李**，男性，65岁，农民。

主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min    ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2  6.67kPa， PaCO2   8.35kPa

 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

 （2）阻塞性肺气肿；

 （3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态

 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

 1 诊断依据    主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析     7.35

2预期目标     病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。诊断依据     主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标     病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

（四）活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1 诊断依据   主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标   病人活动耐力增加

(五）体温过高

与肺部感染有关。

1 诊断依据   主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃   右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.

2预期目标   病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据   主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标   病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏

慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据   主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标   住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据   主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标   病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】

    

 

第二篇：医院护理病历范文

医院护理病历范文

病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
（ 三）知识缺乏
与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。