完整住院病历范文

来源:m.fanwen118.com时间:2021.9.20

完整住院病历

姓名:杨有喜

性别:男

年龄:61岁

婚姻:已婚

职业:火车站工作人员

出生地:湖南省怀化市

民族:汉

住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话:1348XXXXXX

电子邮件:无

入院日期:2011-12-3

记录日期:2011-12-4

病史叙述者:本人

主诉:腰痛5天

现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,

剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。

既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。

2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。

3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽

困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。

4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、

尿色及尿量改变。

5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴

结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。

无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障

碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。

8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、

外伤骨折、脱臼等。

个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,

未戒烟。

婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。

家族史:否认家族遗传史。

体格检查:

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。 皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部:头颅 大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。

眼 眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,

角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。

耳 耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。

鼻 鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。 口腔 无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉

着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,

咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。

颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管

居中,肝颈静脉回流征阴性。

胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。

肺:望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。

触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。

叩诊 双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙,

肺下界移动度为7cm。

听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

心脏:望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。

叩诊

心的左、右界距正中线的厘米数:

右(cm)

3

2

3.5

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 2 3 6 8

锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:否。

听诊 心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻

及病理性杂音,无心包摩擦音。

血管检查 脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。(周围血管征:奇脉、

水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez

双重音阴性。

腹部:望诊 腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。

触诊 腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾

肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,Murphy

征阴性。

叩诊 肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。

肛门 未见痔、瘘、脱肛。

外生殖器 发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置

正常,阴毛分布正常。

脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明

显受限。四肢无畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活动度正常,无红肿、积液、畸形,无静脉曲张,无杵状指。

神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明

显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。

辅助检查:三大常规12月5日,检查结果正常。

生化检查12月5日,检查结果正常。

腰椎部位MRI:12月5日,L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄,

腰椎退行性改变。

胸腰椎正侧位X片:12月3日,1.L3、L5椎体压缩性骨折;

2.胸腰椎退行性改变。

胸正位X片:12月5日,1.左中肺纤维增殖灶;2.主动脉粥样硬化。

摘要 1.61岁,男性患者,腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤

腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。

2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。

3.腰椎部位MRI:12月5日:L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片:12月3日:1.L3、L5椎体压缩性骨折;2.胸腰椎退行性改变。

初步诊断:骨质疏松症:腰3、5椎体压缩性骨折。

医师签名:


第二篇:住院病历范文 3000字

入 院 病 历

姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工

性别 女 住址 上海市北京路52号304室

年龄 35岁 入院日期 1990-9-11

婚否 已 病史采取日期 1990-9-11

籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于19xx年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:16 4~5 量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。

30

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。 体 格 检 查

一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。

皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。

头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。

眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。

颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。

胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门 未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验 血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。

血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结

患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白

+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断(1990-9-16) 初步诊断

1.肾病综合征 1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

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