遗 失 声 明 书

 

第二篇：遗失声明书

首发《出生医学证明》的遗失声明书

（湖南省张家界市永定区妇幼保健院）

当事人 于 年 日 在 住院自娩

（剖宫产）一活男（女）婴，首发《出生医学证明》证号

因 在 遗失

现特申请补发，首发《出生医学证明》申请作废，望有关部门给予办理。

声明人 手指印 201 年 月 日