住院费用报销申请书

一、门诊（普通疾病、特殊疾病、意外伤害门诊）、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为：

赭山校区

地点：赭山校区医院二楼215室

时间：每月15日（门诊报销）、每月21日（门诊慢性病及住院报销） 上午：8：30～11：30

下午：14：30～17：00

花津校区

地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室

时间：每月16日（门诊报销）、每月22日（门诊慢性病及住院报销） 上午：9：00～11：30

下午：14：30～17：00

说明：

1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日；

2、上述时间，寒暑假除外。

二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为：

地点：赭山校区医院医管办；

时间：每季度末的最后一周。

三、报销、申请补助需携带下列相关材料：

（一）门诊

1、门诊病历与#5@p；

2、身份证复印件；

3、检查费在200元以上的（即大型检查），需提供检查报告单复印件；

4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）；

5、本人银行卡账号复印件；

6、其他的相关材料。

（二）门诊慢性病及住院

1、医疗费用#5@p的原件、复印件；

2、加盖住院部印章的出院小结、住院费用明细清单的原件、复印件；

3、身份证复印件；

4、门诊病历、处方、检查及化验报告单（门诊慢性病需提供）；

5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）；

6、其他相关证明材料。

（三）医保省级调剂金补助

1、本人或其法定监护人的书面申请书；

2、本人当年的参保凭证；

3、医疗费用#5@p、清单的复印件；

4、医疗费用报销凭证（市镜湖区医保中心、新农合报销后的理赔单据原件或复印件；医疗费用结算单等）；

5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件（加盖学校公章）。

温馨提示：参保学生因病就医需注意：

1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销；

2、凡药房购药一律不予报销。

四、可登陆校医院网页/site/hospital/，查看相关医保政策： 《安徽师范大学在校学生医疗保险政策宣传提纲》

《芜湖市城镇居民基本医疗保险大学生参保政策宣传》

《关于部分调整20xx年度芜湖市市区居民基本医疗保险有关政策规定的通知》

《规范大学生基本医疗保险省级调剂金申报审核有关工作办法》

《芜湖市城镇居民基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施》

平安保险公司为我校参保学生（以下简称“被保险人）承担的保险责任及提供的服务》

 

第二篇：报销单申请书