个案护理报告的写作格式与要求

个案护理报告的写作格式与要求

一、概述

个案护理报告属于资料分析的范畴,是病例报告的一种类型,也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。

(一)前置部分

①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。

(二)正文部分

1.前言(<300字)

(1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特

殊性在何处。

(2)个案写作的目的与意义

2.病例介绍或临床资料(<500字)

病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。

3.护理(2000字左右)

此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类:

(1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

(2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。

(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。

(4)康复护理 功能训练等。

(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。

(6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。

(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。

4.出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。

5.讨论、体会或小结(<300字)

(1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。

(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。

(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。

(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。

(三)后置部分

参考文献。

三、写作要求

1.特殊病例 个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。

(1)复杂病例的护理 临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1

例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。

(3)罕见病例的护理。

(4)常见病不常见表现病例的护理。

(5)药物少见不良反应病例的护理。

(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

(7)误诊误治病例的护理。

(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如20xx年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,20xx年发生的首例禽流感患者的护理,20xx年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,20xx年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。

3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。

4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案

报告,可作为自己模仿写作的范文。

5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。

6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。

 

第二篇:高血压个案护理报告

个案护理报告

题  目     高血压患者的护理                        

姓   名          汪 霞                  

专   业          护理系               

班   级          DH0904                  

学   号         D01090439                   

指导教师姓名      王亚琴                 

高血压患者的护理

汪霞

(常德职业技术学院,护理系 DH0904 427000)

【摘要】  总结我院59例高血压病人在常规降压药物治疗的基础上,辅以健康教育、心理教育、体育锻炼和饮食干预等护理措施,总体治疗效果明显提高。说明科学、严密、有效的非药物治疗护理措施,在高血压的治疗过程中起举足轻重的作用,不容忽视。

【关键词】  高血压;饮食护理;护理

Summary of 59 cases of hypertension patients in the conventional antihypertensive drug therapy on the basis of, supplemented by health education, physical exercise and diet intervention nursing measures such as, the overall treatment effect is improved obviously. The scientific, strict, effective nonpharmacologic  treatment and care measures, in the therapy of hypertension during the role play a decisive role, should not be ignored.

高血压

十八岁以上的成年人,有二次以上的收缩压大于、等于140毫米汞柱(mmHg),且(或)舒张压大于、等于90毫米汞柱,且这二次的测量间隔在二周以上时称为高血压。病因及危险因子  高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现,但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时,是没有其他疾病存在的,此种原发性的高血压患者,病因不明,但研究发现,家族有高血压病史、年龄大于五十岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、常面临压力的人,容易患高血压。

1、      临床资料

患者吕xx,男,72岁,因发现高血压10余年,伴咳嗽,气促3天入我院心内科,入院时查体:T:36.6摄氏度 P:87次/分 Bp:141/83mmHg。发育正常,急性病容,神清合作,半卧位,颈软器官居中,甲状腺不大,颈静脉未见充盈,双肺呼吸音粗,满肺可闻及哮鸣音,双下肺可闻及湿罗音,心界向左下扩大,心尖搏动位于左锁骨中韧带第5肋外侧0.9cm处,HR:85次/分律齐。主动脉瓣A2亢进,心尖区2/6收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。入院后完善各项相关检查,1.心脏彩超示:升主动脉弹性下降,2.左房扩大,左室壁厚度增厚,3.左室收缩,功能测值正常,舒张功能减退。CT示:1.右肺上叶后段及左肺下叶中段异常密度阴影,考虑多为炎症。2.纵肺淋巴结肿大,双侧胸膜增厚。3.考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大。4.主动脉硬化,心脏增大,以左心室增大为主,予扩大血管,降压,强心,抗心肌重物,抗血小板,抗感染,化痰等对症治疗。经2周左右治疗,病情好转,于2月25日出院。

既往史:未到外地久住,无疫水接触史,有烟、酒不良嗜好史,无毒物接触史。

婚育史:适龄结婚,育有三子一女,均体健。

家族史:家族成员无重特殊遗传病史可询。

2、护理

2.1 健康教育

健康教育是传授健康知识、培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的转变,大多数病人不只需要一般的生活护理,更需要的是健康知识以及了解自己的健康状况、疾病治疗和预后的问题。高血压病病程长,病情进展不一,大部分是良性缓慢的过程,但对心、脑、肾是一个很重要的致病因素。积极预防、治疗可控制高血压病对靶器官的损害,所以健康教育尤为重要。我们开展以整个护理为中心,护理管理为基础的方案而达到护理目标,根据病人个体情况,在护理上有针对性地制订适合高血压病人的健康教育计划,有效地进行健康宣教,针对个体制订健康教育计划,印发成小册子挂于病房,提高病人对疾病的认识,让病人对高血压病的病因、症状、预后、常规药物的副反应、高血压危象的症状和处理等有一定认识。

2.2 正确的心理护理

人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究,暴怒、激动时人的血压可急升高30mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。在药物治疗的同时,给予心理行为的干预,在一定程度上缓解了病人紧张、焦虑等不良心理。改善了治疗效果。

2.3 督促病人戒烟戒酒

病人每日饮酒量应限制在25g以下,必要时应完全戒酒。高血压病人不应吸烟,吸烟能促进动脉硬化性心脏病的发生和发展,其有害成分尼古丁、一氧化碳对心血管有害。少喝咖啡,咖啡有升压作用;可多饮茶,尤其是绿茶,茶中含有大量活性物质茶多酚,具有抗氧化、清除氧自由基、保护血管、降低脂肪的功能,从而有利于降血压治疗。

2.4 合理膳食安排

膳食计划在一定程度上可改善血压。调整饮食结构能有效的控制高血压的升高率,减少并发症的发生,提高病人的生活质量。坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,限制能量摄入,增加含钾、镁、钙等食物的摄入,补充足量的维生素C、粗纤维等,对降压有明显的帮助作用。

高钠、低钾是我国国民的主要饮食结构,它不但与高血压也与脑卒中的发生密切相关。正常情况下,人体对钠盐的需要量为0.5g~1.0g。在日常生过中,大多数人群膳食的含盐量为10g~15g吗,远远超过集体的需要量,因此建议每人每日摄入量不超过6g为宜,WHO认为对高血压病人应限盐在1.5g~3.0g,轻度高血压病人食盐摄入量不超过5g,中度高血压病人每日应少于3g。我们应教会病人及家属估计每日的食盐摄入量。

2.5 合理安排运动

高血压病人可适当参加力所能及的工作,并进行低、中等强度的等张运动,根据年龄及身体状况选择慢跑或步行等运动,一般每周3~5次,每次20~60min。

3、小结

高血压病是多种心脑血管疾病的重要病因和危害因素,而环境因素是引起高血压病的主要因素,占60%,其中又以钠盐的摄入量显著相关,摄盐越多,血压水平和高血压患病率越高。精神因素、遗传因素同样占据很大比例。通过对症下药,如,限制钠盐摄入、合理运动、进行健康教育、或进行一定的心理行为干预,会在高血压病的治疗中起到重要作用。

【参考文献】

高清源,张建欣,徐新娥.内科护理技术[M].武汉:华中科技大学出版社,2010.8

   

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