护  理  个  案

金华职业技术学院医学院

护理个案

护理个案题目    一例xxx的护理       

姓    名                              

专    业                             

班    级                             

学   号                           

实习医院                            

指导老师                           

完成日期                           

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一例异位妊娠的护理

姓名 [学校班级]

指导老师：xxx（医院科室）

【摘要】本文是通过对一例异位妊娠急诊入院，并且实施急诊手术的患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨异位妊娠护理中常见问题，分析异位妊娠急诊手术患者的护理措施，从而整理出一套异位妊娠急诊手术患者的护理措施。结果 ：通过我们 耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握异位妊娠术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史, ,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。

 【关键词】：异位妊娠；急诊；手术；护理

【正文】正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见急腹症，在妇科急症中居首。发病率约1﹪，是孕产妇的主要死亡原因之一，严重威胁女性的生命和生殖健康。（1）异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；输卵管妊娠发生流产或破裂后，可引起腹腔急性出血，血量多时可出现失血性休克，甚至可以导致死亡。其中以输卵管妊娠最常见，约占95%左右。（2）它的治疗有手术治疗和药物保守治疗两种方法，,我们应及时的发现诊断、处理，稳定病情，抢救生命，提高救治率，这不仅需要妇产科医生精湛的医疗技术，还需要护理工作人员及时发现病情变化，做出准确的初步判断，运用娴熟的护理的技术配合医生的急救和手术，并做好术后护理工作，以促进患者能早日康复。二医于20##年8月5月收治一名异位妊娠急诊手术患者，将护理情况介绍如下：

【病史概要】

一、    现病史：

患者，姜某，女，26岁，已婚，家务，乐清人，育0-0-4-0，因“停经41天 ,下腹痛伴阴道流血2天”收住入院。初潮14岁，周期26—27天，经期5天，经量中等，无痛经，色红，白带色白。末次月经：2011.7.9，行经如常。2天前患者在家中无明显诱因出现右下腹痛，剧痛，呈阵法状，伴引导少量流血，色暗红，伴肝门坠胀感，有恶心，伴呕吐，无它处出放射痛，有头晕等不适，自测尿妊娠试验阳性，遂来我院就诊，查B超提示“有附件区混合性包块(异位妊娠可能)，盆腔积液，右侧卵巢旁科技一大小25*22*31mm的混合回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，并见一规则液暗区”。肠子宫窝见液暗区，范围为47*25mm，内见细小点回身漂浮”，HCG：6032mlIU/ml。建议住院治疗，遂急诊拟“异位妊娠”收住入院。

二、    既往史：

患者20##年因不孕症外院行“腹腔镜检查术” （具体不详），20##年应“右侧输卵管异位妊娠”在当地医院行保守治疗。20##年再次因“右侧输卵管异位妊娠”于当地医院行手术治疗，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认重大手术外伤及输血用血史，否认药物及食物过敏史。否认传染性、遗传性、家族性疾病。无烟酒嗜好，无不洁性交史，无毒物接触史。

三、     专科检查：

测T：36.9℃ P：80次/分 R：:20次/分 BP：113/86mmHg，患者神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未畸形，气管居中，甲状腺无肿大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部膨隆，腹软，下腹部可见一长约4cm纵行陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱肛门四肢未见畸形。妇检：外阴（-），阴道畅，阴道内可见少许暗褐色血性分泌物，宫颈轻糜，内诊不满。后穹窿穿刺得2ml不凝血。

四、    辅助检查：

查B超提示“有附件区混合性包块(异位妊娠可能)，盆腔积液，右侧卵巢旁科技一大小25*22*31mm的混合回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，并见一规则液暗区”。肠子宫窝见液暗区，范围为47*25mm，内见细小点回身漂浮。提示：HCG：6032mlIU/ml。孕酮7.62ng/ml。血常规：白细胞计数11.1×10^9/L血红蛋白121g/L 血小板计数5×10^9/L红细胞计数3.15*10^12/L。

【治疗方案】

一、    病理生理分析：

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠，习称为宫外孕根据着床部位不同，有输卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上，患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的发生率约为10%～20%。

二、    诊疗计划：

1)   完善各项术前检查，如肝肾功能、出凝血功能、乙肝三系检查、血常规等。

2)   注意患者生命体征及腹痛、阴道流血等情况。

3)   拟急诊行波剖腹探查术。

三、     手术方式：

右输卵管切除术

四、    术中诊断：

右输卵管壶腹部妊娠（流产型）

五、    术中所见（病灶描述）：

术中探查：部分大网膜与腹膜粘连，盆腔见游离血性液及血凝块约600ml，子宫后位，正常大小，子宫后壁与肠管粘连，右侧输卵管壶腹部增粗，大小约5*4*2cm，表面呈紫蓝色，无活动性出血，左输卵管短细伞部开放与左卵巢粘连，左右侧卵巢外观未见异常。

六、    病检报告：

（右）输卵管妊娠

【护理计划】

一、    护理诊断：

1)   潜在并发症：出血性休克，感染。

2)   恐惧：与担心生命安危有关，担心手术效果。

3)   预感性悲哀：与失去胎儿有关。

4)   知识缺乏： 缺乏宫外孕护理的相关知识。

5)   自尊紊乱:与担心将来的生育能力有关。

二、    护理目标

1)   孕妇生命体征平稳，无并发症发生。

2)   患者情绪稳定，配合治疗和护理

3)   患者正视事实，维持自尊。

4)   患者获得与异位妊娠相关的治疗、护理知识。

【护理措施】

一、    病情观察：

1)   注意观察患者阴道流血情况，有无恶心、呕吐等症状。

2)   注意观察腹部性质，必要时根据医嘱给予镇痛剂。

二、    护理措施

1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。

2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。

3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。每日行会阴擦洗一次。尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。

4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。

5）伤口的护理：腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。观察有无腹腔内出血，注意腹痛情况，术后出血多发生于24小时内。

  6）用药指导：静点甲硝唑的时侯，患者略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，告知病人家属待病人排气进食后会好转。遵医嘱给你静点维生素C、10%KCL，以及生理需要的液体。知道病人在静脉补钾的时候滴数不宜过快，不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免药液外渗。

三、    护理评价：

1)   患者能正确对待疾病。积极配合治疗。

2)   患者住院期间无感染发生，生命体征稳定

3)   患者营养合理，体重维持正常。

【出院指导】

1）给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物，以增强体质，利于棘突康复。忌辛辣刺激性食物。

2）禁止性生活和盆浴2个月。严格避孕半年以上，建议采取工具避孕。下次妊娠时须及时就诊，并且不要轻易终止妊娠

3）保持腹部创口清洁、干燥、可淋浴。若创口有红肿不适、硬结等异常情况，及时到医院检查。

4）保持大便通畅，如大便难解切勿勉强，以免影响伤口愈合。避免提重物，注意休息。

5）出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。

6）遵医嘱用药。

【护理体会】

通过上述护理，我体会到作为一名妇产科护士，不仅要有外科护士的麻利、果断，能及时迅速处理突发问题，同样也必须具备内科护士细致，能细心观察，对病情做出准确判断，及时给予相关处理。更重要的是要了解患者的常见心理活动，做到关心体贴，使患者体会到温暖，更加信任我们，积极配合治疗，使其早日康复。通过实践，总结了一套可行的护理措施，并深刻体会到护理工作的重要性，不断提高自身素质，使护理水平得到进一步提升

     参考文献 ：

1.   徐增祥　妇产科急救学　人民卫生出版社　2004 ；200 ~234

2.   乐杰　妇产科学　人民卫生出版社　2003 31(6)：314-315.

3.   杨延林　雷巍　陈杰等　输卵管妊娠病因与输卵管解剖实用妇产科杂志　2005.181-184.             

4.   周秀华.急救护理学.北京：北京科学技术出版社，1995，243.

5.   方芳.宫外孕保守治疗的护理.护士进修杂志，1998，13(1)：50.

 

第二篇：产科个案护理

妇产科个案护理

姓 名: XX 科 别: 妇科二病区 年龄：40岁 床 号: 715 住院号: 402928

简要病史：患者于20xx年12月22日就诊我院，入院诊断：子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位2年”为主诉。

入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：19次/分 血压：114/73mmHg。 

专科情况：外阴：已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。

阴道：畅，粘膜无充血。

宫颈：光滑，中度糜烂。

宫体：前位，如孕3个月大小，无压痛。

附件：双附件区未及明显异常包块。现病史:2年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约2.0×2.0cm”，未定期复查彩超，未诊治。1月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.0×8.0cm”（未见报告）。既往史:2年前于我院行“鼻息肉摘除术”。

月经史：初潮16岁，5-6/28，末次月经日期: 20##-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。

婚育史：25岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。