

3.胆管炎明显者,应作胆囊造瘘术,忌行术中经T型管胆道造影。

普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣

死亡通知书编号 90-0120 发出日期 19xx年3月12日

医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训,提高医疗质量。

院长 贾大明

19xx年3月13日

(高瀚 修订)

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