衡 阳 市 第 一 人 名 医 院

入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 否：

民 族：

籍 贯： 单 位： 职 别： 地 址： 入院日期： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者：

主 诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。

现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。

{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。

过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。

系统回顾

呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。

循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。

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入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 病室___________ 床号 住院号

消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。

泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。

血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。

内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。

神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。

肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。

外伤及手术史：{无外伤及手术史}。

中毒及药物过敏史：{无实物及药物过敏史}。

个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。

婚育史：{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。

家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，

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入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况}。

体 格 检 查

一般情况：体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。

皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着}，{皮肤湿度、弹性情况}，{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，{毛发分布是否正常}。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及，{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。

头部

头颅：大小、形状{正常}，{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕}，头发{量、色泽、分布}。 眼部：眉毛{有无脱落}，睫毛{有无倒生}，双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球{有无突出、凹陷，运动自如或受限}，结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点}，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔{大小不等，左直径mm，右直径mm}，对光反射{灵敏}，调节与辐辏反射{灵敏}。

耳部：耳廓{有无畸形}，外耳道{有无溢脓}，乳突{有无压痛}，听力{粗侧是否正常}。

鼻部：{有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有无偏曲}，嗅觉{有无异常}，副鼻窦区{有无压痛}。

口腔：口唇{红润}，{有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿}，齿龈{有无肿胀、出血及溢脓}，舌质{红}，{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有无震颤}，口腔粘膜{有无溃疡、充血}，咽后壁{有无淋巴滤泡增生}，扁桃体{有无肿大及脓性分泌物}，软腭{运动是否对称}，悬雍垂{是否居中}。

颈部：{活动自如}，{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动}，气管{居中}，甲状腺{有无肿大、结节、

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入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 触痛及血管杂音}。

胸部

胸廓：胸廓{扁平胸}，{弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称}，{有无静脉曲张及压痛}，双侧乳头{是否对称}。

肺脏

视诊：{胸式、腹式呼吸}呼吸频率：{18}次/分，{呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄}。

触诊：{两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。

叩诊：呈{清音}，肺下界位于减价下角线第{2}肋间，肺下界移动度为{2}cm。

听诊：呼吸音{清}，{两}肺{可闻及}{干、湿啰音}，{可闻及}胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖{搏动位置、范围}，心前区{有无异常搏动、隆起}。

触诊：{心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度}。 叩诊：心浊音界{正常}，大小如右表。锁骨中线距离前正中线{9}cm。

听诊：心率{80}次/分，心律{齐}，{心前区无隆起}，心尖搏动{未见异常}，心浊音界{未见异常}，{各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音}，{有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等}，{有无心包摩擦音}。

血管

桡动脉：{脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。 周围血管征：{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。

腹部

视诊：腹部{平坦}，{两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。

触诊：腹{柔软}，{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动}，肝、脾、胆囊肋下{距离 cm，剑突下距离 cm}，{质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛}，肝颈静脉回流征{阴

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入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 性}，墨菲氏征{阴性}，{肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛}，腹围（有腹水时）{0}cm。

叩诊：呈{鼓音}，肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间，{肝、肾区有无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。

听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。

肛门及外生殖器

{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘}，直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血}，尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。

脊柱及四肢

脊柱{生理弯曲}，{各椎体有无压痛、叩击痛}，肋脊骨{有无压痛}，四肢{有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等}，关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直}，末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。

神经系统

肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。

辅 助 检 查

{入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等}。

小 结

姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业：

{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。

最后诊断 ：

1、

2、

上级医师签名：XXX

XXXX年XX月XX日

第 5 页 初步诊断： 1、 2、 医师签名：XXX

 

第二篇：历史十大致命病毒

人类史上十大致命病毒

1.黑死病

公元14世纪鼠疫大流行，当时被称为“黑死病”，流行于整个亚洲、欧洲和非洲北部。在欧洲，黑死病猖獗了3个世纪，夺去了2500万余人的生命。

2.天花病

在世界流行病历史上，恐怖程度可以与鼠疫相比的传染病是天花。四分之一的感染者会死亡，大多数幸存者会失明或留下疤痕。幸运的是，天花病毒已被人类彻底消灭，成了第一种、也是至今唯一一种被消灭的传染病。

3.艾滋病毒

人类免疫缺陷病毒(HIV)的发现，是人类历史上又一次大范围的劫难。据20xx年底的数据，全球艾滋病感染人数接近四千万。

艾滋病即由HIV潜伏性和作用缓慢的病毒引起的疾病，英文缩写为AIDS。最通行的说法认为是被感染的非洲猴子把病毒传染给了人类。

4.狂犬病

狂犬病病毒在野生动物(狼、狐狸、鼬鼠、蝙蝠等)及家养动物(狗、猫、牛等)与人之间构成狂犬病的传播环节。人主要被病兽或带毒动物咬伤后感染。

5.登革热病毒

登革热是一种由蚊子传播的急性病毒性传染病，典型症状包括发烧、头痛和关节痛等，儿童患者死亡率较高，目前尚无药品和疫苗可有效防治这一疾病。四种病毒株可能引发登革热，人体受到其中任何一种感染后不会对其他三种产生抵抗力。

6.埃博拉病毒

埃博拉热病的首次公开亮相是19xx年x月，扎伊尔北部巴姆巴地区的雅布库村庄。埃博拉热病第一例死者是马波罗·洛克拉，传教团的学校教师。不明白是什么导致了洛克拉的发烧、带血腹泻、呕吐、牙床和鼻、眼渗血。他的家人、朋友总共有21人死亡，只有三个人幸存下来，包括他的妻子，但她怀的胎儿却是死产。

另外，马尔堡出血热是由来自引起埃博拉出血热同一科的一种病毒引起的严重高致命性疾病。目前尚无疫苗和有效治疗方法，病毒自然宿主也不确定。该病毒的人际传播需要与患者极其密切的接触。马尔堡出血热患者会出现高烧、恶心、腹泻和呕吐等症状。在致命病例中，死亡通常发生在症状出现之后8至9天，一般在此之前出现严重失血和休克。

7.西尼罗河病毒

西尼罗河病毒19xx年首次在乌干达发现，本来是一种鸟类病毒，但蚊子叮咬了带病的鸟类后，又会把病毒传染给人类。专家普遍认为高温导致疫情加剧。它可引发严重疾病，比如脑膜炎、脑炎以及病毒性瘫痪。10%感染者将死亡，幸存者也将面临长期神经疾病困扰。老年人更容易发病。

去年美国爆发了其历史上最大规模的西尼罗河病毒，共致约70人死亡，上千人感染。

8.禽流感病毒

禽流感是由病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟类，少见情况会感染猪。禽流感病毒高度针对特定物种，但在罕有情况下会跨越物种障碍感染人。

自从19xx年在香港发现人类也会感染禽流感N5N1之后，此病症引起世界卫生组织的高度关注。其后，本病一直在亚洲区零星爆发。

20xx年x月，中国发现3例H7N9禽流感病毒致人感染病例情况，其中2人已死，1人病情严重。

9.非典

20xx年全球首次非典流行，其中包括中国，那场疫情至今仍然让很多人心有余悸。此病死亡率接近11%，主要是冬春季发病。其发病机制与机体免疫系统受损有关。

10.甲型H1N1

甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中传播。与以往或目前的季节性流感病毒不同，该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。