护理查房流程及记录要求

一、查房流程

1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。

2、到床边查看病人，询问病人有关问题。

3、汇报及讨论（办公室或病房）

（1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT）

（2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。

（3）老师补充回答。

（4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。

4、主持人邀请上级人员点评。

二、书写内容及要求：

（一）楣栏：

1、查房日期：年、月、日、时间

2、地点：

3、主持人：

4、参加人员的姓名

（二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录

三、内科一例个案查房的记录模板

脑出血的教学查房（记录）

时间：2013-08-22 15:00

地点：内科医办室

参加人员：***、***等

主持人：***

内容：

***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。

***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：

1……

2……

3……

4……，制定如下护理计划（略）。

患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。

***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。

***护师： 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。

因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解，小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。

***护师：该病人查了几次肾功能，各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L，遵医嘱给予补钾，并指导患者进食含钾丰富的食物。

***护士长：大家还有问题要补充吗？如果没有我们就进行提问。

***护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是促进病人自理能力部分恢复，降低伤残度，哪位回答康复期护理主要要求是什么？

***护士：…….

***护师:……..

***主管护师:我来示范一下（略）

***护士长：总结一下，该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属，使病人早日出院。请各位护士长定评。 ***护士长：……

***总护士长：……

***护士长：感谢专家点评，今天护理查房到此结束，谢谢！

 

第二篇：护理查房的流程

护理查房的流程

一、查房前准备

1、用物准备：

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压

舌板、手表、记录单、笔等相关用物

2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较

为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3

天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右

侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾

二、流程：

1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、

年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主

要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的

基本治疗等

3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行

护理体检（从上到下的顺序）

① 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状

态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，

面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。

② 颜面部：

a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上

-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射

b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等

c. 鼻部外形及有无压痛

d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿

有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等

③ 颈部：

a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直

b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动

c. 气管是否位于颈前正中部

④ 胸部：

a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变

b. 乳房皮肤、颜色等

c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等

d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起

或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器

质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

⑤ 腹部体征：

a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，

一般看不到肠型及蠕动波等

b. 听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振

水音

c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及

两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓

音

d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反

跳痛

⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况

4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出

目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点

5、讨论：

① 主查人对责任护士进行护理体检指出问题

② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理

问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存

在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未

解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、

实施护理措施的预期效果等等）

6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如

准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等

7、记录

护理查房记录

时间：年月日

地点：

学时：

主持人：

查房题目：

参加人员：

一、护士长:

1．介绍查房题目：

2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人

员作相关知识培训等)

二、主管护士:

1．汇报病史包括：

床号： 姓名： 性别：年龄:

诊断： 入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg

（1）入院时主要症状：

（2）主要阳性体征：

（3）重要辅助检查结果：

（4）主要治疗措施：

（5）主要的护理问题及相对应的护理措施：

（6）目前待解决的护理问题：

三、（1）讨论：

（2）讨论结果--针对待解决护理问题的护理措施：

（3）总结：