护理病历范文

来源:m.fanwen118.com时间:2021.9.19

李**,男性,65岁,农民。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa

入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;

(2)阻塞性肺气肿;

(3)呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

(一)清理呼吸道无效

与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。

1诊断依据: 主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标 病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。

(二)低效型呼吸型态

与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关。

1 诊断依据 主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析 7.35

2预期目标 病人将能维持有效的换气量。

(三)气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关。

1。诊断依据 主管资料:气喘,容易疲劳,动则气急。客观资料:意识改变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染表现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标 病人的感染控制,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出有效咳嗽和呼吸

(四)活动无耐力

与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关。

1 诊断依据 主观资料:活动减少,易疲劳。客观资料:呼吸困难,紫绀,神志恍惚。

2预期目标 病人活动耐力增加

(五)体温过高

与肺部感染有关。

1 诊断依据 主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 ℃ 右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,WBC15.0*109/L ,N90%.

2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。

(六)睡眠形态紊乱

呼吸困难有关,咳嗽有关。

1诊断依据 主观资料:咳嗽,气喘。客观资料:呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标 病人能维持正常睡眠。

(七)知识缺乏

慢支预防,治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据 主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未及时就诊。

2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能锻炼等措施。

(八)潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据 主观资料:气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸,两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音。

2预期目标 病人无并发症出现,一旦出现能及时发现,及时处理。

【护理计划表】

护理病历范文

护理病历范文

护理病历范文

护理病历范文


第二篇:医院护理病历范文 0字

医院护理病历范文

医院护理病历范文

医院护理病历范文

更多类似范文
┣ 护理病历书写 1800字
┣ 护理病历质控体会 500字
┣ 中医内科护理病历 1900字
┣ 护理病历书写规范 4100字
┣ 更多护理病历范文
┗ 搜索类似范文