工伤赔偿协议申请书
甲方:
乙方:
乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止,避免甲乙双方在此期间相互损失,故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付;
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四、本协议生效后,双方解除劳动关系,甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金; 第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
第八、本协议一式两份,双方各持一份;
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
一次性工伤赔偿协议
甲方: 公司
乙方: 性别 年龄 身份证号:
住址:
联系电话 :
乙方于 年 月 日发生伤害事故,依据国家法律法规及
地方法规等有关规定,甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤
及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜,双方本着公平合
理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关
法律法规之规定,达成如下协议内容:
一、赔偿金额:甲方已经向乙方支付医疗费 ,护理费,停职留薪,
住院伙食补助费,乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付 元,赔偿项目包括一次性伤残补助金,一次性工伤医疗补助金,一次
性伤残就业补助金,津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方
在签订本协议时已将全部款项 元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据,以及工伤认定报告,鉴定书等一切文书同时交与甲方。
乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任:
因任何情形一方违约,应当向对方支付 元的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方: 乙方:
时间: 时间:
签订地点:
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