开封市肿瘤医院

入院患者首次护理记录单

病区＿＿床号＿  姓名 ＿＿ 性别：男□女□ 年龄＿ 岁 民族＿ 病案号＿＿

入院时间：＿＿  年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分  入院诊断＿＿＿＿＿＿

入院方式：急诊□ 平诊□ 步行□ 扶行□ 轮椅□ 担架□ 抱（背）入□

生命体征：T＿＿℃   P＿＿次/min   R＿＿次/min   BP＿＿ mmhg

护理评估：

药物过敏史：无□      有□        药物名称＿＿＿＿＿＿

高危既往史：无□     高血压□     糖尿病□     其他＿＿＿＿＿＿

皮肤情况：完整性：正常□破损□压疮□（附压疮评估表）水肿□ 其他＿＿

          颜  色：正常□  苍白□  发绀□   黄染□ 其他＿＿＿＿＿

口腔粘膜：正常□  充血□  糜烂□  白斑□   其他＿＿＿＿＿

意识状态：清醒□  嗜睡□  意识模糊□ 昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他＿＿ 

食欲情况：正常□  增加□  减退营养：良好□ 一般□ 不良□ 恶液质□

睡眠情况：正常□  入睡困难□  服镇静剂□ 易醒□ 失眠□ 睡眠时间＿＿h/d

排尿情况：正常□  尿储留□  尿频□  尿疼□  尿失禁□  输尿管造瘘□

          尿液颜色：正常异常：深黄□ 血尿□ 蛋白尿□ 乳糜尿□

排便情况：正常□  便秘□  腹泻□ 失禁□ 造瘘□ 黑便□ 便血□其他＿＿

情绪状态：稳定焦虑恐惧悲观其他

自理情况：完全自理□完全不能□自理部分不自理：进食□洗漱□穿衣□洗浴□如厕

危险评估：无□ 有□ 压疮□（附压疮评估表）跌倒□ 坠床 □其他＿＿安全措施＿

管道情况：无□ 有□：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

疼    痛：无□ 有□：① 部位＿＿＿＿ ② 程度＿＿＿＿③ 性质＿＿＿＿

专科情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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入院宣教：科主任□ 护士长□ 主管医生□ 责任护士□ 环境介绍□ 探视制度□

          陪护制度□ 作息时间□ 查房制度□ 安全教育□ 其他＿＿＿＿＿

护理级别：特级护理□ 一级护理□ 二级护理□ 三级护理□

饮    食：普    食□ 半流禁食□ 特殊饮食□

治疗原则及护理措施：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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记录时间：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分                 记录人：护士长

20##年六月份终末质量检查结果汇总

 

第二篇：首次护理记录单 (1)

首次护理记录单

  记录时间：年    月   日   时   分              责任护士签名：