住院病历

姓名：..////////                               性别：女

年龄：22岁                                职业：``````

民族：汉族                                 婚姻：未婚

出生地：杭州市                             住址：杭州西湖区

入院日期：20##-8-14  9:00

记录日期：20##-8-14  10:00

病史叙述者：患者本人                       可靠程度：可靠

主诉咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月。

现病史患者20##年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药，20##年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。

既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾

头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史

呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男友为HIV携带者。

月经史14 岁 4-5/ 28-30 ，经量正常，无痛经，末次月经：20##年6月16日，停经2月。

婚育史未婚未育，家人体健。

家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。

                             体格检查

体温  37^oC        脉搏 80次/分          呼吸  18次/分       血压 110/70mmHg

一般状况  发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结全身浅淋巴结无肿大.

头部  头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕

  眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常

  耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

  鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

  口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。

  肺脏：

  视：呼吸运动两侧相等

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部 

视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：无肠鸣音亢进，无振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

                       实验室及其他检查

20##年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”

                 病历摘要

患者20##年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药，20##年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。患者男友为HIV携带者。婚育史、家族史无特殊。

    体检：体温37^oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整齐，无心包摩擦音。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。

。

实验室及其他检查：20##年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”

                                        初步诊断：AIDS  IV期

                                                肺部感染（结核？真菌？细菌？）

                                        医师签名：```  /  ``````

                                        初步诊断日期：20##-8-14

 

第二篇：内科住院病历模板

姓名: [    ]        科别:[    ]    住院号:[    ]      医保号:

性别：[    ]                       工作单位：

年龄：[  岁]                       住址：

婚姻：[    ]                       供史者：

出生地址：                         入院日期：      年 月 日 时 分

民族：                             病史采集日期：   年 月 日 时 分

    主  诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

    现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

    既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

    个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

    月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 

家族史：否认家族遗性传病史。

体  格  检  查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况   发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容  喘息貌: 无 其他：无

     体位：平卧位    其他（无）    步态：步入病房

     神志：清楚     配合检查：查体合作

皮肤粘膜  色泽：正常     皮疹：无     

             皮下出血：无       

             毛发分布：无       

             温度与湿度：正常        弹性：正常 

             水肿：无       

             肝掌：无      蜘蛛痣：无 

             其他：无  

   淋巴结    全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大      

   头部      头颅大小:   正常 无畸形

             压痛: 无  包块: 无  凹陷: 无  其他:  无

    眼       眼睑：无浮肿  结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常

             角膜：透明  无混浊  无溃疡

             瞳孔：等大等圆   左  2.5mm，右  2.5mm

             对光反射：存在

             辐射反射：正常

    耳       耳廊：无畸形

             外耳道分泌物：无  乳突压痛：无  听力粗试障碍：无

    鼻       外形：正常      鼻窦压痛：无

    口腔     口唇：无发绀     粘膜： 正常   腮腺导管开口： 正常

             舌：正常     牙龈：无出血及溢脓

             牙列齐： 正常

             扁桃体：无肿大    咽：无充血     声音：正常

    颈部     抵抗感：无      颈动脉：正常    颈静脉：无怒张

             气管：居中      肝颈静脉回流征：阴性

             甲状腺：不肿大

    胸部     胸廊：正常，

             乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

    肺  视诊  运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽

             触诊    语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

             叩诊：两肺呈清音

                   肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

                   移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

             听诊： 呼吸：正常    呼吸音：两肺呼吸音清

                    啰音：未闻及干湿罗音     语音传导：正常

    心       视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

             触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm  震颤：无

             叩诊： 心浊音界正常

             听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

              额外心音：无          心包摩擦音：无

    周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

    腹部     视诊 外形：平坦  腹式呼吸：存在  腹壁静脉曲张：无

                  手术创痕：无      脐：正常    疝：无

              触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张  液波震颤：无   振水声：无

              腹部包块：未扪及

              肝脏：  右肋下未触及肿大

              胆囊：  右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

              脾脏：  左肋下未触及肿大

              肾脏：  未扪及，肾区无叩痛

              叩诊：  肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

              听诊    肠鸣音：8次/分     血管杂音：无

    生殖器    未查

    肛门直肠  未查

    脊柱四肢  脊柱：无畸形     棘突压痛：无     活动度：正常

              四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

    神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

   实验室及器械检查：缺                

   专科检查：

     查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。

    初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期         

    诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；

              2、完善相关检查，以助进一步诊治；

              3、请示上级医师指导进一步治疗。

                                  

                                  主治医师：

                                           年  月  日  时  分