主诉:20字左右,症状及持续时间。
现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。
月经史: 行经天数
初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年龄
月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。
婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。
生育史:育子女几人,子女健康状况。
家族史:家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病。
体格检查
T: P: R: BP:
一般状况:发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。
皮肤黏膜:
皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕,无溃疡,毛发正常。 淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:
头颅:大小正常,形状正常,无肿块,无压痛。头发正常。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm。对光反射正常。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:鼻无畸形,无分泌物,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。
口:口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀,腮腺导管开口无溢脓,咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白,舌面无裂纹。
颈部:颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺无肿大,平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无畸形,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺:
视诊:胸式呼吸正常存在,节律规整,肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界位于肩胛线第8肋间,肺下界移动度无异常。
听诊:双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,锁骨中线内/外__cm,范围__cm。 触诊:心尖搏动有力,未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感。 叩诊:心脏相对浊音界
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2~3 Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ 3.5~4.5
3~4 Ⅳ 5~6
Ⅴ 7~9
左锁骨中线距前正中线距离8~10cm。
听诊:心音有力,心律整齐,心率__次/分,A2正常,P2正常,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉:搏动良好,无奇脉,无交替脉。
周围血管征:无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部:腹围__cm。
视诊:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起。
触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛,未触及腹部肿块。肝肋下未触及,胆囊无压痛,莫菲氏征阴性,脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛。
叩诊:肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。
听诊:肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。
肛门直肠:
肛门直肠未检查。
外生殖器:
外生殖器未检查。
脊柱及四肢:
脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛,四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,无肌肉萎缩,下肢无水肿,足背动脉搏动无减弱,皮温正常,末梢感觉正常,双下肢未见色素沉着斑,关节活动自如,无红肿及压痛。
神经反射:
生理反射:肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
病理反射:Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Gordon征阴性,Hoffmann征阴性。
脑膜刺激征:无颈项强直,Kernig阴性,Brudzinski征阴性。
专科检查(有则写没有则不写)
辅助检查:
外院检查应写明时间和地点, 如:
(2011-02-22,解放军第四六四医院)血常规:……
病历摘要
(300字左右)患者姓名,性别,年龄,主因“ ”入院。现病史概括、特点,体格检查:生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:… 实验室检查及辅助检查:(写异常值)。
初步诊断:(例如)
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级(Killip`s)
2、高血压3级(极高危)
3、2型糖尿病
医师签名:___________ / ___________
广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷考生姓名 考试病区 评卷人 班级 病人住院号 评卷得分 学号住 院姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业: 婚况: 病史陈述者: 发病节气: 主诉: 现病史:病籍贯:历(首页)出生地: 常住地址: 单位: 入院时间: 记录时间: 联系人及电话: 身份证号码: 年 年 月 月 日 日 时 时1
既往史:
个人史:
过敏史:
婚育史:
家族史:
体 格 检 查
体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)
一般状况:
皮肤粘膜:
淋巴结:
头颅及其器官: 2
颈部:
胸部: 胸廓:_
肺脏: 望诊:
触诊:
叩诊:
听诊_
心脏: 望诊:
触诊:
叩诊
听诊
周围血管: 腹部: 望诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
3
外生殖器官:
肛门直肠:
脊柱四肢:
神经系统:
专科检查:
实验室检查:
辨病辩证依据:
4
中医鉴别诊断: 西医诊断依据:
西医鉴别诊断:
入院诊断: 中医诊断:
中医治法: 方药:
西医诊断:_
治疗方案:
实习医师(签名)__________________
住院医师(签名)__________________
5
住院号20xx007814姓名姓名性别男年龄71岁民族汉族婚姻已婚出生地职业入院日期记录日期湖南衡阳祁东务农20xx0729160…
入院病历科室外病区一姓名性别女年龄23住址籍贯职业学生婚姻未记录时间20xx年6月24日1950病史陈述者患者本人可靠程度可靠主诉…
医院入院病历第次住院姓名科别床号住院号ID号姓名夏性别男年龄19xx1018婚否民族籍贯单位职别农民地址入院日期xxxx年x月x日…
主诉:发热、腹痛一天现病史:患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适,呈持续性隐痛,喜蹲、喜按,按之疼痛减轻,伴有发热,最…
住院病历姓名程XX性别男年龄82岁职业退休民族汉族婚姻已婚出生地XX市住址XX区入院日期20xx49记录日期20xx413病史叙述…
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主诉:发热、腹痛一天现病史:患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适,呈持续性隐痛,喜蹲、喜按,按之疼痛减轻,伴有发热,最…
完整住院病历姓名杨有喜性别男年龄61岁婚姻已婚职业火车站工作人员出生地湖南省怀化市民族汉住址湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元X…
住院病历姓名籍贯性别民族年龄入院日期婚姻记录日期职业病史陈述者单位或住址可靠程度主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病…