中医病历范文

中医病历范文

      住 院 病 历

姓名:詹羊镇 性别:男  年龄:5岁  民族:汉  出生地:广州新市      婚况:未婚   职业:/    单位:/ 邮政编码:51040常住地址:广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号                  入院时间:20##年4月13日10时 病史采集时间:20##年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲  可靠程度:基本可靠   发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐          内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无              理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

 气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

  眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

 颈部:

 形:对称,无异常肿块。

 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

  气管:位置居中。

  甲状腺:无肿大或结节。

  颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

 胸部:

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气 块,静脉无怒张及回流异常。

  乳房:大小正常,无红肿压痛。

  肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

  心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

  叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

  肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

 脾脏:未触及,脾区无压痛。

 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

  二阴及排泄物:

 二阴:前后二阴正常。

 排泄物:未查。

 脊柱四肢:

 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

   感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

  浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

   深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天。

     2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

    3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断:咳嗽   风热型

西医诊断:急性支气管炎

                          

                       审阅医师                   住院医师:

(二)

张××,女,36岁,工人,20##年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌       >105                                                                                             住 院 病 历

  姓名:   张××                              性别:   女

  年龄:   36岁                                 民族:   汉族

  婚况:   已婚                                  职业:   工人

 入院时间:   20##年9月8日            病史采集时间:    20##年9月8日

  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热

  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。

  现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑         既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

 个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。

  过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大

  家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。

  体格检查:

  T:38.4℃           R:18次/分          P:96次/分          BP:120/75 mmHg来源:考试大

  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。

  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大

  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。

  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。

  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

  神经系统:未见异常。来源:考试大

  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×  109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

  辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

 西医诊断依据:

1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。

2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。

  3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

 4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。

 入院诊断:

中医诊断:淋证—热淋

西医诊断:急性肾盂肾炎

  治则:清热利湿通淋

  方药:八正散加减:

  萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

  水煎服

 

第二篇:中医病历范本

  医 院

入 院 记 录

科别:康复科 病床号:9   门诊号:    住院号:xxxx

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科别:康复科 病床号:9   门诊号:    住院号:xxxx

  医 院

入 院 记 录

科别:康复科 病床号:8   门诊号:    住院号:xxxx

        医 院

科别:康复科 病床号:8   门诊号:    住院号:xxxx

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