附件1

全区劳动保障监察

执法文书统一式样（共45页）

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文书参考式样（1）

劳动保障监察举报登记表

接待人分别签名；来电等其他形式举报由接待人直接记录并签名。2、举报人超过1人的，另添纸逐一列明举报人情况并签名。3、提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。 - 3 -

文书参考式样（2）

劳动保障监察投诉登记表

接待人分别签名，投诉人要提交自己的身份证件并核实后留存复印件一份。2、投诉人超过1人的，另添纸逐一列明投诉人情况并请签名。3、投诉人提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。

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文书参考式样（3）

劳动保障监察投诉补正告知书

人社监补告字〔 〕 号

投诉人 ：

我厅（局）、（支、大）队于 年 月 日接到你关于 的投诉。

经审查，你所提供的投诉证据及相关材料不齐全或不符合法定形式。根据原劳动和社会保障部《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条规定，现告知你补正下列证据、材料：

1. 2. 3. 4. 5. 6. 请你按上述要求补正后，再向我厅（局）、（支、大）队投诉。补正材料经我厅（局）、（支、大）队初审合格之日，作为投诉受理之日。

联系地址：

联系人：

联系电话：

年 月 日

注：1.补正补齐材料复印件使用A4纸。

2.本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联交当事人。 - 5 -

文书参考式样（4）

劳动保障监察立案审批表

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文书参考式样（5）

劳动保障监察不予立案审批表

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文书参考式样（6）

劳动保障监察不予受理决定书

〕 号

投诉人 ：

我厅（局）于____年___月___日接到你关于 （投诉主要内容）的投诉。

根据《劳动保障监察条例》第十八条规定和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》（劳动和社会保障部令第25号）第十五条、第十六条、第十七条、第十八条规定及《广西壮族自治区劳动保障监察办法》（广西壮族自治区人民政府令第37号）第十三条规定，经审查，你的投诉属于 不符合受理条件，决定不予受理。

如不服本不予受理决定书，可在接到本不予受理决定书之日起六十日内向 或 申请行政复议，或者自收到本不予受理决定书之日起三个月内向________________提起行政诉讼。本决定书自送达之日起生效。

（盖章）

年 月 日

备注：本决定书一式两份，第一份留存劳动保障监察案卷，第二份交当事人。 - 8 -

文书参考式样（7）

人社监询字〔 〕 号 劳动保障监察询问通知书

被调查询问人：

根据《劳动保障监察条例》第三条、第十五条规定，现向你（单位）调查____________________的情况。请你单位派员并携带下列打“√”材料（自制材料或复印件须加盖公章或签名），于_____年____月____日____时到_______________（地址：_________________________ 劳动保障监察员：__________ 联系电话：__________）接受询问。

1.营业执照（或登记证）、组织机构代码证；

2.社会保险登记证；

3. _____年_____月从业人员花名册（须注明姓名、岗位、身份证号码、进单位日期、劳动合同期起止日等）；

4._______________劳动合同书；

5._____年____月至_____年____月的考勤记录；

6._____年____月至_____年____月的工资表；

7._____年____月至_____年____月的社会保险费缴纳凭证；

8.用人单位提供法定代表人身份证明或授权委托书身份证明材料；

9．

不按本询问通知书要求接受调查询问的，将根据《劳动保障监察条例》第三十条规定责令限期改正，逾期不改正的处以2000元以上2万元以下的罚款。

收件人签名：

（盖章）

年 月 日

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文书参考式样（8）

劳动保障监察调查（询问）笔录

笔录起至时间：__年__月__日__时__分至__时__分

笔录地点：_____________________________

被调查（询问）人姓名：_____ 性别：__ 年龄：___ 住所：______ 身份证件种类：______ 号码：________________

工作单位：________________________ 职务：________ 联系电话：_______________其他联系方式：___________ 劳动保障监察员姓名：___________记录人姓名：____

您好，我们是 劳动保障监察员（出示劳动保障监察证件）。现依法向你调查（询问）本单位（个人）遵守劳动保障法律、法规的有关情况，并依法告知您有申请回避等权利，请予以配合并如实回答。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________被调查（询问）人签署意见并签名或盖章： 年 月 日

劳动保障监察员签名： 年 月 日

注：调查（询问）结束后，劳动保障监察员应将笔录交被调查（询问）人核对，核对无误后，由被调查人（询问）人在每页末尾处注明“以上记录已看，情况属实”，并签名（修改处加盖指纹）。

共 页 第 页

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文书参考式样（9）

劳动保障监察调查检查记录

被调查检查单位（个人）： 法定代表人： 职务： 组织机构代码： 劳资负责人： 职务： 单位（个人）地址：

联系电话及其他联系方式:

负责接受调查检查的主要人员： 职务： 电话： 调查检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

调查检查地点：

劳动保障监察员姓名：_____________ 记录人姓名：__________ 调查检查主要事项：

依据《劳动保障监察条例》，前列劳动保障监察员出示劳动保障监察证件，对被调查检查单位（个人）进行调查检查，现将调查检查情况记录如下：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

年 月 日

劳动保障监察员签名： 年 月 日

注：检查结束后，劳动保障监察员应将笔录交被调查检查人核对，核对无误后，由被调查检查人在每页末尾处注明“以上记录已看，情况属实”，并签名（修改处加盖指纹）。

共 页 第 页 被调查检查单位（个人）对此次调查检查的意见并签名或者盖章：

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文书参考式样（10）

劳动保障监察案件限期改正指令报批表

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劳动保障监察限期改正指令书

： 文书参考式样（11-1） 〕 号 经查，因你（单位）在执行劳动保障法律、法规、规章中，存在以下违法行为：_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

现根据 等相关法律、法规、规章的规定，指令如下：_____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

你（单位）应当认真执行上述指令，并于___年___月___日前把改正情况和相关凭证以书面形式报送____________________（地址：________________邮编：_____劳动保障监察员：_______、_______联系电话：________）。

拒不限期改正指令的，依据《劳动保障监察条例》第三十条第

（三）项规定处2000元以上2万元以下的罚款。

（盖 章）

年 月 日

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劳动保障监察限期改正指令书

： ）文书参考式样（11-2 〕 号

经查，因你（单位）在执行劳动保障法律、法规、规章中，存在以下违法行为：_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

现根据 等相关法律、法规、规章的规定，指令如下：_____________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 你（单位）应当认真执行上述指令，并于___ 年___月___日前把改正情况和相关凭证以书面形式报送____________________（地址：________________邮编：_____劳动保障监察员：_______、_______联系电话：________）。

逾期不改正指令的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十四条规定，对你（单位）处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

（盖 章）

年 月 日

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文书参考式样（12）

人力资源和社会保障行政部门负责人对复杂、重

大行政处理（罚）案件集体讨论记录

案由：________________________________________

集体讨论时间：__年__月__日_时_分至_时_分 地点：_________ 参加集体讨论的人员：________________________________

集体讨论主持人：_______汇报人: ______记录人：____________ 主持人：先由汇报人介绍案件情况和初步的处理意见。 汇报人：1.该案件的基本情况是：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.违法的事实有：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.相关证据：

________________________________________________________________________________________________________________

4．处罚（理）的依据是：

________________________________________________________________________________________________________________ 主持人：下面由参加集体讨论人发表自己的意见。

________________________________________________________________________________________________________________ 主持人：经集体讨论，决定如下意见：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________参加人员签名:

________________________________________________________

年 月 日

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文书参考式样（13）

劳动保障监察行政处理事先告知书

〕 号

被告知人：

地址： 法定代表人：

经调查，被告知人的以下行为：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

违反了以下劳动保障法律、法规或者规章的规定：

________________________________________________________________________________________________________________

现依据以下法律、法规或者规章的规定：

________________________________________________________________________________________________________________

拟对被告知人做出如下行政处理：

________________________________________________________________________________________________________________

根据《劳动保障监察条例》第十九条规定，被告知人如对该行政处理意见有异议，可在接到本告知书之日起三日内向本厅（局）（地址： ______________联系电话：______）提出陈述和申辩。逾期未提出陈述或申辩，视为被告知人放弃陈述和申辩的权利。

（盖章）

年 月 日

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文书参考式样（14）

劳动保障监察陈述申辩笔录

《劳动保障监察行政处罚（行政处理）事先告知书》文号：_______ 被告知人：_______________________________________________ 陈述申辩人：_________性别：______电话：___________________ 工作单位：______________________职务：__________________ 陈述申辩时间：___年___月___日___时___分至___时___分 陈述申辩内容：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________被告知人签署意见并签名或盖章： 年 月 日

劳动保障监察员签名： 年 月 日

注：陈述申辩结束后，劳动保障监察员应将笔录交被告知人或陈述申辩人核对，核对无误后，由被告知人或陈述申辩人在每页末尾处注明“以上记录已看，情况属实”，并签名（修改处加盖指纹）。 陈述申辩人签名： 年 月 日

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文书参考式样（15）

劳动保障监察行政处罚事先（听证）告知书

〕 号

被告知人：

地址： 法定代表人：

经调查，被告知人的下列行为：______________

_______________________________________________________________________________________________________________。

违反了以下劳动保障法律、法规或者规章的规定： ________________________________________________ ______________________________________。

现依据以下法律、法规或者规章的规定： ______________________________________________ ________________________________________________________ _______________________________________ __________________________________。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十二条规定和《劳动保障监察条例》第十九条的规定，被告知人如对该行政处罚意见有异议，可在接到本告知书之日起三日内向本厅（局）（地址：__________，电话：_______）提出陈述和申辩，及听证申请；逾期未提出陈述或者申辩、听证申请的，视为被告知人放弃陈述和申辩、听证的权利。

（盖章）

年 月 日 拟对被告知人作出如下行政处罚：

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文书参考式样（16）

劳动保障监察行政处罚听证通知书

人社监听通字〔 〕 号

听证申请人：

地址： 法定代表人：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，应听证申请人的听证要求，本机关决定于____ 年__月__日__时__分，在（听证机关地址：__________，联系人：_______ ，电话：__________________）就____________________________一案举行行政处罚听证会。届时，凭本通知书准时参加。若无故缺席，视为听证申请人放弃听证要求。

听证会可由听证申请人的法定代表人（或本人）参加，也可以委托1至2名代理人参加。

本次听证由______________担任主持，____________任听证员，______________任书记员。

参加本次听证会前，听证申请人须作好以下准备：1、携带有关证据材料；2、通知有关证人出席做证；3、如委托代理人参加的，须提前办理委托代理授权手续；4、如申请听证主持人和其他人员回避的，应及时向本机关提出申请。

（盖章）

年 月 日

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文书参考式样（17）

劳动保障监察行政处罚听证笔录

《劳动保障监察行政处罚听证通知书》文号：____________

案由：__________________________________________________ 听证申请人：___________________________________

法定代表人：__________性别：____联系方式：________ 委托代理人：_____性别：__委托代理人：_____性别：___ 承办本案调查的劳动保障监察员：____________________ 听证主持人：__________听证员：_______记录员：_______ 听证时间：____ 年____月____日___ 时___分至___时___分 听证地点：_____________________________________

听证方式（打“√”）：□ 公开听证 □ 不公开听证 听证记录：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________听证申请人签署意见并签字或盖章:

年 月 日

听证主持人签名： 年 月 日 听证员签名： 年 月 日 劳动保障监察员签名： 年 月 日 注：听证结束后，应将笔录交当事人核对，核对无误后，由当事人在每页末尾处注明“以上记录已看，情况属实”，并签名（修改处加盖指纹）。

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文书参考式样（18）

劳动保障监察重大复杂案件调查终结报告

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文书参考式样（19）

劳动保障监察案件处理（处罚）决定报批表

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文书参考式样（20） 劳动保障监察行政处理决定书

〕 号

被行政处理人：

地址： 法定代表人：

案由：__________________________________________________ 经查明，被行政处理人有下列主要违法事实：（主要是认定的事实和证据，如一般先陈述投诉人到劳动保障监察机构投诉及立案受理情况，后再陈述查处案件当事人是否存在劳动关系、及用人单位有无违法的事实和证据）__________________________ ________________________________________________________ 以上事实有：_______________________________________ ________________________________________为证。

被行政处理人的行为违反了__________________________ _________________________________________________的规定， 现依据 和《劳动保障监察条例》第十八条规定，本厅（局）决定给予你单位下列行政处理：责令_______________________________________________

请被行政处理人在收到本处理决定书之日起 日内，把执行情况以书面形式报送本局。拒不履行本行政处理决定的，依据《劳动保障监察条例》第三十条第（三）项规定处2000元以上2万元以下的罚款。

被行政处理人如不服本行政处理决定，可在接到本行政处理决定书之日起六十日内向__________或___________申请行政复议，或者自收到本行政处理决定书之日起三个月内向__________提起行政诉讼，但不得停止执行本行政处理决定。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本行政处理决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（盖章）

年 月 日 - 23 -

文书参考式样（21）

劳动保障监察行政处罚决定书

〕 号

被行政处罚人：

地址： 法定代表人：

案由：__________________________________________________

经查明，被行政处罚人有下列主要违法事实：（主要是认定的事实和证据，如一般先陈述投诉人到劳动保障监察机构投诉及立案受理情况，后再陈述查处案件当事人是否存在劳动关系、及用人单位有无违法的事实和证据）___________________________

________________________________________________________

以上事实有：_______________________________________

________________________________________为证。

被行政处罚人的行为已违反了__________________________

_________________________________的规定，现依据 _________________________________和《劳动保障监察条例》第十八条规定，本厅（局）决定给予你单位下列行政处罚：_______ _____________________________________________________ 被行政处罚人如不服本行政处罚决定，可在接到本行政处罚决定书之日起六十日内向__________或___________申请行政复议，或者自收到本行政处罚决定书之日起三个月内向__________起诉，但不得停止执行本行政处罚决定(法律法规另有规定的除外)。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。

被处罚款请在收到本行政处罚决定书之日起十五日内缴至_______________ ；（地址___________；账号：_________）。逾期不缴纳罚款的，依照《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

（盖章）

年 月 日

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文书参考式样（22）

劳动保障监察证据先行登记保存通知书

人社监存决字〔 〕 号

被调查检查人：

地址： 法定代表人：

因被调查检查人有___________________________________ ____________________________________（行为）。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款、《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》条二十七条第一款第（三）项规定，本机关决定对被调查人的下列物品、证据在___ 年___月___日期间予以先行登记保存。

保存地点：_________________________________________

先行登记保存期间，任何单位和个人不得销毁或者转移上述物品、证据，违者将依据《劳动保障监察条例》第三十条规定处2000元以上2万元以下的罚款。

（盖章） 年 月 日

被调查检查人签名或者盖章： 年 月 日 劳动保障监察员签名： 年 月 日

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被调查检查人： 文书参考式样（23） 劳动保障监察证据先行登记保存处理决定书 〕 号

地址： 法定代表人：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款、《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》条二十七条第一款第（三）项规定，本机关决定对__年__月__日作出的 人社监存决字[ ]第 号《劳动保障监察证据先行登记保存通知书》载明的先行登记保存的物品、证据，作出以下处理决定：

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

（盖章）

年 月 日

被调查检查人签名或者盖章： 年 月 日

劳动保障监察员签名： 年 月 日

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劳动保障监察送达回执

文书参考式样（24）

编号： 人社监送字〔 〕 号

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25）

文书参考式样（

劳动保障监察涉嫌犯罪案件移送审批表

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文书参考式样（26）

×××人力资源和社会保障厅(局)涉嫌犯罪案件

移送书

人社监移字〔 〕 号

公安（厅）局：

的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》 的规定。根据国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第十八条规定，现将有关材料移送你厅（局），请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我厅（局）。

联系人： 联系电话：

附：案卷 册 页

其他文书和证据：

我厅（局）地址： 邮编：

（人力资源社会保障部门印章）

年 月 日

- 29 - 一案，经查，

文书参考式样（27）

劳动保障监察案件延期调查审批表

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文书参考式样（28）

人社监延告字[ ] 号 劳动保障监察案件延长调查告知书

投诉人：

你于 年 月 日投诉 事项，经调查，因情况复杂，现根据《劳动保障监察条例》第十七条规定，决定自 年 月 日起，依法延长三十个工作日。

（盖章）

年 月 日

注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联送投诉人。

- 31 -

文书参考式样（29）

劳动保障监察案件中止调查审批表

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文书参考式样（30）

人社监止告字[ ] 号 劳动保障监察案件中止调查告知书

投诉人：

你于 年 月 日投诉 事项，经调查，因 ，现根据《广西壮族自治区劳动保障监察办法》第十五条规定，决定自 年 月 日起，依法中止案件调查。

年 月 日

注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联送投诉人。

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劳动保障监察案件恢复调查告知书

文书参考式样（31） 人社监复告字[ ] 号

投诉人：

你于 年 月 日投诉 事项，因中止调查的情形已消除，现根据《广西壮族自治区劳动保障监察办法》第十五条规定，决定自 年 月 日起，依法恢复案件调查。

年 月 日

注：本告知书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联送投诉人。

- 34 -

文书参考式样（32）

劳动保障监察电话告知记录表

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文书参考式样（33）

劳动保障监察结案审批表

编号： 人社监结审字〔 〕 号

- 36 -

文书参考式样（34）

劳动保障监察案件撤销立案审批表

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文书参考式样（35）

劳动保障监察撤销立案决定书

〕 号

：

我厅（局）于______年__月__日接到关于_____________________________________的（举报）投诉。

我厅（局）于____年__月__日受理并立案。经调查，该案件存在下列情形（打“√”）

1、违法事实不能成立；

2、违法情节轻微，且已改正；

3、被调查用人单位依法宣告破产、解散、关闭，没有财产进行分配，又没有相关承受人；

4、不属于我局管辖；

5、不属于人力资源和社会保障行政部门监察职权范围；

6、根据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十五条规定，应当由劳动争议处理或诉讼程序办理；

7、违反劳动保障法律、法规、规章的行为已超过2年；

8、______________________________________。

根据劳动和社会保障部《关于劳动保障监察案件撤销立案事项的通知》（劳社厅发[2005] 12号）规定，决定撤销该案件立案。

（盖 章）

年 月 日

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文书参考式样（36）

劳动保障监察案件暂缓缴纳罚款审批表

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文书参考式样（37）

劳动保障监察暂缓缴纳罚款决定书

〕 号

被行政处罚人：

地址： 法定代表人：

被行政处罚人 一案，本

机关已经依法作出了《劳动保障监察行政处罚决定书》（ 人社监罚字[ ] 号），对被行政处罚人罚款 元。

（申请原因），要求暂缓缴纳罚款申请，根据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第四十三条规定，经研究，本机关决定同意被由于被行政处罚人于 年 月 日向我厅（局）提出因

行政处罚人的申请，并提出如下具体要求： 请被行政处罚人按上述决定执行。

（盖章）

年 月 日

备注：本决定书一式两联，第一联留存劳动保障监察案卷，第二联送被行政处罚人。

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文书参考式样（38）

劳动保障监察申请强制执行审批表

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文书参考式样（39） 劳动保障监察强制执行申请书

人社监申字〔 〕 号

______________人民法院：

申请人：_____________地址：_______________________________ 法定代表人：_______________职务：_____电话：_____________ 被申请人：______________________地址：____________________ 案由：___________________________________________________

对被申请人违反劳动保障法律的行为，我厅（局）已于__年__月__日依法对被申请人作出 人社监___字[ ] ___号《劳动保障监察行政处罚决定书》编号（《劳动保障监察行政处理决定书》编号）。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定，特申请你院强制执行以下行政处罚（或者行政处理）：

1.______________________________________________；

2.______________________________________________；

3.______________________________________________。 附：1. 人社监___字[ ] ___号《劳动保障监察行政处罚决定书》编号（《劳动保障监察行政处理决定书》编号）副本及送达回证；

2. 申请人、被申请人有关材料。

3._____________________________________

（盖章）

年 月 日

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文书参考式样（40）

实施劳动保障监察委托书

委托人： （人力资源和社会保障行政部门全称） 法定代表人： 职务：

地址： 受委托人： （如是单位要写全称） 法定代表人： 职务：

地址：

根据《劳动保障监察条例》第四条规定，我厅（局）委托经编

制部门 （批准文件名及文号）批准设立的（参公事业编制劳动保障监察机构全称）以我厅（局）名义，并在属于我厅（局）劳动保障监察管辖范围内，实施劳动保障监察。

本委托书有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

（人力资源和社会保障行政部门印章）

年 月 日

备注：本委托书一式两份，一份留存人力资源和社会保障行政部门，一份交参公事业编制劳动保障监察机构。

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文书参考式样（41）

法定代表人身份证明书

兹证明 同志，性别 ，在我单位任 职务，系我单位法定代表人。

单位地址：

电 话

单位全称：

单位盖章：

年 月 日 - 44 -

文书参考式样（42）

XXX人力资源和社会保障（厅）局

劳动保障监察建议书

XXX人社监建〔 〕 号

（被建议监察的单位）：

地 址：

法定代表人： 联系人：

邮 编： 电 话：

我（厅）局在受理 投诉 一案中发现贵单位：

□违法使用童工； □擅自使用外地劳动力； □未办理录用手续； □未办理退工手续； □未办外国人就业手续； □未办台、港、澳就业证手续； □使用劳务工不符合规定； □收取押金； □未办事社会保险登记；□社会保险骗保□非法中介活动；□其他 。

为此，特建议： 以上建议请研究处理，并将处理结果函告本厅（局）。

XXX人力资源和社会保障（厅）局

年 月 日

备注：本建议书一式两份，一份留存人力资源和社会保障行政部门，一份交被建议监察的单位。

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