护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

　　1-11 13:15

　　于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

　　1-11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

　　9-20 14:10

　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

　　1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

　　患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

（二）病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：

第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；

第二，观察到或检查到的患者病情的变化；

第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

（三）连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。

（四）护理措施记录

1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（五） 护理措施：

指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（六）效果记录

　　效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

（七）健康教育记录

　　对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；

（八）转床的记录

因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。

（九）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（十）转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：

1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。

（十一）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（十二）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。六、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。

（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

七、护理文件书写的原则

总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

八、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。

总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量

 

第二篇：急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例

护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”

护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：

肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：

0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】

留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施

洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜 色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。

急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时

患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。

外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟

患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟

患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。

慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时

患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。

急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时

患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。

冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐

患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

慢性支气管炎加重期：

患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。

高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟

患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。

上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。

冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天

患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。

电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟

患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4L F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推……（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。

猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院

07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。

几点钟，遵医嘱予 静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。

几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟

患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救……

昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时

患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。

几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。

全身多管道护理记录样例：

患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。

2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症 状,R30 次/分,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵 发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。

患者李 XX, 女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于 年 月 日以"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动 脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100~120 次/分(心电监护显示) ,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人 工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的

患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心 率波动在 55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在 心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活 血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。

今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律 不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊 辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴 胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升 压; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予 以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测 不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。

心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟

患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。

（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）

静脉输液反应的预防及护理

输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦，重者可置患者于死地。

输液反应是一种非治疗效应，它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41℃～42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。

1、　处理：

输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭输液并测量生命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现场抢救，将患者输入中的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起现场急救，待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处理的情况做记录，对于更换下的液体必要时应交有关部门做检验。

2、　预防措施：

　　(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持室内不被污染。 (2)配药前要检查药品是否过期、变质，瓶盖有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无变质、沉淀。 (3)注意配伍禁忌，尽量采用单一用药方法以防药物的相互作用而造成输液反应。 (4)输液速度不宜过快，应根据患者的病 情需要、年龄及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。 (5)加强病房巡视，密切观察患者病情变化。 (6)对使用静脉留置针的患者，要注意无菌护理，掌握留置针的留置时间及对家属的卫生宣教。

3、护理

　　(1)输液反应体温过高者，除按医嘱给予抗过敏药、激素治疗外，可以辅以物理降温，可用温水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。(2) 患者若出现循环过重的症状，表现为呼吸困难，气促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰， 肺部湿啰音。①应立刻减慢滴速或停止输液，给患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流并同时报告医生。②立即给以氧气吸入，氧流量为6～8L/min，用30%～50%的酒精湿化。③遵医嘱给予强心利尿剂并严密观察生命体征的变化。 (3)注意保暖，患者未脱离危险期，不宜搬，严格记录出入量。 (4)心理护理：由于患者出现输液反应会导致其恐惧、紧张的心理，此时要多关心、体贴患者，并科学的解释输液反应发生的原因、特点及治疗方法，以消除其恐惧心理，积极配合治疗，以利于病情的尽快恢复。

　4 、总结

　　 输液反应的发生重在预防，如果医院做好进药把关，医务人员在做治疗的过程中严格执行无菌操作，做好三查七对，加强巡视，可有效地把输液反应降到最低。出现输液反应后，医务人员一定要重视，积极进行治疗和救治，做到早发现、早处理，以减轻患者的痛苦，保证患者的安全，从而也确保护理质量的安全，提高护理质量。