工伤赔偿结案申请书范本

赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书

LDK(工伤)结字第           

结案报告单位:人事行政部                工伤经办人:        

伤(亡)职员工基本信息:

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况:

XX年X月X日,XX在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗,医疗诊断为:XXXXX。

根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB∕T16180-2006)综合鉴定。鉴定结论为:劳动功能障碍(伤残)XX。该员工对以上结果表示无异议。

 该员工住院治疗费用XXXX元,员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元,以及XX级伤残补助金XX元,其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户(XXXXXXX)中。

二、补偿及支付方式:

该员工XXX年XX月XX日提出离职申请,预计离职时间XXX年X月XX日,根据工伤保险条例,高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金             元,公司支付一次性就业补助金            元。

以上两笔费用中,现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文,高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金,待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中,一次性就业补助金将于20##年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署:

人事行政部意见:                                                          

财务部意见:                                                              

组件事业部(副)总经理意见:                                                              

员工本人意见及签署:              意见:                                    

 

第二篇:工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书

本人 xxxxxxx工作,从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人,每人平均月工资xx元。在xxx工地上,于xx年x月xx日早晨8点左右在xxxxxx高处坠落腰部摔伤。

由公司项目部经理xx指派xxx,木工班长xxx指派xxx、架工xxx三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗,且垫付第一次医疗费用。

经医院确诊为xxx、xxx。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月,并要休息数月。 以下是由此产生的各项费用:

1、停工留薪工资:xxx元

2、生活护理费xxx元

3、医疗费:xxx元

4、交通费:xx元

5、营养费:xx元

6、工伤补偿金:xx元

以上个项目合计:xxxx元。

工伤申请人:

年月日

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