大病历 入院病历范文

来源:m.fanwen118.com时间:2021.9.20

入院病历

科室: 外 病区:一

姓名:*** 性别:女

年龄:23 住址:**********

籍贯:*** 职业:学生

婚姻:未 记录时间:20xx年6月24日19:50 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠

主诉:右膝右足疼痛30分钟

现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。

既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。

循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、蛋白尿。

消化系统:无恶心呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。

神经精神系统:无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。

个人史:休息生活规律,无不良嗜好。

月经史:14 7/28 08.6.1

家族史:无遗传病史。

体格检查

T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg

一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。

淋巴结:枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官

头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。

眼部:无倒睫,无脱眉,活动自如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。

鼻部:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。

口腔部:口唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大,咽部无充血。

颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。

肺脏

视诊:呼吸运动两侧相等。

触诊:呼吸动度一致,触觉语颤无增强,无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音。

听诊:无干湿罗音,无病理呼吸音。

心脏

视诊:心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。

触诊:心尖搏动同上。未及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如下:

左(cm) 肋间隙 右(cm)

2.5 Ⅱ 3

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

4.5 Ⅴ 9

左锁骨中线距前正中线8.0cm.

听诊:心率:75次/分,律齐。未闻及心包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。

腹部

视诊:平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型或蠕动波。

触诊:腹软平坦,无压痛,全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。

叩诊:鼓音。移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。

外生殖器及肛门:未查。

脊柱及四肢:脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤,右足背三处擦伤,无活动性出血,伴疼痛。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查及摘要略。

诊疗计划:抗炎对症治疗。

初步诊断:右膝及右足背擦挫伤。


第二篇:入院病历范本 2700字

入 院 病 历

入院病历范本

主诉 反复上腹痛20余年,加重2月。

现病史 20年余前开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。15年前上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。11年前在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,2月前上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4天前解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,19xx年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史。

系统回顾

五官:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。

呼吸系统:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

循环系统;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系统:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系统:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系统:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。

个人史 自幼生长在上海。19xx年到安徽省凤阳县农村劳动,19xx年返沪,无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。

家族史 父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。

体 格 检 查

T 36.8℃,P 76次/min,R 18次/min,BP 120/80mmHg,身高170cm,体重56kg。

一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。 皮肤:色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。

淋巴结:锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。

眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。 口腔:口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。

颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约90?。两侧乳头对称,乳房未异常。

肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

入院病历范本

听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞4.2×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L,中性66%,淋巴34%。

尿常规:阴性。

粪常规:棕黑色、软,隐血试验++,镜检阴性。

B型超声检查:肝上界第6肋间,右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm、长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,脾厚4.5cm,肋下厚1.0cm,肋下恰探及。胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

病历摘要

患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2个月于19xx年4月26日入院治疗。20年前感上腹痛,有规律性,偶有夜间痛,进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。15年前开始发作时间延长,次数增多,间歇缩短。11年前胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。2月前疼痛加重,失去规律,进食不缓解。4天前解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年,每年持续约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳,嗜烟。体检:义齿。桶状胸,肋间隙增宽。两肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛,肝在右侧肋缘下1.5cm,脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便,隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗,增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,胆囊正常。

入院病历范本

×× 1990.4.26

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